DRG醫保支付方式改革對公立醫院的影響與研究

許影麗

十八屆全國人大后，國家實行了全面的醫療保障，其中包括城市和農村居民的基本醫療保險，使全國人民群眾享有基本醫療保障。但是，由于人口老齡化加速，人群疾病譜發生了變化，現代醫學技術的不斷發展，使得醫療成本不斷上漲，使得醫保支付的負擔越來越重。為了提升醫療保險金使用效率，開始探索促進疾病診斷關聯分組（diagnosis related groups，DRG）和病種分值（big data diagnosis-intervention packet，DIP）等的醫療費用結算模式的變革，指導公共醫療機構調整病種收治結構，控制醫療費用不合理增長，維護醫保資金安全[1]。在醫療保險資金總量的限制下，醫療保險制度的變革將會給公立醫療機構帶來深刻的沖擊。在新的情況下，積極順應醫療保險制度改革的需要，“開源節流”，提高醫院的運行效率，是提升醫院核心競爭力和滿足人民群眾的全壽命周期衛生需要的重要內容。

1 DRG付費改革發展歷程

DRG是一種基于臨床過程相似，資源消耗相似的患者，根據患者的疾病診斷、治療方式、個體特征等因素，對患者進行分級的方法[2]。通過對各 DRG組進行加權，并通過構建分級的患者分類代碼和規范化的評估指數來體現其產出、效率和質量，為評估結果的規范化提供了依據，為醫保結算模式的變革提供了技術支撐，同時也為醫院提供精細化數據支持和管理手段[3]。

北京市于1988年就開展了 DRG的相關工作的探索，并在2011年正式啟動了 DRG支付的試點工作并取得一定成果，使患者負擔減輕，基金增長可控。自此在國內逐步推行以DRG為基礎的醫療保險支付制度的研發和試驗，見表1。

表1 DRG醫保付費方式改革時間節點

2 DRG支付方式改革對醫院的影響與挑戰

醫療保險基金的住院費用占全部收入的50%以上，門診醫療保險覆蓋的覆蓋面不斷拓寬，醫療保險的費用水平也在不斷提高[4-6]。醫療保險基金是醫院賴以生存和發展的重要基礎，醫療保險制度的變革使得醫院的運營面臨巨大的困難，醫院的傳統管理模式不曾與時俱進，不能滿足發展要求，于是只得對內深挖效益，對外樹形象，實現全面改革。

2.1 引導公立醫院重塑自身定位與發展戰略

“成本結余”的DRG支付環境下，傳統擴張式發展戰略已經不能滿足醫院發展的要求。在這樣的環境下，迫切地要求醫院提質增效，取得更良好的醫療能力。促進發展重心的轉移，加強運營管理，實現特色化發展。以成本控制、績效改革為抓手，立足于此，促進服務品質、醫療水平的全面提升，為促進地區居民健康出力，實現良好發展[7-9]。

醫院是醫療保障制度落實的核心，特別是醫療保障制度的實施，面臨著一系列問題。首先，一些醫療保險的出臺和執行的時機不合理。比如醫保信息更新、耗材貫標更新、更換庫存等，各大醫院接到的通知與政策實施的間隔太短，導致了各大醫院的反應時間比較倉促。其次，醫保主管部門、醫保經辦機構、醫療機構之間的溝通渠道不健全；由于醫保支付模式改革的政策要求和醫?；鹂偭康南拗?，使得醫?；鸬淖h價空間很小，處于不利和被動的位置。與此同時，一些醫保政策，特別是醫保支付方式改革，醫保目錄和報銷比例的宣傳力度不大，容易引起醫院的矛盾。

2.2 推動公立醫院重塑內部管理體系

DRG支付方式改革作為一項系統性的工程，涉及醫院眾多的不同部門，包括：醫務質控部門、醫保部門、信息部門、財政部門、臨床科室等。這對公立醫院而言，是一個重要的發展契機，醫院可借此對內部管理體系予以重塑，加強組織建設、人才培養力度，由此實現良好的成本管控，推動政策的有效執行，基于此，突破發展壁壘，達到決策、職能、臨床運營的多維度協調。

醫保制度改革之前，醫?；鹗歉鶕颊咚硎艿尼t療費用來結算的，這樣的話，醫院想要賺錢，最關鍵的就是價格，只要將價格提高到了成本價，那就是利潤。自2017年醫管局建立后，逐漸廢除了醫藥類藥物和耗材的提成，終結了30多年的醫藥行業“黃金時代”，“以藥養醫”的格局被淘汰，醫藥和耗材“無利可圖”，而體現醫護工作者的價值的改革舉措卻一直沒有得到落實[10]。加之近幾年公立醫療機構的改革，除了基層醫療機構之外，其他的政府補助每年都在縮減，這讓醫院不得不進行自我檢討。如果在新的 DRG收費模式下，如果不是在規定的時間內，不了解有關的支付政策，或者是不符合規定的，那么，醫?；鹁筒粫o醫院支付相應的費用，而是要靠自己來負擔[11-12]。由于以上諸多原因，使得醫療機構不得不追求管理的效益和效率，如果沒有有效的實施，勢必會出現空前的困境，造成持續的虧空和無法持續的運營[13]。

以 DRG/DIP為代表的醫療保險制度改革逐步推進，并對住院患者的消費者用藥信息（customer medicine information，CMI）、低風險組的病死率等指標進行了明確的規定。一方面，一些三級醫院沒有重視病種結構調整，沒有正確認識到病種結構的優化，對提高 CMI值、應對支付方式改革具有重要作用；另一方面，在醫院的績效分配中，沒有充分體現出對高風險科室、高層次技術人才、高水平技術項目的支持，很難調動廣大醫務人員開展新技術、新項目的積極性和主動性。

2.3 增加了公立醫院的經濟運營風險

DRG支付方式對公立醫院而言，最大的影響體現在經濟方面，若病種費用成本超出DRG支付標準，超出部分醫保不予補償的應由醫院自行承擔。改革之初，一些公立醫院由于一時沒有適應，導致在支付標準、診療費用間難以良好地平衡，導致醫院運營呈虧損狀態，這將極大地增加醫院的經濟運營風險[14]。

3 DRG支付方式改革影響下的醫院各部門工作重點

在DRG支付背景下，醫院管理的重點是內部運營機制的建設。為適應改革新形勢，進一步提升運營能力，醫院各部門在支付改革的背景下都需要轉變角色，轉換工作重點。

績效管理部門探索醫保支付方式改革與運營管理相融合的績效管理模式，推動成本管理、績效管理、全面預算管理等體系建設，打造醫院運營精細化管理平臺。在實踐中理順醫院運營機制，打造DRG支付方式改革與高效運營管理的三層閉環體系，第一層是成本管理與預算相結合的閉環管理；第二層是DRG病組成本與業務流程閉環管理；第三層是建立多維度績效評價體系：結合醫院發展目標，全面分析各專科CMI、時間消耗指數、費用消耗指數，并將 CMI納入對科室和醫生的績效評價體系，激勵醫師提高對疑難復雜病例的收治能力。

鑒于 DRG/DIP付費模式改革對醫院特別是二級、三級醫院的發展導向和收入結構產生深刻的影響，一方面要準確理解醫院運營管理的總體要求，堅持公立醫院高質量發展總體要求，將運營管理轉化為價值創造，提升投入產出效率，大力推動公立醫院核心業務工作與運營管理工作深度融合，建立健全內部控制管理措施。二是完善醫院和科室的運行管理制度，明確醫院一級運行管理委員會的職能。加強醫院運營管理隊伍建設，加強財務、績效等業務科室的配備，重點培養財務、醫療、護理、信息等交叉學科高素質人才，在臨床醫技科室、護理單元積極推行科室運營專員等制度。同時，針對 DRG/DIP醫保支付方式改革的新任務和新要求，要在臨床醫技科室層面建立醫保支付方式改革科室工作小組，覆蓋病案首頁、數據信息、臨床路徑、成本核算等多個功能。

醫護人員是 DRG的主要力量，醫院要通過不斷強化對臨床人員對DRG政策的理解，鼓勵臨床科室發揮主體責任，管制點從業務增長、床位規模轉向病種、診斷規范、成本、收入結構管理，從病床管理轉向病種管理，確定重點病種和優勢病種，從多勞多得轉向優勞優得。

醫務管理部門作為業務質量安全統籌管理部門，要開展精細化管理，聯合相關部門開展臨床學科數據分析評價，提高體療服務能力，優化醫療服務結構，培育重點優勢病種，抓好臨床路徑與單病種質控。聯合藥劑、耗材管理部門做好合理用藥及耗材使用的數據分析和監管，聯合護理、院感部門嚴格執行護理、院感制度，減少各類并發癥與不良事件。

病案管理部門作為DRG管理工作的重中之重。醫院要加大投入力度，打造編碼團隊，抓好病案與病案首頁的質控工作，通過強化病案管理，有針對性地提高病案首頁書寫質量，提高入組準確率。通過對臨床科室、編碼員和相關管理人員的專業訓練，保證編碼員能夠熟悉 DRG管理的基本原則，有效提高病案編碼的效率和質量。

醫保管理部門要推動全院DRG聯合管理體系的建立，做好宣傳培訓，抓好制度規范落實和聯合監管，確保合格結算信息上傳，聯合相關部門做好醫保局反饋的數據信息分析和改善，做好和醫保局的溝通反饋，積極組織參與醫保部門協商。

應建立完善的醫療衛生行政管理、醫療保險經辦機構與醫療機構的溝通與協調機制，建立完善的公共解讀機制，使醫療機構更好地了解醫療保險制度的內涵。完善相關的政策落地支持體系，對政策的頒布和實施進行科學的統籌，為醫院做好充足的心理準備。為醫療機構提供政策落地指導、問題反饋等服務，幫助醫療機構解決政策實施中的難點和問題。要準確定位醫保辦的相關職能，要根據醫保管理、基金監管、物價調整等工作，進一步配強人才團隊，加強業務技能培訓，提升醫保辦對接上級主管部門、服務臨床一線科室的綜合服務能力。

財務部門要加強成本管控、病種成本核算，把控診療費用、記賬費用、醫保結算費用三者盈虧關系，分析提供最佳治療下的成本和盈虧數據。聚焦業財融合，以基礎數據治理為抓手，加強財務數據的規范化管理。為更好地降本增效，發揮醫保資金使用最大效率，醫院建立醫工、采購、后勤、基建、財務等多部門參與的論證評價管理組，強化后勤能耗管控，優化業務程序，持續改進后勤服務效率。對醫院經濟合同中大額資金的使用進行論證評價，達到內部控制、降低預算成本和優化內部流程的目的。

強化醫藥耗材管理，遏制不合理上漲后的“零差率”時代，實行醫保支付制度改革，嚴格控制不合理用藥、用耗等行為，覆蓋范圍涉及各級各類醫療機構。首先，要加強藥品的分類管理。特別是在國家重點監管范圍內，要建立健全遴選、采購、處方、調劑、臨床應用、監測和評價的閉環管理體系。在抗菌用藥方面，要把這些藥品的合理用藥納入重點?？圃u審、年終考核、獎懲等方面，強化感染性疾病科的建設，落實臨床關鍵耐藥微生物感染的個體化循證防治措施。加強臨床藥師的隊伍建設，積極參與醫療衛生管理、臨床路徑用藥審核、處方點評、合理用藥檢查培訓、前置審方。二是促進醫療消耗品的合理利用。對耗材的源頭控制是控制成本的根本，對重復使用的產品應避免引入一次性產品，特別是對“萬金油”的限制，對止血、粘連等產品進行嚴格控制。加大耗材消耗的指標，包括耗材的消耗（具體到病種）、非收費耗材的比例、高值耗材的平均費用、國產和進口耗材的使用率。強化對高值醫用耗材的外科治療，規范其技術指導行為，健全醫院評價機制和異常使用預警機制，對出現異常使用情況的要及時約談相關醫務人員，監測分析結果與其績效考核掛鉤。

醫院信息部門要確保信息收集上傳質量，探索事前評估、事中提醒修正、事后反饋改善系統分析機制；構建跨科室的成本數據口徑治理模式，建立智慧化精準運營成本數據管理平臺，將全院物資管理系統、資產管理系統與財務核算系統、成本核算系統進行整合，實現成本數據的規范化、精細化、常態化管理，為醫院精細化運營管理服務。

4 不足與建議

通過打造DRG支付方式改革與高效運營管理的閉環體系，促進醫院內部控制的各項流程不斷規范，后勤運行成本進一步下降，醫院信息化建設不斷增強，但也仍存在諸多問題。首先，政府對公立醫院的投入仍需加強。近年來防護成本、院感成本、人員成本等剛性成本顯著增長，應加大對公立醫院的投入及政策支持，彌補近幾年醫院的巨大虧損。其次，相關部門應及時建立醫療服務價格動態調整機制。對于即便按照最基礎的成本測算，醫保收支仍然“倒掛”的病組的醫療服務價格進行調控。再次，醫院運營管理需要具備財務、經濟、醫保、醫政等復合型知識，醫院應盡早發力，打造專業隊伍以適應醫院發展需求。

綜上所述，醫保繳費模式的變革不僅關系到醫院的收益、收益，還關系到人民群眾的荷包，這必然會促使醫療體制的進一步深化，促使醫療事業單位從經營求效率，朝著精細化角度發展，全面加強價值費用管理，加大人才建設力度，促進專業水平提升。立足于此，不斷地實現服務升級。醫療保險的繳費模式的變革，也是醫療機構自我革新、不斷提高的一個契機。