連續(xù)豎脊肌平面阻滯對老年肺癌根治術后快速康復的影響

李耀松 曾濤 劉創(chuàng)納

肺癌為我國高發(fā)的癌癥之一,與其他年齡段人群相比,老年人有著較高發(fā)病率,其臨床主要治療手段是肺癌根治術。傳統(tǒng)的開胸肺癌根治術創(chuàng)傷大,且術后疼痛強烈,嚴重影響患者的術后恢復。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念在臨床中廣泛運用,胸腔鏡下肺癌根治術逐漸代替了傳統(tǒng)開胸手術［1］,其減少了手術的創(chuàng)傷,有利于患者術后快速康復。但由于手術對胸腔內(nèi)臟器創(chuàng)傷較大及放置胸腔引流管對胸壁和胸膜的刺激,患者術后仍有中重度的疼痛［2］,嚴重影響患者術后呼吸功能的恢復與循環(huán)功能的穩(wěn)定,不利于術后快速康復。近年來,胸腔鏡下肺癌根治術主要采取豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)方式進行［3,4］,基于此,本研究旨在探討連續(xù)豎脊肌平面阻滯對老年胸腔鏡肺癌根治術后快速康復的影響。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年7 月～2022 年10 月于本院胸心外科擇期行肺癌根治術治療的患者60 例為研究對象,采用計算機隨機軟件將患者分為試驗組與對照組,每組30 例。對照組男女占比為18∶12；年齡60～76 歲,平均年齡(65.77±2.57)歲；平均手術時間(202.59±13.27)min。試驗組男女占比為16∶14；年齡60～76 歲,平均年齡(65.73±2.59)歲；平均手術時間(202.56±13.20)min。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：均為胸腔鏡下肺癌根治術患者；年齡60～76 歲；體重50～80 kg；心功能Ⅰ～Ⅱ級,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；了解此次研究內(nèi)容并簽署相關知情同意書。排除標準：同時合并嚴重心肺等臟器疾病；擬行阻滯位置存在感染情況；未通過羅哌卡因過敏試驗；認知水平未達到常規(guī)水平,意識不清醒者；缺乏依從性,不愿意配合者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 術前要求所有患者禁食12 h、禁飲4 h。當患者進入手術室后,按照相關操作標準建立外周靜脈通道,密切關注并記錄患者各項生命體征變化情況,包括心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、體溫、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、有創(chuàng)動脈血壓變化等。試驗組患者需要先進行神經(jīng)阻滯操作,再實施全身麻醉(全麻)誘導操作。靜脈注射咪達唑侖0.03～0.04 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg；然后給予患者面罩給氧操作,持續(xù)3 min 后,按照標準開展氣管插管機械通氣操作,適當調(diào)整相關參數(shù),潮氣量(VT) 6～8 ml/kg、呼吸頻率(RR)10～12 次/min、呼吸時間比(I∶E)設為1∶2、維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術前需要另外增加5～10 μg 舒芬太尼,另采取靜脈泵注方式開展麻醉維持操作,麻醉藥物劑量為丙泊酚2～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼4～18 μg/(kg·h)；在進行血流動力學穩(wěn)定操作時,應間斷靜脈注射順式阿曲庫銨5 mg/h,保證患者動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 處于30～40 mm Hg 范圍,BIS 值維持在40～60 之間,按照患者實際情況可以增加5 μg 舒芬太尼,術后將患者轉入麻醉恢復室(PACU)。

試驗組采用羅哌卡因連續(xù)豎脊肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛,試驗組入手術室插管全麻前予豎脊肌平面穿刺后置入導管并予首劑量 0.3%羅哌卡因注射液20 ml,阻滯平面出現(xiàn)并固定后,予豎脊肌平面外導管泵入 0.1%羅哌卡因注射液 6 ml/h 直至術后 48 h。術后給予豎脊肌平面外導管連接便攜式電子輸液泵,配方為 0.1%羅哌卡因 200 ml,參數(shù)設置：背景劑量 6 ml/h,不設置負荷量和單次追加量。持續(xù)泵入 48 h,電子輸液泵藥物用完及時追加。對照組采用單純靜脈自控鎮(zhèn)痛,不予神經(jīng)阻滯。

手術結束后應給予所有患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵連接操作,將 2 μg/kg 舒芬太尼、12 mg 昂丹司瓊與100 ml的生理鹽水混合后輸注到患者機體中,同時注意負荷量應控制為2 ml,背景劑量應控制為2 ml/h,追加劑量應控制為0.5 ml,鎖定時間應持續(xù)15 min。

結束神經(jīng)阻滯操作后,需要一名不清楚分組情況的麻醉科醫(yī)師對患者進行觀察,觀察時間持續(xù)10 min,在觀察過程中需要利用冰塊對患者平面阻滯范圍進行測定,測定操作需要重復進行,每次測定間隔時間為5 min,如果連續(xù)測定4 次后患者沒有出現(xiàn)任何節(jié)段的皮區(qū)溫度覺減退情況,就可以判斷為阻滯失敗,需要將該病例剔除。

1.3 觀察指標及判定標準①比較兩組術后 2、8、12、24、48 h 靜息和運動時疼痛情況,采用VAS 評分評定,評分1～10 分,分值越高說明患者疼痛感越強烈。②比較兩組術前30 min,術后 8、12、24、48 h 的IL-6與IL-10 水平。③比較兩組術中瑞芬太尼用量、術后48 h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和舒芬太尼追加量。④比較兩組術后48 h 惡心及嘔吐發(fā)生率、肛門排氣時間、首次下床時間、術后低氧血癥發(fā)生率。⑤比較兩組術后24、48 h QoR-15 評分與住院天數(shù),采用QoR-15 評價患者術后恢復質(zhì)量,評分0～150 分,分值越高表示患者術后恢復狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后不同時段不同狀態(tài)下 VAS 評分比較術后 2、8、12、24、48 h 靜息和運動時,試驗組VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術后不同時段不同狀態(tài)下 VAS 評分比較(,分)

表1 兩組術后不同時段不同狀態(tài)下 VAS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組手術前后IL-6 與IL-10 水平比較 術前30 min,兩組IL-6 與IL-10 水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后8、12、24、48 h,試驗組IL-6 水平均低于對照組,IL-10 水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后IL-6 與IL-10 水平比較()

表2 兩組手術前后IL-6 與IL-10 水平比較()

續(xù)表2

2.3 兩組術中瑞芬太尼用量、術后 48 h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和舒芬太尼追加量比較 試驗組術中瑞芬太尼用量、術后48 h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組舒芬太尼追加量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組術中瑞芬太尼用量、術后 48 h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和舒芬太尼追加量比較()

表3 兩組術中瑞芬太尼用量、術后 48 h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和舒芬太尼追加量比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組術后惡心、嘔吐、低氧血癥發(fā)生率及肛門排氣時間、首次下床時間比較 試驗組術后48 h 惡心、嘔吐發(fā)生率與低氧血癥發(fā)生率均低于對照組,肛門排氣時間與首次下床時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組術后惡心、嘔吐、低氧血癥發(fā)生率及肛門排氣時間、首次下床時間比較［n(%),］

表4 兩組術后惡心、嘔吐、低氧血癥發(fā)生率及肛門排氣時間、首次下床時間比較［n(%),］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.5 兩組術后QoR-15 評分與住院天數(shù)比較 術后24、48 h,試驗組QoR-15 評分均高于對照組,住院天數(shù)短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組術后QoR-15 評分與住院天數(shù)比較()

表5 兩組術后QoR-15 評分與住院天數(shù)比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

臨床中運用ERAS 的理念可獲得理想效果,主要是由于其核心理念之一就是通過對圍術期各個階段疼痛的有效控制,緩解患者圍術期各種應激反應,從而達到減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間及促進康復的目的［5］。胸腔鏡下肺癌根治術雖然是微創(chuàng)手術,但是大部分人術后疼痛感仍然強烈,老年患者常伴有呼吸,循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的某些基礎疾病,機體代償能力差,容易因為劇烈疼痛而導致高血壓冠心病的發(fā)作,甚至造成患者術后心肌梗死、腦梗死的發(fā)生。同時患者因為疼痛不敢用力呼吸,使咳嗽排痰困難,導致低氧血癥、肺不張、肺部感染等［6,7］。以往常用靜脈自控鎮(zhèn)痛來達到減少患者術后疼痛的目的,但是大量應用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類鎮(zhèn)痛藥物往往容易造成老年患者術后呼吸抑制,惡心嘔吐率升高,胃腸功能恢復延遲,甚至術后譫妄發(fā)生率的增加［8］,不利于患者的快速康復。多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia,MMA)是ERAS 的核心理念之一,其提倡將多種不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和方法聯(lián)合應用,發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效應,減少單種藥物或方法引起的不良反應,是目前最有效的鎮(zhèn)痛策略［9,10］。因此各種B 超引導下神經(jīng)阻滯如椎旁間隙神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等阻滯技術復合靜脈自控鎮(zhèn)痛廣泛用于胸科術后鎮(zhèn)痛,取得了不錯的臨床效果。豎脊肌平面阻滯是近年來由Forero等［11］提出來的筋膜平面阻滯技術,由于其在B 超引導下操作簡單,安全有效,近年來在胸科術后鎮(zhèn)痛中也得到了廣泛的應用。但由于胸腔鏡下肺癌根治術的患者術后24～48 h 仍然疼痛明顯,尤其是咳嗽排痰時更劇烈。單次豎脊肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果難以超過12 h［3］,因此本研究采用持續(xù)豎脊肌平面阻滯并復合靜脈自控鎮(zhèn)痛,延長神經(jīng)阻滯時間,探討其能否提升老年肺癌根治術后鎮(zhèn)痛效果,促進患者快速康復。

本研究結果顯示,術后 2、8、12、24、48 h 靜息和運動時,試驗組VAS 評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明持續(xù)豎脊肌平面阻滯復合靜脈自控鎮(zhèn)痛在老年胸腔鏡肺癌根治術圍術期鎮(zhèn)痛效果比單純使用靜脈自控鎮(zhèn)痛要好。IL-6 是機體創(chuàng)傷應激反應最敏感指標之一,其升高與機體受到的創(chuàng)傷成正比［12］,而IL-10 是一種抗炎細胞因子,可抑制炎性反應［13］。本研究結果顯示,術后8、12、24、48 h,試驗組IL-6 水平均低于對照組,IL-10 水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明持續(xù)豎脊肌平面阻滯能提供更完善的術后鎮(zhèn)痛,減少了術后疼痛刺激引起的炎性反應。

有研究表明,豎脊肌平面阻滯將局部麻醉(局麻)藥物注射于T5橫突上,可實現(xiàn)胸脊神經(jīng)背側支位置、腹側支位置的有效阻滯,最終實現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛,如果操作比較順利,還可以使少量局麻藥物進入椎旁位置,減輕內(nèi)臟疼痛感［14］,故其可以減少患者術中阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用,本研究結果顯示,試驗組術中瑞芬太尼用量、術后48 h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。試驗組術后48 h 惡心、嘔吐發(fā)生率與低氧血癥發(fā)生率均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明持續(xù)豎脊肌平面阻滯能有效鎮(zhèn)痛,減少術后鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù),減少圍術期阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用,從而減少阿片類藥引起的術后惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥,同時完善的鎮(zhèn)痛效果更有利于患者術后咳嗽排痰,改善呼吸功能,降低低氧血癥發(fā)生率［15,16］。試驗組肛門排氣時間與首次下床時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。進一步說明,采用持續(xù)羅哌卡因豎脊肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛能提供更完善的術后鎮(zhèn)痛,有利于患者術后胃腸功能的恢復,縮短患者首次下床的時間［17］。

QoR-15 評分常用于術后恢復質(zhì)量的評估,其臨床可行性、可信度、效度高［15］。本研究結果顯示,術后24、48 h,試驗組QoR-15 評分均高于對照組,住院天數(shù)短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明采用持續(xù)羅哌卡因豎脊肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛能提供更完善的術后鎮(zhèn)痛,促使試驗組的患者術后恢復質(zhì)量更高,術后康復更快,有利于縮短患者的住院時間,讓患者術后快速康復。

綜上所述,在老年肺癌根治術患者中實施連續(xù)豎脊肌平面阻滯復合靜脈自控鎮(zhèn)痛可減輕患者術后疼痛,減輕圍術期炎癥反應,減少術中阿片類藥物的使用量,減少術后相關并發(fā)癥,術后恢復質(zhì)量更高,有利于患者術后快速康復,讓患者盡早下床、出院,縮短患者住院時間。