探討基于聯合解剖標志、層面及腹膜返折懸吊術的程序化六步法后腹腔鏡下腎癌根治術治療局限性腎癌的臨床效果

朱陳輝 黃長青 黃海文 高紹青 楊水華 蔡智仁

目前腹腔鏡手術已經逐步取代了傳統的開放手術。對于局限性腎癌的腹腔鏡手術的治療方法有腎部分切除術和腎癌根治術,但腹腔鏡下腎部分切除術并不適用于所有分期局限性腎癌的治療。手術入路的研究熱點是后腹腔入路,因經腹腔入路的主要難點在于腎蒂的處理,因腎動脈藏于腎靜脈后方,尋找起來較困難,尤其是有多支、位置變異的腎動脈［1］,而后腹腔入路更容易顯露腎動脈和下腔靜脈,這有助于盡早尋找和結扎腎動脈,減少出血,這種方法可防止腫瘤在腹腔內種殖,并避免了經腹入路的缺點,如會干擾腹腔內器官,鄰近器官或血管的損傷、術后腸粘連等［2］。然而,后腹腔鏡下腎癌根治術是否適合于所有分期局限性腎癌,目前仍有爭議,因腹膜后隙空間狹窄且充滿大量脂肪,在后腹腔鏡腎癌根治手術中易造成層面破壞和分離層面時解剖迷失而發生醫源性并發癥［3］。特別是對于大體積局限性腎癌,既往常常選擇傳統開放手術,但其創傷較大、手術并發癥多等的缺點,不利于患者的預后［4］。因此,本研究以基于聯合解剖標志、層面及腹膜返折懸吊術的程序化六步法后腹腔鏡下腎癌根治術作為局限性腎癌的手術治療方法,旨在建立程序化和標準化的后腹腔鏡操作體系,提高手術的安全性,療效顯著,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月～2021 年12 月湛江中心人民醫院泌尿外科收治的40 例局限性腎癌患者作為研究對象,按照隨機數字表法將患者分為對照組和試驗組,每組20 例。對照組：男13 例,女7 例；腫瘤位置：左側14 例,右側6 例；年齡 33～75 歲,平均年齡(57.80±8.91)歲；體質量指數(body mass index,BMI)23.52～34.58 kg/m2,平 均BMI(30.76±3.07)kg/m2；臨床分期：T1a 期2 例,T1b 期6 例,T2a 期10 例,T2b 期2 例；腎腫瘤直徑3.3～11.5 cm,平均腎腫瘤直徑(7.35±2.11)cm。試驗組：男11 例,女9 例；腫瘤位置：左側12 例,右側8 例；年齡28～77 歲,平均年齡(58.75±10.25)歲；BMI 22.76～35.12 kg/m2,平均BMI(31.02±3.21)kg/m2；臨床分期：T1a 期1 例,T1b 期7 例,T2a 期9 例,T2b 期3 例；腎腫瘤直徑3.5～12.6 cm,平均腎腫瘤直徑(7.70±2.25)cm。兩組患者的性別、腫瘤位置、年齡、BMI、臨床分期及腎腫瘤直徑等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準①診斷明確局限性腎癌患者；②患者未合并其他嚴重疾病,如凝血功能障礙、急性腦梗死、腎功能衰竭等,能夠耐受麻醉及手術；③能夠施行后腹腔鏡手術；④臨床資料齊全者；⑤所有患者均簽定知情同意書,醫院倫理委員會批準同意。

1.2.2 排除標準①遺傳性腎癌、轉移性腎癌；②多臟器同時手術者；③術前高血壓、糖尿病、泌尿系感染等未控制正常者；④伴有其他嚴重疾病,不能耐受麻醉及手術；⑤不能施行后腹腔鏡手術；⑥合并有下腔靜脈癌栓者；⑦有遠處轉移者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 兩組患者術前均常規備血2 個單位。

1.3.2 對照組 施行傳統開放腎癌根治術。即氣管插管全身麻醉成功后,取健側臥位,升高腰橋,常規術區消毒鋪巾,取12 肋下或經第12 肋或第11 肋間切口,逐層切開皮膚、皮下及肌層,打開腎周筋膜,游離腎臟,分離結扎、切斷輸尿管,游離腎蒂,腎蒂鉗鉗夾腎蒂,切斷并縫扎腎蒂血管,完整切除整個腎臟及腎周脂肪囊,傷口放置引流管,逐層縫合關閉手術切口。術后隨訪9 個月。

1.3.3 試驗組 施行基于聯合解剖標志、層面及腹膜返折懸吊術的程序化六步法后腹腔鏡下腎癌根治術。即氣管插管全身麻醉成功后,取健側臥位,升高腰橋,常規術區消毒鋪巾,于腋中線髂嵴上緣2 cm 處作1 個長1 cm 皮膚切口,用血管鉗鈍性分離肌層至腰背筋膜下,用示指鈍性分離推開腹膜和腎周筋膜,于腹膜后間隙置入自制氣囊,充氣600～800 ml 擴張腹膜后間隙,在示指的引導下于腋前線肋緣下、髂前上棘腹側4～5 cm 處及腋后線12 肋下分別各置入1 個Trocar。最后于腋中線髂嵴上緣2 cm 處的皮膚切口置入10 mm Trocar,作為腹腔鏡通道,接通氣腹機,注入CO2,建立后腹腔氣腹空間,維持氣腹壓12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。然后嚴格按照基于聯合解剖標志、層面及腹膜返折懸吊術的程序化六步法完成手術操作,具體如下：①第一步：依腹側向背側、自上而下予以超聲刀鈍性加銳性相結合的方法,將腹膜外脂肪翻轉至髂窩,清晰辨認出腹膜返折、膈肌、腎周筋膜及腰大肌,進一步于腰大肌前緣約1 cm 處縱行切開腎周筋膜上至膈下,下至髂窩上緣水平；②第二步：予以綁有一條7 號絲線的Hem-o-lok 于腹膜返折合適位置處夾閉腹膜返折,并將7 號絲線經腋前線Trocar 通道牽引至體外皮膚固定或腔鏡直視下于最佳位置處經皮膚予以帶線的氣腹針置入后膜腔,以線鉤線的方法將帶7 號絲線牽引至體外皮膚固定,充分懸吊腹膜返折及顯露出腹側腎筋膜前間隙,于此間隙鈍性加銳性相結合分離腹膜與腎前筋膜之間的相對無血管層面,可見該層面有白色網狀組織和一些垂直排列的白色條帶間隔組織,充分游離后,顯露出腎臟的腹側；③第三步：于腎后筋膜與腰肌筋膜之間的無血管層面游離腎臟的背側,充分顯露出腰大肌及內外側弓狀韌帶；④第四步：尋找及控制腎蒂,即內外側弓狀韌帶在腔鏡下呈現“海鷗”樣外觀,內側弓狀韌帶水平向中線方向走行,正對腎動脈,以內側弓狀韌帶為導引能快速尋找腎動脈,右側腎動靜脈尋找困難時,可沿下腔靜脈外側緣自下而上仔細游離,可順利找到右腎動、靜脈,依術前腎動脈CT 血管造影(CTA)結果,若有副腎動脈存在,則需分離找出副腎動脈,予以Hem-o-lok 逐一夾閉并離斷腎動脈后,進一步處理腎靜脈,對右腎靜脈的游離,需游離出右腎靜脈與下腔靜脈的匯合處,在夾閉離斷腎靜脈前,先予以腔鏡分離鉗夾閉腎靜脈20 s,觀察腎靜脈是否充盈,若充盈,說明仍存在副腎動脈可能,需繼續游離出副腎動脈并予以Hem-o-lok 夾閉后離斷,進而Hem-o-lok 夾閉離斷腎靜脈；⑤第五步：游離腎下極及輸尿管,即繼續游離擴大先前的腹側腎筋膜前間隙,于腹側及下極游離并與背側會合,其間可找到輸尿管,游離并提起輸尿管于近髂血管水平處予以Hem-o-lok夾閉并離斷輸尿管；⑥第六步：游離腎臟上極并取出標本：于腎上腺外緣用超聲刀緊貼腎上極將腎臟與周圍組織進行分離,完整切除腎臟,若術中發現腎上腺受侵犯或術前CT 發現同側腎上腺異常,則將同側腎上腺一并完整切除,將標本裝入標本袋,并結合腎臟及腫瘤大小,適當縱向延長腋前線處Trocar 通道處傷口,取出標本,放置后腹腔負壓傷口引流管,逐層縫合并關閉手術切口。患者術后隨訪9 個月。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較兩組患者的臨床觀察指標 記錄兩組患者的術中出血量、手術時間、術后下床活動時間、術后腸道功能恢復時間、術后引流管拔除時間、術后住院時間、術后視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分。VAS 評分法［5］：使用一條長10 cm 的游動標尺,有可滑動的游標,一面標有10 個刻度,兩端分別為“0”分端和“10”分端,0 分表示無痛,10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.4.2 比較兩組患者輸血率、并發癥發生率 輸血率包括術中及術后輸血率；并發癥發生率包括術中并發癥(氣胸、臟器損傷、血管損傷、腹膜穿孔)、術后并發癥(切口感染、術后出血、肺部感染)發生率。

1.4.3 觀察兩組患者的術后隨訪結果 術后隨訪9 個月,觀察兩組患者的術后隨訪結果。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用Fisher確切概率法。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床觀察指標比較 試驗組患者的術中出血量少于對照組,手術時間、術后下床活動時間、術后腸道功能恢復時間、術后引流管拔除時間、術后住院時間均短于對照組,術后VAS 評分低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床觀察指標比較()

表1 兩組患者的臨床觀察指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者輸血率、并發癥發生率比較 兩組患者的輸血率、術后并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；試驗組患者的術中并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者輸血率、并發癥發生率比較［n(%)］

2.3 兩組患者的術后隨訪結果 術后隨訪9 個月,無失訪患者。兩組患者均未發現有局部復發和遠處轉移者。

3 討論

據全球估計,每年約有14 萬人死亡于腎癌,因此,需要新的方法用于改善腎癌的治療［6］。自1991 年首次報道腹腔鏡腎切除術以來,隨著腔鏡技術的發展,微創腹腔鏡手術已逐漸取代開放手術成為治療局限性腎癌的主要手術方法,對于局限性腎癌的微創手術治療,腎部分切除術目前是局限性腎細胞癌治療的金標準［7］,但對于不適合行部分腎切除術治療的局限性腎癌,腹腔鏡下腎癌根治術仍然為其首選的治療方法［8］,手術入路分為經腹入路和后腹腔入路。但均有其優缺點：經腹入路其手術操作空間大,但會干擾腹腔內器官,可能出現鄰近器官或血管的損傷、術后腸粘連等,甚至會出現腹腔內腫瘤種殖的可能,而后腹腔入路其操作空間小,缺乏解剖標志,對術者的手術操作要求較高,若術者經驗不足,容易發生解剖迷失,甚至出現血管的損傷,嚴重者則會威脅患者生命,但后腹腔入路在尋找和結扎腎功脈,減少術中出血等方面具有其明顯的優勢,目前對后腹腔鏡下腎癌根治術治療所有分期局限性腎癌的爭議性仍較大［2］。

隨著腹腔鏡技術的發展及普及,后腹腔入路腹腔鏡腎癌根治術成為了近年來的研究熱點,學者Yin 等［9］對116 例大體積(＞7 cm)腎癌患者進行腹腔鏡下腎癌根治術。其中后腹腔入路58 例,經腹入路58 例,其研究結果發現后腹腔鏡下大體積腎癌根治性切除術治療效果確切,手術時間短,出血量少,對患者炎癥反應影響小,安全性高于經腹入路腹腔鏡下大體積腎癌根治術。此外,學者Kim 等［10］研究也表明,對于大體積(＞7 cm)腎癌患者進行后腹腔入路腹腔鏡下腎癌根治術在手術時間、估計失血量和術后開始進食時間方面均優于經腹入路腹腔鏡下腎癌根治術,兩種手術入路方法的其他圍手術期結果和并發癥發生率相當,如果有足夠的經驗,后腹腔入路腹腔鏡下腎癌根治術可能是治療大型(＞7 cm)實體腎腫瘤的一種有效且安全的方法。但后腹腔入路腹腔鏡下腎癌根治術存在操作空間較狹小、缺乏清晰解剖標志、后腹膜游離時易出現損傷致氣體漏入腹腔、對術者操作技術要求高和初學者學習曲線長及因腹膜后隙空間狹窄且充滿大量脂肪,在后腹腔鏡腎癌根治手術中易造成層面破壞和分離層面時解剖迷失而發生醫源性并發癥等問題［3,11］。因此,探尋一種系統化手術步驟的設計和技巧的改良的后腹腔鏡下腎癌根治術治療局限性腎癌,特別是對于大體積局限性腎癌顯得尤其重要,也是臨床泌尿外科醫生所面臨的巨大挑戰。

目前有學者提出,從筋膜層面解剖學和層面外科手術學的視角出發,依對解剖認識和手術層面思路進行腹腔鏡泌尿外手術操作,出血少、觀賞性強、藝術感美,使手術做到可重復和可復制,提高手術的可控性和安全性［12］。層面外科即是術者將根據胚胎時期不同臟器胚層相互愈著的界面,致相鄰臟器和組織間形成潛在間隙,間隙內充滿疏松結締組織且無重要血管,即無血管外科平面進行解剖性手術［13］。學者Yang 等［14］認為后腹腔鏡腎癌根治術治療腎癌的最關鍵的步驟之一是尋找和控制腎蒂,并提出了解剖、打開和夾持三步法尋找和控制腎蒂,有助于簡化手術程序,提高手術安全性。且有研究指出,手術創傷會引起宿主的多種生理和免疫變化。宿主對損傷的急性期反應包括代謝、神經內分泌和免疫系統之間的復雜相互作用。由于術后免疫反應的改變,手術創傷會導致促炎細胞因子的產生增加和免疫抑制作用。與傳統開放腎癌根治術相比,后腹腔入路腹腔鏡腎癌根治術可以通過降低細胞因子反應和保留術后T 淋巴細胞的分布來保護宿主免疫,可以防止腫瘤播種,從而防止遠處轉移的形成［15］。本研究試驗組采用基于聯合解剖標志、層面及腹膜返折懸吊術的程序化六步法后腹腔鏡下腎癌根治術作為局限性腎癌的手術治療方法,結果發現,試驗組患者的術中出血量少于對照組,手術時間、術后下床活動時間、術后腸道功能恢復時間、術后引流管拔除時間、術后住院時間均短于對照組,術后VAS 評分低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。這可能與試驗組嚴格執行基于聯合解剖標志、層面及腹膜返折懸吊術的程序化六步法后腹腔鏡下腎癌根治術作為局限性腎癌的手術治療方法有關。關于此手術方法的優勢,體會如下：①充分清理腹膜外脂肪,清晰辨認后腹腔解剖標志如腹膜返折、膈肌、腎周筋膜及腰大肌等,防止對腹膜、胸膜等的損傷；②手術中因為腹膜返折遮擋腎臟,造成腎臟及腎腫瘤暴露困難,尤其是位于腎臟腹側的腎腫瘤,切除遮蔽視野的冗余腹膜雖可以改善術野,但切割腹膜會增加腹膜破損的風險,從而導致氣體進入腹腔,造成后腹腔操作空間縮小,使手術操作難度進一步增加［16］,本研究試驗組采取了帶7 號絲線的Hem-o-lok 于腹膜返折較厚且合適位置處夾閉腹膜返折進行懸吊,必要時對腹膜返折處進行多點懸吊,充分暴露手術操作視野,從而避免了術中游離腎臟腹側時出現腹膜損傷等；③本研究對腹膜返折進行懸吊,建立了良好的手術操作暴露視野,能精準解剖出第一解剖層面即腹膜與腎前筋膜之間的相對無血管外科層面,且在分離腎臟腹側外科平面時,腎臟因為腹側牽拉結締組織被逐漸切開后,在氣腹壓力作用下會不斷向背側及外方偏移,腹腔臟器及大血管得以避開,從而避免損傷腹膜及腹腔內器官如十二指腸、胰腺、結腸、脾臟及肝臟等［17］；④在精準解剖游離好第一解剖層面后,在氣腹的作用下再對第二解剖層面即腎后筋膜與腰肌筋膜之間的無血管外科層面進行游離,術中充分暴露出后腹腔解剖標志腰大肌,于腰大肌表面找到解剖定位標志即外側弓狀韌帶及內側弓狀韌帶。內外弓狀韌帶在腔鏡下呈現“海鷗”樣外觀,內側弓狀韌帶水平向中線方向走行,正對腎動脈,以內側弓狀韌帶為定位標志,能快速尋找到腎血管,明顯縮短手術時間,同時也減少了因損傷腎血管出血而中轉開放的幾率［18］；⑤常規術前完善腎動脈CTA 檢查,術前充分閱讀CT 片,了解是否存在副腎動脈及血管變異的可能,且在夾閉離斷腎靜脈前,先予以腔鏡分離鉗夾閉腎靜脈20 s,觀察腎靜脈是否充盈,以防術前腎動脈CTA 結果有漏報副腎動脈或者術中漏扎副腎動脈的可能,若充盈,說明仍存在副腎動脈可能,需繼續游離出副腎動脈并予以Hem-o-lok 后離斷,進而Hem-o-lok 夾閉離斷腎靜脈,這有效的防止出現術中因漏扎副腎動脈而至術野滲血不止,從而減少了術中出血及血管損傷等術中并發癥；⑥對右腎靜脈的游離,需游離出右腎靜脈與下腔靜脈的匯合處,可有效避免因Hem-o-lok 夾閉右腎靜脈時誤傷下腔靜脈壁而出現大出血,甚至危及生命；⑦術中聯合后腹腔解剖標志、無血管外科層面及腹膜返折懸吊術的程序化手術操作,循序漸進,能獲得良好的手術操作暴露視野,外科層面解剖清晰,腎動靜脈定位精準,能快速尋找及早期阻斷腎蒂,可有效的避免了術中異位血管及多支血管分支的損傷,同時減少了因腎蒂血管或周圍血管的損傷而中轉開放手術的發生率,試驗組術中未出現有大出血、輸血及中轉開放手術的病例。

手術治療仍是局限性腎癌唯一有效的治療方法,但20%～38%的局限性腎癌患者行根治性腎切除術后局部進展發生率為0.8%～3.6%［19］。作者對兩組患者進行了術后隨訪9 個月,試驗組及對照組均未發現有局部復發和遠處轉移者,這可能與術中快速尋找及早期結扎腎蒂血管有關,早期控制和處理腎蒂具有以下的優勢［20］：①可減少對腎腫瘤的操作,如牽拉、擠壓或分離等,從而降低癌細胞擴散的潛在風險；②可減少對腎臟進行解剖游離過程中所引起的出血,減少術中出血量,保持術野清晰,避免游離腫瘤過程中出現腫瘤破裂,致腫瘤局部種殖、播散,甚至遠處轉移；③可減輕外科醫生的精神壓力。國內學者錢珊英［11］研究指出,后腹腔鏡腎癌根治術手術操作及術后引流局限于后腹腔,避免了腹腔內臟器對手術的干擾,顯著降低腹腔污染和腫瘤種植的可能性,且相對于開放腎癌根治術,后腹腔鏡腎癌根治術可有效改善手術效果,降低術后早期外周血循環腫瘤細胞水平,可能對減少手術所致的腫瘤播散有一定幫助。

本研究也存在以下不足之處,納入的病例數少,隨訪時間短,今后仍需繼續進行大樣本的前瞻性對照研究及長期隨訪進行比較。

綜上所述,采用基于聯合解剖標志、層面及腹膜返折懸吊術的程序化六步法后腹腔鏡下腎癌根治術作為局限性腎癌的手術治療方法是安全有效的,可以解決后腹腔鏡操作空間狹小及操作要求較高的缺點,術中嚴格執行程序化手術操作,循序漸進,手術有條不紊,術中能建立良好的手術操作暴露視野、外科層面解剖清晰,早期快速定位及阻斷腎蒂血管及分支、變異血管,減少術中并發癥的發生,縮短手術時間,患者術后恢復快、疼痛輕,未出現有局部復發及遠處轉移的病例,值得臨床推廣。