DRG和DIP付費方式下全成本管理體系研究

王琳

【摘 要】 近年來國家相繼出臺多項醫改政策，其中DRG和DIP付費方式的推行旨在建立按病種及分值付費為主導的總額預算管理下的復合付費方式，促使醫療機構轉變盲目擴張的經營模式，整合有限的醫療資源，實現可持續發展。文章通過解讀DRG和DIP支付制度的相關規定，分析制度實施后對醫療機構成本管理產生的影響，剖析醫療機構全成本管理現狀及存在問題，以切實解決醫療機構在落實DRG和DIP支付制度過程中所面臨的難點。同時構建了基于DRG和DIP支付制度的醫療機構全成本管理體系，為醫療機構制定戰略成本發展方向、劃分臨床成本核算單元、加快推進醫保支付改革、提升醫療機構全成本管理水平提供了新思路。

【關鍵詞】 DRG； DIP； 付費方式； 全成本管理； 醫療機構

【中圖分類號】 F234.2；F235.99? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2023）07-0069-06

根據《中國衛生健康統計年鑒》的數據，我國醫療機構就診患者的醫療費用開支呈現迅速增長的態勢，2010—2021年我國醫療機構醫療費用的支出翻了三番[ 1 ]。作為醫療費用的承擔方，就診患者個人、社會保險機構以及國家醫保報銷部門無一例外都承受著極大的支出壓力。為了緩解這一突出的社會問題，國家接連推出了一系列醫療體制改革政策，其中針對醫療保險付費體制改革，出臺了DRG和DIP兩項制度。2019年國家醫保局發布了《疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案》及試點城市名單，在全國選定了30個城市試點推行DRG（Diagnosis Related Groups），即按疾病診斷相關分組為標準的付費制度。2020年國家醫保局發布了《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》和試點城市名單，在全國選定了71個城市試點推行DIP（Diagnosis Intervention Packet），即區域點數法總額預算和按分值付費。2021年國家醫保局發布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求到2025年底全國所有符合條件的醫療機構都要開展DRG和DIP支付。

DRG付費制度最早起源于美國，是一種醫療服務費用控制能力評價的管理工具[ 2 ]。即醫療保險部門根據醫療機構出具的病案首頁中患者相關信息，將患者的年齡、性別、住院天數、臨床診斷等要素分為不同的組別，再根據患者疾病嚴重程度、合并癥、并發癥及轉歸等要素分為多個層次的級別，并統一規定各組每個級別的醫保定額支付標準，最后由醫療保險部門按照標準補償醫療機構的一種付費方式[ 3 ]。

DIP是由我國自主設計開發的一種復合式病種醫保付費方式，它以醫療大數據為研究對象，將全世界大量真實案例的數據匯總，挖掘各臨床疾病的共性特點以及個性化的變動規律，按照診斷和操作相結合的方式對病種進行分組，再根據各級醫療機構的功能定位，對病種進行成本計算和設定分值[ 4 ]，制定各病種相關的結算規則，實現國家醫保機構與各醫療機構的動態鏈接，形成全面覆蓋臨床病案的DIP分值付費模式。

DRG和DIP支付方式的推行旨在控制我國醫療機構不合理的醫療費用開支，減輕就診患者醫療費用壓力，降低國家社會醫療保險報銷開支。在DRG和DIP支付制度下，醫保的結算方式由以往按照診療項目為標準結算，轉為按照病種打包支付定額標準的結算，在醫療費用開支大于醫保機構的補償額度時，醫療機構需自行承擔這部分費用開支，從而倒逼醫療機構從成本管理的角度出發，理順臨床診治路徑，提高醫療護理精細化管理水平，盡可能縮短患者住院天數，降低誘導性和不必要的醫療費用開支，增加設備的投放精準度，提升醫療機構資源利用效率。本文通過分析DRG和DIP支付制度實施后對我國醫療機構成本管理產生的影響，深入剖析醫療機構全成本管理現狀及存在的問題，以切實解決醫療機構在落實DRG和DIP支付制度過程中所面臨的成本管理方面的難點。本文構建了基于DRG和DIP支付制度下的醫療機構全成本管理體系，為醫療機構加快推進DRG和DIP支付改革，進行全成本管理和高質量發展提供了新思路。

一、DRG和DIP支付方式對全成本管理的影響

DRG和DIP支付是按照病種分組分級打包支付的定額醫療保險付費方式。我國對醫療機構支付體系進行改革，實施DRG和DIP醫療保險付費方式，對醫療機構成本管理產生了深遠的影響（如圖1所示）。首先，在醫療收入增長方式選擇方面，以往在確立醫療收入增長點時主要是依據醫療機構所在地區的品牌影響力、同行業競爭力，急劇推動醫療機構的規模化擴張，而按照DRG和DIP支付制度的規定，醫療保險的付費模式發生了巨大變化，診斷相同、級別相同的病種，在任何級別的醫療機構診治所產生的醫療費用報銷標準都一樣，未能報銷的部分由醫療機構自行承擔，因此對不注重成本管理的醫療機構有很大的沖擊。其次，在成本核算單元設置方面，大部分醫療機構設置成本核算單元時，主要依據各醫療科室的三線大夫帶組情況，以科室中的各個醫療組為成本核算單元，對精細化的成本核算單元設置方面考慮甚少，沒有細化到病種組成本核算，更未做到主抓重點病種，因此無法適應DRG和DIP按病種分類的支付方式[ 5 ]。

二、醫療機構全成本管理現狀及存在問題

隨著人民生活水平的不斷提高，我國人口老齡化現象不斷加劇，人民群眾對健康生活的向往日益增強，伴隨而來的醫療費用急速增長，然而2020年疫情突發，全國各地的醫療機構都受到了不小的沖擊，總體經營情況處于入不敷出狀態（收入4.193萬億元，支出4.195萬億元，整體虧損20億元），由此暴露出我國醫療機構成本管理存在諸多問題。

（一）成本管理理念落后

醫療機構是經濟體量較大、機構設置較多、社會化程度較高的完整獨立的經濟體。由于人民群眾對政府公辦的大型醫療機構比較信賴，在出現身體不適的情況下首先選擇離家較近的三甲、二甲等醫療機構，因而這些大型醫療機構幾乎不需要進行外聯宣傳就擁有大量的病源。醫療機構領導在制定發展戰略時，主要考慮的是醫療機構的院區擴張、床位增長，在診療科室設置方面追求大而全，沒有突出優勢學科，未做到精而細[ 6 ]。在管理理念方面，大多數醫療機構管理者將成本管理與成本核算混為一談，認為成本管理就是在績效計算過程中進行的收入減去支出的成本核算，沒有系統全面地認識到全成本管理是現代化醫療機構的一種管理工具。全成本管理是依據醫療機構成本的運作規律，以控制成本投入、優化成本結構、規避成本風險等為目標，對醫療機構經濟運行全過程、全方位、全員實行成本管控的管理方式。

（二）成本核算方式單一

首先，目前我國大部分醫療機構成本核算主要是每月績效核算，以月度醫療機構獎金分配為主要目的，核算內容較為簡單，僅包括臨床服務類和醫療技術類科室的人員經費、衛生材料費和藥品費等直接性的基礎支出，未能將固定資產折舊、無形資產攤銷、提取醫療風險基金和其他費用考慮在內，也沒有將行政后勤類和輔助類科室的成本予以歸集和分攤，更未將財政性資金和科研教學類資金形成的成本統籌核算，導致成本核算內容不全面[ 7 ]。其次，在成本核算對象方面，多數醫療機構的成本核算僅僅是為了完成上級主管部門的統計任務，或是填報各級部門的月度、季度及年度統計數據報表，沒有切實根據醫療機構實際運營狀況的需要自主選定內部核算方法或對象，成本核算方式較為單一。

（三）信息化程度不高

在醫療機構高質量發展的政策指引下，信息系統建設水平的高低成為醫療機構能否實現高效、快速、可持續發展的關鍵基礎條件。國家衛健委也多次強調國內醫療機構特別是三甲醫療機構都需要實行信息化管理。目前我國許多醫療機構已經建立了一些有關醫療活動的管理系統，例如門診住院管理系統、醫囑處理系統、藥品物資管理系統等，而建成檢驗實驗室管理系統、醫學影像管理系統等臨床數據系統的醫療機構還較少，信息化建設水平仍然處于初級階段。醫療機構建立的各個信息系統相對獨立，處于單個項目獨自運行的階段，也就是信息孤島狀態，沒有達成各個系統之間的接口設置和對接，也未能實現醫療機構內部信息系統一體化數據共享和信息互聯互通（如圖2所示）。

三、DRG和DIP付費方式下醫療機構全成本管理體系提升方案

在全面了解DRG和DIP支付制度的相關規定以及醫療機構成本管理方面的運作模式后，通過剖析我國醫療機構全成本管理的現狀和不足，本文有針對性地設計了醫療機構DRG和DIP支付制度下全成本管理體系的優化方案。

（一）全成本管理的組織機構

全成本管理組織機構如圖3所示。

1.全成本管理領導小組

醫療機構的黨政領導需要切實提高對全成本管理的認識，將全成本管理看作“一把手”工程，成立以黨委書記、院長為組長，臨床副院長、醫技副院長、后勤副院長、總會計師為副組長的全成本管理領導小組。

2.全成本管理辦公室

醫療機構應在全成本管理領導小組下設全成本管理辦公室，各醫療機構可根據自身經營體量和業務量的實際情況，將全成本管理辦公室設在財務部門或核算部門，并在該部門設置全成本管理崗位，由1—2名專人負責全成本管理工作。

3.全成本管理領導小組成員部門

醫療機構全成本領導小組成員部門包括醫務部門、護理部門、醫療保險部門、運營管理部門、科研教學部門、設備采購部門、物資采購部門、信息數據部門、人力資源部門、財務部門、審計部、紀檢監察部門等，各部門的負責人為全成本領導小組的成員。

（二）全成本管理組織機構的職責

1.全成本管理領導小組

該領導小組是由醫療機構內部自行設立的以國家DRG和DIP支付等相關醫療改革政策為指引的全成本管理決策監督機構。其主要職責包括制定醫療機構全成本管理的發展戰略和年度發展計劃，劃分領導小組各成員部門相關管理職責，訂立醫療機構內部全成本管理工作制度及運作流程，選定醫療機構全成本核算方法及指標，審定醫療機構全成本分析數據及成本管理建議，制定醫療機構全成本管理的考核評價制度，確立醫療機構內部全成本管理的控制方案。

2.全成本管理辦公室

該辦公室是以國家頒布的醫保、財務、會計等相關政策規定為指導的全成本管理執行機構。其主要職責包括制定醫療機構內部實行的全成本管理工作制度、崗位職責等實施細則，選定全成本分攤方式、歸集醫療機構全成本數據，按照醫療機構DRG和DIP支付方式統計全成本數據并出具成本報表，做好業財融合分析全成本結構，提出醫療機構全成本控制建議，落實全成本領導小組的成本控制方案，歸檔醫療機構成本管理相關檔案資料。

3.全成本領導小組成員部門

各小組成員部門是以落實全成本管理領導小組決定為目標的全成本管理實施機構。其主要職責包括確定本部門兼任全成本管理的專管人員，落實全成本管理的制度規定，實施成本控制措施，依據全成本管理辦公室的要求統計匯總本部門相關全成本數據并按要求上報等。具體分工如表1所示。

（三）DRG和DIP全成本核算規則

醫療機構全成本核算應將DRG和DIP支付制度融入到整個核算體系當中，以DRG和DIP分組為導向切合醫療機構實際情況選定核算對象、劃定核算范圍，將DRG和DIP支付制度有效落實到全成本核算的各個流程。DRG和DIP支付制度下的全成本核算應包括以下方面。

1.DRG和DIP病種全成本核算

醫療機構全成本領導小組依據國家相關DRG和DIP分組規定將住院患者按照年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度等要素分為不同項目組，按要求歸集單個項目組的全成本，然后匯總出整體DRG和DIP病種組全成本。具體計算公式如下：

某DRG和DIP病種全成本=某DRG和DIP病種住院患者全部醫療服務項目工作量×醫療服務病種單位成本+某DRG和DIP病種藥品成本+某DRG和DIP病種材料成本

DRG和DIP病種全成本=∑（DRG和DIP病種1， DRG和DIP病種2，DRG和DIP病種3…）

2.臨床醫療科室全成本核算

醫療機構臨床醫療科室全成本核算包括醫療機構各臨床醫療科室消耗的醫療機構除財政項目補助資金和科教項目資金以外的醫療機構資金形成的直接成本和分攤的間接成本，主要反映了醫療機構醫療科室層面的成本消耗情況和成本結構情況。具體計算公式如下：

某臨床醫療科室全成本=科室直接成本+科室間接成本

科室間接成本=分攤管理費用+分攤醫輔成本+分攤醫技成本

臨床醫療科室全成本=∑（臨床醫療科室1，臨床醫療科室2，臨床醫療科室3…）

3.醫療機構全成本核算

醫療機構全成本核算是在臨床科室全成本核算的基礎上，納入財政項目補助資金和科教項目資金形成的固定資產折舊、無形資產攤銷以及其他支出，即醫療機構全成本核算包含醫療機構所有來源方式的資金消耗情況，反映了醫療機構總體的成本消耗情況和成本結構情況。具體計算公式如下：

醫療機構全成本=臨床科室全成本+項目資金形成的固定資產折舊和無形資產攤銷

項目資金形成的固定資產折舊和無形資產攤銷=財政項目補助資金形成的固定資產折舊和無形資產攤銷+科教項目資金形成的固定資產折舊和無形資產攤銷

（四）全成本管理的分析與評價

醫療機構應依據經濟運營的需要，健全醫療機構成本分析體系，切合實際地選用全成本分析方法，并根據決策需要定期、不定期地將各層級的全成本核算情況匯總形成全成本分析報告，掌握醫療機構成本運動規律，比照醫療機構績效考核的相關成本數據指標，查找全成本管理的差距，提高全成本管理效率。本文列舉如下幾項常用的成本分析方法。

1.醫療機構成本分析法

醫療機構成本分析法主要是以醫療機構為研究分析對象，選定醫療機構常見的成本項目為標的，核算門診費、住院費、藥品費、衛生材料費等成本效率，反映醫療機構在醫療服務過程中的全成本管理效果[ 8 ]。其中，門診收入成本率反映了門診成本占門診收入的比重，住院收入成本率反映了住院成本占住院收入的比重，百元門診收入藥品費占比反映的是門診藥品費用支出占門診收入的比重，百元住院收入藥品費占比反映的是DRG和DIP病種藥品成本占住院收入的比重，百元門診收入材料費占比反映的是門診材料費用支出占門診收入的比重，百元住院收入材料費占比反映的是DRG和DIP病種材料成本開支占住院收入的比重。

門診人次成本=門診費/門診人次

住院人次成本=DRG和DIP病種全成本/出院人次

門診收入成本率=門診人次成本/門診人次收入×100%

住院成本收入率=住院人次成本/住院人次收入×100%

百元門診收入藥品費占比=門診藥品費/門診收入×100%

百元門診收入材料費占比=門診材料費/門診收入×100%

百元住院收入藥品費占比=DRG和DIP病種藥品成本/住院收入×100%

百元住院收入材料費占比=DRG和DIP病種材料成本/住院收入×100%

2.指標分析法

醫療機構可根據自身所處的醫療市場環境，選擇合適的指標分析方法。在業務量方面可選擇門診人次、住院人次、診療人次、手術臺次等指標，在運營效率方面可選擇床位使用率、病種均次利潤率、日間手術率、門急診預約率、診間預約率、設備使用率、收入增長率、收支結余率等指標，在發展能力方面可選擇總資產周轉率、凈資產增長率、固定資產凈值率等指標，在成本管控能力方面可選擇成本收益率、收入成本率、藥品均次費用、衛生材料均次費用等指標，在成本結構方面可選擇人員經費支出比率、公用經費支出比率、管理費用率、藥品支出率、衛生材料支出率等指標。

3.本量利分析法

本量利分析旨在確定醫療機構各項收入與支出相等的保本點，核算醫療機構的保本收入，挖掘影響保本點變動的相關要素，了解醫療工作量與成本的運動關系，從而確定在保證醫療機構正常運行的狀態下應該達到的醫療工作量和醫療收入總額，為下一步醫療機構規劃成本管理戰略、制定醫療工作量和醫療收入總目標提供參考依據[ 9 ]。

單位邊際貢獻=單位收費水平-單位變動成本

門診結余=門診醫療收入-門診變動成本-門診固定成本

（當門診結余為零時門診醫療收入為保本收入）

住院結余=住院醫療收入-DRG和DIP病種成本-住院固定成本

（依據DRG和DIP支付制度，住院成本需要按照DRG和DIP病種分組歸集成本，當住院結余為零時住院醫療收入為保本收入）

保本工作量=固定成本/單位邊際貢獻

（五）全過程成本控制方法及措施

在DRG和DIP付費制度下醫療機構的發展需要從以往的規模經營向高效經營轉變，促使醫療機構在保證醫療服務質量不變的情況下，從運營管理的內部全過程挖掘成本管理的漏洞，明確全成本管理方向，采取積極有效的全過程成本控制方式，提高醫療機構的經濟運營效果。

1.全過程成本控制方法

全過程成本控制方法比較多，醫療機構可以根據自身的組織機構設置和部門職責分工等情況，因地制宜選取控制方法。全面預算控制方法是一種較為常見的全成本控制方法，它能在各項業務發生之前統籌安排年度醫療機構資金，事前控制各項成本的紅線，約束各支出業務部門做到量入為出，從而達到控制成本的效果[ 10 ]。重大事項可行性分析方法是在醫療機構重大投資過程中需采用的成本控制方法，醫療機構在購買大型設備、開展基建項目等重大事項之前，應組織相關專家進行重大事項可行性分析，避免管理層盲目投資和主觀臆斷，從而控制無效成本的開支。定崗定額控制方法是醫療機構在人力配備方面需要做的控制，以DRG分組要求的病種臨床路徑規范化診療為基礎，配備合理的醫療護理人員，將醫護比例、護理床位比例、行政后勤人員比例等控制在合適的范圍內，減少不必要的成本消耗，達到成本控制的目的。財務審核控制需要醫療機構財務報銷審核嚴格把關，理順財務內控各環節，定期查找財務審批內控風險點，堵塞管控漏洞，嚴格限制、糾正不必要的成本支出，堅持無預算不報銷的原則，降低醫療機構成本開支。

2.全過程成本控制措施

醫療機構應根據自身經濟運行中存在的成本類別，有的放矢地建立起成本控制系列規章，針對醫療機構常見的成本控制漏洞予以約束，有效避免不必要的成本開支[ 11 ]。具體措施：根據國家規定和醫療機構自身情況制定全成本定額管理制度，并定期或不定期地修訂制度；制定合適的人員招錄計劃，按照合理的比例增加醫療服務人員，采取行政人員只減不增的方式，化解人員冗余；努力發展醫療新技術，提高醫療服務效率，降低醫療成本開支；嚴格遵循政府采購制度要求，選擇購買質高價低的物品；開展全過程成本核算工作，保障醫療機構成本管理基礎性工作扎實推進，真實反映醫療機構運營全過程成本性態，準確計算各項成本的消耗情況，為醫療機構管理層制定全成本控制方案提供參考建議；健全全成本績效控制體系，將醫療機構全過程成本控制效果納入績效考核體系中，選取與成本控制相關的關鍵性指標，考核經營過程各個環節的成本控制水平，將考核結果與月度年度績效考核掛鉤，提高執行部門對成本控制的重視程度，達到降低成本開支的目的。

四、全成本管理體系保障措施

（一）全員參與

醫療機構DRG和DIP支付制度下的全成本管理需要得到全院職工的一致認可，各項成本管理措施的落實需要全院職工共同參與，醫療機構的全成本控制是醫療機構管理層和每一位員工的共擔責任，控制成本不合理增長是醫療機構全體員工的共同任務，需要醫療機構全員上下一心一意努力參與完成。

（二）信息化建設

DRG支付制度要求醫療機構按照病種分組分級歸集成本，只靠人力完成每日以萬計的數據統計顯然是杯水車薪，這就對DRG試點醫療機構信息化建設提出了新的要求。首先，要建立DRG付費模式下的臨床信息數據系統，并打通醫療機構現行的HIS系統，及時抓取患者病案首頁的病情診斷信息，匹配DRG病種項目分組器的數據庫，實時反映住院患者成本消耗情況，為醫生及時調整臨床治療、用藥方案提供參考建議。其次，對醫療機構全成本管理系統進行升級改造，依據成本管理的需要，全面核算醫療機構各個流程中的成本開支情況，定期形成醫療機構、科室、DRG項目成本報表，全方位多維度反映醫療機構成本性態和變動趨勢，為各層級管理者做好成本管理工作提供參考依據。

五、結束語

隨著人們生活水平的不斷提高，人民群眾對健康生活的向往日益加劇，對醫療機構的服務水平提出了更高的要求，尤其是在DRG和DIP支付制度實施之后，倒逼醫療機構管理層向內部挖掘，運用基于DRG和DIP的醫療機構全成本管理體系，解決有限資源與無限發展之間的矛盾，為推進“健康中國”建設做出應有的貢獻。

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