腹腔鏡膽囊切除術應用瑞芬太尼復合丙泊酚的價值研究

劉旭升 孟祥云 張天虹 王勇

膽囊病變包括多種疾病，其中以急性膽囊炎較為常見，此疾病由膽囊管梗阻和細菌感染引發，多見于老年人群，具有患病率高的特點[1]。此疾病臨床表現有上腹部疼痛、惡心、嘔吐、發熱等癥狀。若未及時進行治療，隨病情進展，患者可能產生膽囊穿孔、膽道出血等并發癥，對患者的生命健康造成不利影響[2]。臨床治療此疾病包括藥物治療和手術治療，其中手術治療是根治疾病的唯一手段，但多種因素可能影響手術效果，麻醉效果是其中較為關鍵的影響因素。腹腔鏡膽囊切除術是手術治療的一種方式，具有術后切口小、術后恢復快、操作便捷的優勢[3-4]。在進行此手術過程中，使用不同麻醉藥物進行麻醉的效果不同。丙泊酚與瑞芬太尼是兩種常用的麻醉藥物，能夠起到使患者充分鎮定、良好止痛、促進肌松的作用，但術后效果較差，所以需要尋找一種新的麻醉方式，改善患者術后情況，提高舒適度[5-6]。文章選取2019年1月—2020年1月于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八二醫院行腹腔鏡膽囊切除術的患者72例，研究其運用丙泊酚與瑞芬太尼復合丙泊酚的麻醉效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

時間范圍：2019年1月—2020年1月。研究對象：中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八二醫院收治的行腹腔鏡膽囊切除術患者。例數：72例。分組方法：隨機數字表法。組別及例數：試驗組和參照組，每組36例。參照組男性15例，女性21例。其中年齡33～78歲，平均（55.68±3.11）歲。體質量48～75 kg，平均（61.44±2.80）kg；急性膽囊炎存在時間3～21 h，平均（12.01±1.09）h；文化信息：初中及以下/高中/高中以上=19/9/8。試驗組男性17例，女性19例。其中年齡32～79歲，平均（55.49±3.20）歲。體質量49～77 kg，平均（62.08±2.57）kg；急性膽囊炎存在時間2～20 h，平均（11.98±1.12）h；文化信息：初中及以下/高中/高中以上=20/8/8。試驗組和參照組的腹腔鏡膽囊切除術患者的性別、年齡、體質量、急性膽囊炎存在時間、受教育水平等各項臨床資料之間進行比對后差異無統計學意義（P＞0.05），可進行對比。本次研究涉及患者均已知情同意且已經得到醫院倫理委員會審核通過，并于相關文書上蓋好印章。

納入標準：對急性膽囊炎的診斷依據滿足患者[7]；出現上腹部疼痛等表現患者；經過X線、超聲等相關檢查確診為急性膽囊炎患者；滿足腹腔鏡膽囊切除術手術指征患者；臨床資料齊全患者。

排除標準：不滿足研究疾病診斷依據患者；未經過相關檢查確診患者；不滿足腹腔鏡膽囊切除術手術指征患者；先天性心臟病患者；肝腎功能損傷患者；存在腫瘤病變患者；對研究的麻醉藥物中任一成分有過敏史患者；有認知功能障礙或精神異常患者；無法進行正常對話交談患者；中途退出研究患者；不配合臨床治療患者。

1.2 方法

72例患者在進入手術室后，需要立刻清理呼吸道，連接監護設備，開放靜脈通路，進行麻醉誘導。使用依托咪酯注射液（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規格：10 mL∶20 mg×5支）、注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格：10 mg）、丙泊酚注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030114，規格：50 mL∶0.5 g）進行麻醉誘導，分別以0.3 mg/kg、0.15 g/kg、2.0 mg/kg進行計算給藥，通過靜脈泵入體內。之后使用麻醉呼吸機維持患者呼吸。在此基礎上，參照組腹腔鏡膽囊切除術患者采用丙泊酚進行麻醉，具體麻醉方式如下：使用丙泊酚注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030114，規格：50 mL∶0.5 g）維持麻醉，通過靜脈泵入的方式給藥。術中間斷性給予丙泊酚注射液麻醉。并間斷使用注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格：10 mg），維持患者肌松狀態。試驗組腹腔鏡膽囊切除術患者采用瑞芬太尼復合丙泊酚進行麻醉，具體麻醉方式如下：使用丙泊酚注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030114，規格：50 mL∶0.5 g）維持麻醉，以4 mg/（kg·h）進行計算給藥，通過靜脈泵入。同時，使用注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030199，規格：2 mg）維持麻醉，以0.03 μg/（kg·min）進行計算給藥，通過靜脈泵入。

1.3 觀察指標

記錄試驗組和參照組進行腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉后（建立氣腹后）的心率、血壓水平、臨床指標，并對其術后并發癥發生情況進行歸納計算。心率成人正常值為60～100次/min。血壓水平包括收縮壓和舒張壓兩項指標，成人收縮壓正常值為90～139 mmHg，成人舒張壓正常值為60～89 mmHg。臨床指標包括手術時間、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間4項指標。術后并發癥發生情況包括醒后躁動、惡心、嘔吐、腹脹4種情況。

1.4 統計學方法

對試驗組和參照組進行腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉后的心率、血壓水平、臨床指標以及術后并發癥發生情況采用SPSS 20.0統計學軟件進行檢測，其中心率、血壓水平、臨床指標以（）表示，均進行t檢驗；術后并發癥發生情況以n（%）表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉后的心率和血壓水平

試驗組腹腔鏡膽囊切除術患者的心率為（83.40±6.00）次 /min、收縮壓為（126.12±2.40）mmHg、舒張壓為（78.10±4.00）mmHg均優于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉后的心率和血壓水平對比（）

表1 兩組腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉后的心率和血壓水平對比（）

組別 例數 心率（次/min） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后試驗組 36 92.33±6.25 83.40±6.00 152.33±20.33 126.12±2.40 88.23±1.12 78.10±4.00參照組 36 92.29±6.30 78.00±3.30 152.15±20.18 121.60±1.80 88.19±1.05 82.09±4.50 t 值 - 0.027 0 4.731 5 0.037 7 9.040 0 0.156 3 3.976 2 P值 - 0.000 3 ＜ 0.000 1 0.970 0 ＜ 0.000 1 0.876 2 0.000 2

2.2 對比兩組腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉后的臨床指標

試驗組腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床指標中手術時間為（38.22±4.35）min、自主呼吸恢復時間為（7.45±1.27）min、蘇醒時間為（9.51±1.30）min、拔管時間為（13.57±1.24）min均好于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉后的臨床指標對比（min，）

表2 兩組腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉后的臨床指標對比（min，）

組別 例數 手術時間 自主呼吸恢復時間 蘇醒時間 拔管時間試驗組 36 38.22±4.35 7.45±1.27 9.51±1.30 13.57±1.24參照組 36 40.98±3.80 10.36±1.73 12.64±2.02 16.49±1.31 t值 - 2.867 0 8.135 6 7.817 9 9.712 8 P值 - 0.005 5 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1

2.3 對比兩組腹腔鏡膽囊切除術患者的術后并發癥發生情況

試驗組腹腔鏡膽囊切除術患者的術后并發癥發生情況11.12%少于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腹腔鏡膽囊切除術患者的術后并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

膽囊病變屬于肝膽內科范疇，其中急性膽囊炎較常見，病因包括膽囊管堵塞、細菌感染、嚴重創傷等，還可能受到飽餐、進食油膩食物、燒傷等因素誘發。臨床上分為急性結石性膽囊炎和急性非結石性膽囊炎兩種類型[8-9]。此疾病患病率存在性別差異，女性患病率明顯高于男性，且老年人易發。此疾病以右上腹、上腹或劍突下疼痛、黃疸、惡心、厭食等為主要臨床癥狀[10]。具有病情反復的特點。若患者未進行有效治療，容易合并膽囊穿孔、膽源性肝膿腫、膽管炎性狹窄等并發癥，降低患者的生活質量，嚴重者危及生命。藥物治療是一種保守治療方式，雖能夠控制病情發展，但無法根除。而手術治療是唯一根治疾病的方式，以往的開腹手術雖能夠治療疾病，但術后恢復慢，易感染。所以，多數醫院舍棄這一術式，開始使用腹腔鏡膽囊切除術，此術式具有手術切口小，安全性高的特點[11-13]。麻醉效果是影響手術成功與否的重要因素，所以，醫師需要根據患者的實際情況選擇最佳的麻醉藥物。丙泊酚和瑞芬太尼都是臨床手術中常用麻醉藥物，前者能夠使顱內壓降低，減少腦耗氧量，抑制呼吸系統，從而達到麻醉目的。但其鎮痛效果較弱，恢復期容易產生惡心、嘔吐等不良反應。后者屬于芬太尼類μ型阿片受體激動劑，作用迅速，能夠起到很好的鎮痛作用，但易水解，麻醉維持時間短。這兩種麻醉藥物單獨使用雖能夠起到麻醉效果，但各有缺點，麻醉效果不佳。而將兩種麻醉藥物聯合使用能夠將麻醉效果擴大化，起到良好的鎮定、止痛的作用，且患者術后蘇醒快，并發癥發生少，安全性更高[14]。

由于建立人工氣腹會導致氣血比例失衡。腹部內壓和動脈血二氧化碳分壓升高，影響手術治療效果。因此在選擇麻醉方式時應給予全身麻醉，使患者能更好地控制呼吸。此外，腹壓升高后，容易增加機體的應激反應，導致高碳酸血癥的發生，進而提升手術風險，對手術安全產生嚴重威脅。因此，選擇快速恢復的麻醉方案以及安全、有效、快速的麻醉誘導是非常重要的。異丙酚靜脈注射后療效快，是臨床常用的短效麻醉藥，靜脈注射后起效快，維持時間短，具有較高的安全性。然而，臨床應用丙泊酚發現，雖然鎮痛效果顯著，但鎮靜效果不明顯，且使用大劑量丙泊酚會導致患者呼吸循環系統抑制，增加手術風險，延長患者恢復時間，術后并發癥多，不利于疾病治療及預后。臨床研究結果顯示，丙泊酚與阿片μ受體激動劑聯合應用起效快，作用時間長，能達到鎮痛和鎮靜作用[15]。瑞芬太尼具有顯著的鎮靜和鎮痛作用，是一種常見的阿片μ受體激動劑。靜脈注射1 min內可起到麻醉作用，可控性好，有利于術后快速蘇醒。瑞芬太尼代謝迅速，對肝腎功能影響不大，不會蓄積。此外，研究表明，瑞芬太尼還可以降低患者應激反應，抑制神經系統興奮，確保手術順利進行，保障患者手術安全，抑制并發癥[16]。

本研究表明，在對行腹腔鏡膽囊的患者進行麻醉后，試驗組腹腔鏡膽囊切除術患者的心率和血壓均優于參照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床指標均好于參照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組腹腔鏡膽囊切除術患者的術后并發癥發生情況少于參照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。所以，瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉是一種優秀的麻醉方式，能夠改善患者臨床指標，促進其恢復，臨床使用價值高。其原因分析結果顯示：因微創技術對機體的損傷較小，不會產生強烈的應激反應，且經專業水平高和手術經驗豐富的醫師執行手術，有效減少手術時間，提高手術效率。越來越多地應用于臨床外科，腹腔鏡膽囊切除術是常見的微創手術之一，但在手術中會影響心血管系統、呼吸系統等。因此，合理選擇麻醉藥物是非常關鍵的，瑞芬太尼、芬太尼、異丙酚等常用麻醉藥物用于麻醉誘導和維持[17]。異丙酚是一種靜脈麻醉藥，術后蘇醒時間短，進入血液后能迅速發揮作用，見效快，是麻醉誘導和維持的主要藥物。然而，異丙酚對二氧化碳的通氣反應有很高的抑制作用，這會增加患者的呼吸頻率。同時，在麻醉誘導過程中容易引起心肌灌注和血壓異常。為了避免這些情況，它通常與其他麻醉藥物一起使用以減少劑量。瑞芬太尼最常用于腹腔鏡手術，是一種超短效阿片類激動劑，進入血液后讓非特異性酯酶水解，能迅速起效，充分發揮鎮痛和鎮靜作用，與芬太尼相比，療效高50 ～ 100倍。因此，該藥物不僅發揮效果快，而且易代謝，有效減少體內藥物殘留，不影響腎臟、肝臟等器官的功能，還能提高恢復率，降低麻醉反應，通常與異丙酚聯合使用。

綜上所述，對腹腔鏡膽囊切除術患者使用不同麻醉藥物進行麻醉的麻醉效果有所差異，采用瑞芬太尼與丙泊酚復合麻醉能夠優化患者臨床指標，改善各項生命體征，減少并發癥風險，利于術后穩定恢復。