2017-2021 年南通市某三甲醫(yī)院住院費(fèi)用變動(dòng)分析

劉 焰，盧萍萍

(南通市第三人民醫(yī)院信息科1，病案統(tǒng)計(jì)科2，江蘇 南通 226000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步與社會(huì)老齡化的加劇，醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)與衛(wèi)生資源的不合理使用已經(jīng)成為醫(yī)患關(guān)系中的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題[1，2]。隨著我國(guó)公立醫(yī)院改革的不斷深化，遏制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)、優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)是改革的重要抓手[3]。本研究運(yùn)用新灰色關(guān)聯(lián)及結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法對(duì)某院2017-2021 年住院患者費(fèi)用的構(gòu)成變動(dòng)情況及關(guān)聯(lián)度進(jìn)行分析，為合理管控醫(yī)療費(fèi)用和優(yōu)化調(diào)整結(jié)構(gòu)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究資料來(lái)源于南通市某三級(jí)甲等醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）數(shù)據(jù)庫(kù)，收集2017 年1 月1日-2021 年12 月31 日出院患者的住院總費(fèi)用及明細(xì)。費(fèi)用明細(xì)參照住院病案首頁(yè)費(fèi)用分類(lèi)方法，并對(duì)部分費(fèi)用類(lèi)別相似的項(xiàng)目進(jìn)行合并[4]，最終將費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)目分為8 類(lèi)：醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)、其他費(fèi)。文中所指住院費(fèi)用為住院次均費(fèi)用。同時(shí)，以2021年住院費(fèi)用為基準(zhǔn)，依據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（CPI）對(duì)2017-2021 年出院患者費(fèi)用及各單項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整，以消除物價(jià)等因素對(duì)費(fèi)用的影響[5]。

1.2 方法

1.2.1 新灰色關(guān)聯(lián)分析 新的灰色關(guān)聯(lián)度分析法對(duì)基于灰色關(guān)聯(lián)度的方法進(jìn)行了改進(jìn)，同時(shí)簡(jiǎn)化了數(shù)據(jù)的無(wú)量綱化處理[6，7]。①設(shè)住院費(fèi)用Y0（m）為參考數(shù)列，各分項(xiàng)費(fèi)用Yj（m）為比較數(shù)列，m 代表年份，j 代表費(fèi)用類(lèi)別；②求差數(shù)列Δj（m）=|Yj（m）-Y0（m）|，根據(jù)Δj（m）找出最大差和最小差（即Δmax、Δmin），然后計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)ξj（m）=（minΔj（m）+ρ×maxΔj（m））/[Δj（m）+ρ×maxΔj（m）]，其中ρ 為分辨系數(shù)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)取為0.5；③關(guān)聯(lián)度ξj（m）=1/NΣξj（m），N=5，根據(jù)關(guān)聯(lián)度大小列出關(guān)聯(lián)序列。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析 運(yùn)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析各費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成比變動(dòng)及其對(duì)住院費(fèi)用變動(dòng)的影響程度[8，9]。將2017-2021 年按年度分為5 個(gè)時(shí)間區(qū)間，以各分項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成比為基礎(chǔ)：①結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（VSV）=Xj1-Xj0，1、0 分別代表期末、期初，j 表示費(fèi)用類(lèi)別；②結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（DSV）=Σ|Xj1-Xj0|，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為DSV/4；③結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率（CSV）為|Xj1-Xj0|/DSV×100%。

2 結(jié)果

2.1 住院費(fèi)用基本情況分析 5 年來(lái)各分項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成中中藥費(fèi)占比呈逐年下降趨勢(shì)，但仍高居首位，由2017 年的45.31%下降到2021 年的33.08%，同期檢查檢驗(yàn)費(fèi)上升至27.60%，成為住院費(fèi)用中僅次于西藥費(fèi)的第2 大項(xiàng)目；耗材費(fèi)占比也呈逐年上升趨勢(shì)；以檢查檢驗(yàn)為主的診斷費(fèi)和耗材費(fèi)用持續(xù)增加，見(jiàn)表1、表2。

表1 2017-2021 年住院費(fèi)用構(gòu)成[元（%）]

表2 2017-2021 年各分項(xiàng)費(fèi)用與住院費(fèi)用的差數(shù)列（元）

2.2 住院費(fèi)用新灰色關(guān)聯(lián)分析 根據(jù)住院費(fèi)用數(shù)據(jù)計(jì)算2017-2021 年各分項(xiàng)費(fèi)用與住院費(fèi)用的差數(shù)列及對(duì)應(yīng)的最小值與最大值，并由關(guān)聯(lián)系數(shù)公式得到各分項(xiàng)費(fèi)用與住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度及排序，結(jié)果顯示藥費(fèi)與住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度最大，為1.0000，其關(guān)聯(lián)序在所有費(fèi)用項(xiàng)目中排首位；其次為檢查檢驗(yàn)費(fèi)和耗材費(fèi)，關(guān)聯(lián)度分別為0.8770、0.8237；護(hù)理費(fèi)和其他費(fèi)關(guān)聯(lián)度最小，分別為0.7453、0.7441，關(guān)聯(lián)序?yàn)榈?、第7，見(jiàn)表3。

表3 2017-2021 年各分項(xiàng)費(fèi)用與住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度及排序

2.3 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

2.3.1 VSV 及DSV 2017-2021 年住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為33.84%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為8.46%。2017-2018 年的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大為9.61%。2017-2021 年住院費(fèi)用各分項(xiàng)中藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值最大為-12.23%，4 個(gè)年度區(qū)間藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值分別為-2.19、-2.20、-3.70、-4.14，均最大且呈負(fù)向變動(dòng)；檢查檢驗(yàn)費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值居第2，耗材費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值居第3，均為持續(xù)正向變動(dòng)，見(jiàn)表4。

表4 2017-2021 年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

2.3.2 CSV 不同年度不同住院費(fèi)用項(xiàng)目的CSV 存在差異，在2017-2018 年其他費(fèi)的CSV 最高為26.12%、在2018-2019 年檢查檢驗(yàn)費(fèi)的CSV 最高為31.92%、在2019-2020 年與2020-2021 年藥品費(fèi)的CSV 均為最大，分別為41.53%和46.89%。2017-2021 年西藥費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、耗材費(fèi)是引起住院費(fèi)用變動(dòng)的主要項(xiàng)目，3 項(xiàng)目累計(jì)CSV 為72.87%。護(hù)理費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和手術(shù)治療費(fèi)的CSV 相對(duì)較小，對(duì)住院費(fèi)用變動(dòng)的影響較弱，見(jiàn)表5。

表5 2017-2021 年住院費(fèi)用CSV 分析（%）

3 討論

3.1 藥費(fèi)零加成政策成效初顯 研究顯示，2017-2021 年該院住院費(fèi)用的藥占比逐年下降，從2017年的45.31%下降到2021 年的33.08%，這與2017年后全國(guó)實(shí)施藥品零加成、集中采購(gòu)等改革措施有關(guān)，同時(shí)與醫(yī)院將藥占比指標(biāo)納入績(jī)效考核密不可分，提示醫(yī)院的藥品管控工作日漸成效。但與公立醫(yī)院藥占比控制在30%以下的目標(biāo)還有一定的差距，因此仍需進(jìn)一步加大政策實(shí)施力度控制藥品費(fèi)用[10，11]。從新灰色關(guān)聯(lián)及DSV 分析看，藥費(fèi)與住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度最大、CSV 也最高，表明藥費(fèi)是影響住院費(fèi)用及其變動(dòng)的首要因素，這與既往研究結(jié)果相一致[12，13]。因此，在不斷深化“零差價(jià)”的前提下，建議強(qiáng)化醫(yī)生的合理用藥技能，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)囑審核、抗生素及輔助用藥管理，以達(dá)到安全合理用藥的目的，進(jìn)一步降低藥品成本。

3.2 加強(qiáng)檢查檢驗(yàn)與耗材費(fèi)的監(jiān)管和控制 2017-2021 年該院檢查檢驗(yàn)費(fèi)和耗材費(fèi)構(gòu)成比逐年增加，通過(guò)新灰色關(guān)聯(lián)分析得出檢查檢驗(yàn)費(fèi)和耗材費(fèi)關(guān)聯(lián)序排名第2、3 位，與CSV 結(jié)果一致，且均呈現(xiàn)正向變動(dòng)，可知檢查檢驗(yàn)費(fèi)和耗材費(fèi)也是影響住院費(fèi)用及變動(dòng)的主要因素，合理管控檢查、化驗(yàn)與耗材項(xiàng)目費(fèi)用是進(jìn)一步降低住院費(fèi)用的重要抓手。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與新項(xiàng)目的實(shí)施，醫(yī)療器械的不斷更新，價(jià)格提升導(dǎo)致耗材費(fèi)呈上升趨勢(shì)，與崔芳芳等[14]研究結(jié)果相符。同時(shí)，不可避免的是醫(yī)生為了規(guī)避藥占比指標(biāo)考核，會(huì)在臨床上加大檢查、化驗(yàn)的力度，出現(xiàn)“費(fèi)用轉(zhuǎn)移”的現(xiàn)象[15]。因此，建議下一階段醫(yī)院應(yīng)著重于檢查檢驗(yàn)和耗材項(xiàng)目費(fèi)用的管理，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革，實(shí)施耗材批量、陽(yáng)光采購(gòu)。其次，對(duì)醫(yī)院超常使用的高值醫(yī)用耗材進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，將檢查檢驗(yàn)費(fèi)及耗材費(fèi)占比與科室的績(jī)效考核相掛鉤，應(yīng)用臨床路徑，通過(guò)程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案規(guī)范診療行為，杜絕大檢查，減少過(guò)度醫(yī)療[16，17]。

3.3 體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價(jià)值的費(fèi)用仍有待提升 本研究結(jié)果顯示，2017-2021 年手術(shù)治療費(fèi)的占比雖有所提高，呈正向變動(dòng)，但增幅與藥費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、耗材費(fèi)相比仍然較小；醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)的占比逐年下降，且呈負(fù)向變動(dòng)，尤其是護(hù)理費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為-0.55，說(shuō)明護(hù)理費(fèi)在總費(fèi)用的占比存在下降趨勢(shì)，完全不能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。因此，醫(yī)院在重視對(duì)藥品耗材的控制同時(shí)，也要爭(zhēng)取政策的支持，繼續(xù)提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)價(jià)值項(xiàng)目的收入占比，以充分、全面地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，構(gòu)建合理科學(xué)的薪酬體系，健全人員激勵(lì)機(jī)制以提高醫(yī)護(hù)人員的工作積極性[18，19]。

綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管力度，運(yùn)用用藥指標(biāo)監(jiān)測(cè)、處方點(diǎn)評(píng)等手段提高用藥水平，使用藥更加合理化；其次充分挖掘利用醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用信息化手段對(duì)檢查化驗(yàn)及耗材項(xiàng)目進(jìn)行核實(shí)和監(jiān)測(cè)。通過(guò)優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)，使醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值得到更好的發(fā)揮，從而提高醫(yī)療服務(wù)的效益，為今后按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)的推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。