醫(yī)聯(lián)體
——家庭一體化管理模式在社區(qū)精神分裂癥患者管理中的應用效果分析

袁永鋒 王少敏 李皓

（1 廣州市黃埔區(qū)黃埔街社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)學 廣東廣州 510700；2 廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院全科醫(yī)學 廣東廣州 510799）

精神分裂癥是在現(xiàn)代人群中常見但病因未明確的精神系統(tǒng)疾病，具有復發(fā)率高、病情遷延難愈、治愈難度大、增加早亡風險等特點，對患者生命質(zhì)量與生命安全均有著較大的威脅[1-2]。相關調(diào)查顯示，精神分裂癥患者壽命會遠低于健康人群20 余年，全球范圍內(nèi)罹患精神分裂癥的病例基數(shù)約2090 萬例，我國約有780 萬例[3-4]。而且，大部分患者都是居家治療的。居家治療會導致患者治療依從性和診療規(guī)范性降低，增加復發(fā)風險，而病情反復發(fā)作會妨礙患者社會功能的恢復，甚至導致社會功能的進一步受損[5]。醫(yī)聯(lián)體——家庭一體化管理模式是一種創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式，該模式開展中需要精神科專科醫(yī)生、基層衛(wèi)生服務機構(gòu)家庭醫(yī)生與家庭監(jiān)護人三方共同協(xié)作，通過小組構(gòu)建實施共同管理。我中心近年來對部分精神分裂癥患者開展了醫(yī)聯(lián)體——家庭一體化管理模式干預，旨在通過管理模式的創(chuàng)新與調(diào)整，提升患者對診療工作的依從性，提升疾病控制效果并降低復發(fā)風險，為患者回歸正常的家庭生活與社會生活奠定基礎。本研究主要結(jié)合部分精神分裂癥患者資料，對醫(yī)聯(lián)體——家庭一體化管理模式的應用措施與效果進行具體分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機對照試驗設計，隨機抽取部分精神分裂癥患者，先通過各種宣傳手段進行社區(qū)動員，登記到足夠的愿意參加項目的精神分裂癥患者，2019 年12月～2020 年12 月共有134 例患者參與本項目。隨機數(shù)字表法分為研究組、對照組，各67 例，見表1。

納入標準：符合精神分裂癥診斷標準[7]者；本人及其家庭監(jiān)護人對管理工作高度配合者；病情處于穩(wěn)定期者；本研究相關資料完整者。

排除標準：無法配合管理、隨訪等工作者；失訪病例者；管理期間急性發(fā)作入院者；合并嚴重器質(zhì)性病變?nèi)绻谛牟　⑽笣兊日撸缓喜⑵渌愋途裣到y(tǒng)病變者；合并認知、心理疾病者；伴有自殺傾向者。

組間資料對比無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 對照組接受常規(guī)社區(qū)服務管理模式。社區(qū)醫(yī)護人員定期對精神分裂癥相關專業(yè)培訓，提升疾病管理能力，由社區(qū)醫(yī)護人員為患者提供定期管理，每季開展1 次隨訪，向患者及家屬進行藥物治療、精神分裂癥病因、預防復發(fā)等的健康教育，并向家屬進行居家照護方式與技巧的詳細指導同時做好記錄。

1.2.2 研究組接受醫(yī)聯(lián)體——家庭一體化管理模式。（1）團隊組建：由醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)護人員、患者監(jiān)護人等組建醫(yī)聯(lián)體團隊，醫(yī)院精神科專家對團隊醫(yī)護人員進行專業(yè)培訓，包括精神分裂癥居家管理、醫(yī)患溝通、康復訓練等，社區(qū)醫(yī)護人員為患者家屬提供健康指導服務，提高監(jiān)護人對疾病的認知水平。（2）個體評估：給每個病例建立個人檔案，納入一般資料、診療方案、檢查資料等，對其個體情況進行綜合評估（每月1 次由精神科專科醫(yī)生到社區(qū)對患者個體情況進行綜合評估），由精神科醫(yī)師進行居家診療方案的制定。為患者及家屬發(fā)放居家管理手冊。（3）社區(qū)服務管理：患者離院首日，精神科醫(yī)護人員將患者個人檔案傳輸至社區(qū)（社區(qū)醫(yī)護人員為每個病例建立個人檔案，納入一般資料、診療方案、檢查資料等），并向社區(qū)醫(yī)護人員說明患者的個人情況、居家診療方案的，重點交代個體特殊情況，以便社區(qū)醫(yī)護人員對患者有充分了解。社區(qū)醫(yī)護人員每季開展1次隨訪，為患者提供專業(yè)服務。主要包括：①健康教育。結(jié)合患者病情控制情況開展循序漸進式健康教育，初期圍繞患者自身病情、發(fā)病原因、日常行為注意事項等開展，并逐步為患者制定居家康復訓練方案，協(xié)同家屬一起通過生活場景鍛煉、溝通交流、職業(yè)訓練等改善患者行為能力。②居家評估。每季開展1 次隨訪、評估，主要就上1 個月的居家用藥、康復訓練等開展情況進行匯總，并就患者生活、交流、工作等方面的能力進行評估，了解康復訓練效果，對康復訓練方案進行動態(tài)調(diào)整。（4）社區(qū)專題講座。每6個月團隊成員組織1 次專題講座，圍繞精神分裂癥開展各方面的健康教育，患者與家屬同時參與，講座結(jié)束后鼓勵患者之間相互交流，分享個人的體會、經(jīng)驗等。

1.3 觀察指標

1.3.1 病情控制效果評估。于管理前、管理12 個月后，采用陽性和陰性癥狀量表（PANSS）進行每位患者精神分裂癥陰性癥狀（包含7 項內(nèi)容）、陽性癥狀（包含23 項內(nèi)容）的量化評估，各項目均采用7 級評分制，評分與相應癥狀嚴重程度呈正相關。依據(jù)管理前、管理12 個月后PANSS 評分降低情況進行疾病控制效果的評定，PANSS 評分降低50%及以上為顯效，25%～49%為有效，否則為無效。

1.3.2 攻擊行為評定。管理12 個月后采用修改版外顯攻擊行為量表（MOAS）進行每位患者攻擊行為的評估，包括體力、言語、自身與財產(chǎn)攻擊4 個方面，采用0-4 分5 級評分法，評分越高則相關攻擊性越高。

1.3.3 不良事件統(tǒng)計。就兩組患者管理期間常見不良事件發(fā)生情況進行統(tǒng)計，包括意外傷害事件、睡眠障礙、頭痛頭暈、焦慮抑郁等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病控制效果對比

見表2。

表2 兩組患者疾病控制效果對比（例，%）

2.2 兩組患者攻擊行為對比

見表3。

表3 兩組患者攻擊行為對比（）

表3 兩組患者攻擊行為對比（）

組別（n=67）體力攻擊（分）言語攻擊（分）自身攻擊（分）財產(chǎn)攻擊（分）研究組 0.24±0.06 0.30±0.09 0.34±0.12 0.23±0.08對照組 0.97±0.23 1.04±0.18 0.88±0.21 0.94±0.10 t 18.940 30.098 18.275 45.381 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率對比

見表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生率對比（例，%）

3 討論

精神分裂癥是一種具有復發(fā)風險高、致殘風險高等特點的慢性病變，主要對日常生活、認知等影響較大，如運動障礙、妄想、執(zhí)行力降低、幻覺等癥狀。目前關于精神分裂癥的發(fā)病機制尚未明確，而各個年齡段均有發(fā)病，給患者家庭、社會帶來了極大的負擔。

作為一種創(chuàng)新發(fā)展模式，醫(yī)聯(lián)體——家庭一體化管理模式在實際開展過程中需要精神科專科醫(yī)生、基層衛(wèi)生服務機構(gòu)家庭醫(yī)生、家庭監(jiān)護人三方的協(xié)作，以小組形式為患者提供針對性管理，三方能夠發(fā)揮各自不同的優(yōu)勢，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，協(xié)同提升管理效果。醫(yī)聯(lián)體——家庭一體化管理模式開展的初衷是提升居家治療依從性，促進患者精神癥狀、認知水平、生活質(zhì)量等的改善，提升康復效果并降低復發(fā)與再入院風險，降低車禍發(fā)生率，盡可能幫助患者回歸社會。本研究顯示，研究組患者疾病控制總有效率高于對照組，研究組MOAS 量表各項攻擊行為評分均低于對照組，研究組不良事件發(fā)生率低于對照組，醫(yī)聯(lián)體——家庭一體化管理模式應用效果理想。醫(yī)聯(lián)體是一種新型醫(yī)學管理模式，在慢性病高發(fā)背景下發(fā)展迅速，能夠提升區(qū)域醫(yī)療服務水平與服務質(zhì)量，提高基層醫(yī)療機構(gòu)與患者之間的黏性。目前我國醫(yī)聯(lián)體模式發(fā)展尚處于初期階段，有醫(yī)者對部分慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者開展了醫(yī)聯(lián)體護理團隊管理，由醫(yī)院、社區(qū)等醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員組建管理小組，為患者提供持續(xù)性個體化管理。結(jié)果顯示，醫(yī)聯(lián)體管理能夠有效改善患者對夜間吸氧、每日氧療等的依從性，改善病情控制效果，從而降低再入院率。有研究將醫(yī)聯(lián)體——家庭管理模式應用于部分慢性阻塞性肺疾病患者中。結(jié)果顯示，該模式能夠有效提升患者對疾病的認知水平，促進自我管理能力、治療依從性等方面的提升，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對社區(qū)精神分裂癥患者開展醫(yī)聯(lián)體——家庭一體化模式管理，在提升疾病控制效果、改善攻擊行為、降低不良事件風險方面價值突出，值得開展。