妊娠期糖尿病發病因素及其產科并發癥研究

王翠靜，朱艷紅，劉鳳芝

(天津市薊州區中醫醫院產科，天津 301900)

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是孕期女性特有的代謝障礙性疾病，多發展于妊娠中晚期，可影響母體糖脂代謝，易引發多種產科并發癥，是導致剖宮產及不良妊娠結局的重要原因之一[1]。目前，妊娠期糖尿病的病因尚不完全明確，其發病機制多與葡萄糖需求量、胰島素分泌及胰島素抵抗（insulin resistance，IR）之間的相對平衡存在密切相關[2]。當機體處于妊娠期，其雌激素、孕酮及皮質醇水平將逐漸增加，可破壞葡萄糖-胰島素平衡，致使妊娠期糖尿病形成。病因則多與基因、肥胖、胎盤功能及年齡等因素有關，可造成母體代謝紊亂，同時影響胎盤的脂質轉運，對母嬰安全及妊娠結局均存在較大威脅[3]。本文對妊娠期糖尿病及產科并發癥的研究進行了闡述，旨在為該病防治及改善臨床妊娠結局提供理論參考。

1 妊娠期糖尿病發病因素

妊娠開始后，胎兒需通過胎盤從母體獲取葡萄糖作為能量來源，其需求量將隨著孕周的增長而增加。與此同時，妊娠期腎血漿流量及腎小球濾過率也隨之增加，但腎小管對糖的再吸收率并無明顯變化，由此可造成機體排糖量增加[4]。妊娠中晚期機體排糖量不斷增長，但胰島素敏感性逐漸下降，為了補償妊娠期間的胰島素抵抗，其體內需保證充足的胰島素分泌，以維持正常的糖代謝狀態，當胰島素水平不足以維持胰島素抵抗的代謝壓力時，其機體將無法代償這一生理變化，由此可導致血糖升高，引發妊娠期糖尿病[5]。其中，胎盤激素、脂肪細胞、炎性因子等胰島素拮抗物質的增多，可降低機體對胰島素的敏感性，是造成孕期胰島素分泌不足的主要原因[6]。而以下因素則是導致上述病理過程的常見病因。

1.1 遺傳 妊娠期糖尿病是與遺傳密切相關的自身免疫性疾病，部分患者家族史中通常存在糖尿病母系遺傳情況，具有顯著的遺傳異質性。此外，研究發現[7]，妊娠期糖尿病患者可出現人類白細胞抗原（human lymphocyte antigen，HLA）、葡萄糖激酶（glucokinase，GK）等基因多態性的異常表達。其中，HLA 是參與機體特異免疫識別及免疫應答的重要成分，其基因異常表達可影響胎兒先天抗原對母體的致敏作用，致使母體抗B 淋巴細胞抗體（anti-B lymphocyte antibody）減少，導致母嬰間免疫不平衡，進而引發妊娠期糖尿病[8]。GK 則是調節血液葡萄糖的重要物質，其T 等位基因可能與妊娠期糖尿病的發生有關，且GK 基因259 位點單核苷酸多態性在該病的遺傳易感性中具有重要作用[9]。以上均是導致妊娠期糖尿病發病的危險因素。

1.2 肥胖 肥胖是導致機體代謝紊亂的重要危險因素，且與胰島素抵抗的產生存在密切相關。存在肥胖現象的孕婦，其脂肪細胞數量及大小均明顯增加，且脂肪組織亦可出現功能性改變，易引起促炎細胞因子增加，造成巨噬細胞浸潤，導致胰島素敏感性降低，最終引發妊娠期糖尿病等并發癥，對其妊娠結局具有嚴重影響[10]。李藝等[11]報道指出，母體孕前體重指數（BMI）與妊娠期糖尿病患者的糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）及胰島素抵抗呈正相關，高BMI 是妊娠期糖尿病的獨立危險因素。丁冰杰等[12]研究顯示，孕前超重/肥胖孕婦的妊娠期糖尿病發病率較高，其體內脂肪的積聚可加重胰島素抵抗，這與脂肪組織分泌的瘦素（Leptin）及C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平的增高存在密切相關。以上可知，肥胖可通過影響機體胰島素抵抗，增加妊娠期糖尿病的發生風險。

1.3 胎盤功能 胎盤屬于多功能器官，可充當胎兒的營養傳感器，控制母嬰間營養物質的轉運，調節其營養轉運能力，為胎兒生長發育提供有利條件。同時，胎盤可作為一種內分泌器官，分泌多種激素與細胞因子，以維持機體的妊娠生理狀態。在此過程中，葡萄糖作為胎盤的主要能量底物，母嬰間葡萄糖的交換對胎兒存活具有關鍵作用[13]。為滿足胎兒的營養需求，母體葡萄糖代謝不斷加強，其血糖亦隨之升高，高血糖狀態可引起胎盤葡萄糖轉運及葡萄糖轉運蛋白（glucose transporter）活性失調，導致妊娠期糖尿病的形成[14]。此外，高血糖還可引起基底膜上葡萄糖轉運蛋白1（glucose transporter 1，GLUT1）表達的增高，導致葡萄糖攝取量增加[15]。同時，高血糖還可引起胎盤促炎細胞因子的過度表達，導致母體胰島素抵抗加重，致使妊娠期糖尿病產生。

1.4 其他 既往研究認為，我國女性最佳生育年齡為24～29 歲，隨著年齡的不斷增長，其生理妊娠條件大幅減弱，且胰島B 細胞功能逐漸衰退，妊娠糖尿病風險隨之增高。王燕等[16]研究顯示，妊娠期糖尿病發病可受多種因素的影響，其中年齡、家族糖尿病史、臂圍過大等均是其常見獨立危險因素。除此之外，潘旭等[17]研究指出，孕次≥3 次、產次≥3 次、流產次數≥2 次、高能量攝食及飲食不規律等也是妊娠期糖尿病發生的重要危險因素。綜合以上研究可見，妊娠期糖尿病的發病因素較多，其早期篩查及管理至關重要。

2 妊娠期糖尿病與產科并發癥的關系

妊娠期糖尿病患者體內代謝紊亂，若血糖控制不佳，易導致多種孕期并發癥的出現，對其母嬰結局具有較大影響。現階段，妊娠期高血壓綜合征（pregnancy-induced hypertension syndrome，PIH）、羊水過多（hydramnios）、胎膜早破（premature rupture of membranes）、巨大兒（fetal macrosomia）、胎兒窘迫（fetal distress）等均為妊娠期糖尿病患者的產科并發癥。

2.1 妊娠期高血壓綜合征 高血糖可影響患者的脂質代謝，導致全身內皮炎癥及血脂異常，引起內皮細胞受損，進而刺激血小板，造成血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）的大量釋放，可增加妊娠期高血壓的發生風險[18]。其中，血管內皮細胞損傷是妊娠期高血壓發病的重要環節，多伴有血管內皮增厚、管腔變小等情況，可影響血管彈性，造成容量負荷，引起血壓升高。此外，妊娠期糖尿病還可影響體內離子的交換功能，促進細胞外Ca2+內流，致使血清Ca2+水平下降，誘發妊娠高血壓疾病[19]。另一方面，Ca2+內流可在一定程度上增加胰島素生長因子（insulin like growth factor，IGF）的效應因子，導致子宮平滑肌細胞增生，造成血管平滑肌肥大，導致血管阻力增加，引發妊娠期高血壓[20]。吳祝如等[21]研究表示，妊娠期糖尿病患者血糖水平的升高，可增加其妊娠期高血壓疾病的發生風險。可見妊娠糖尿病是導致妊娠期高血壓綜合征出現的重要原因之一。

2.2 羊水過多 羊水過多是妊娠期常見并發癥，可引起宮縮、呼吸困難、心功能不全等表現，易增加產婦的早產風險，且對胎兒健康具有較大威脅。Sunar L等[22]報道顯示，相較于正常妊娠女性，妊娠糖尿病患者的羊水過多及巨大兒風險明顯更高。機體高血糖水平，可在一定程度上影響體內滲透壓，致使母體葡萄糖大量轉移至羊水，形成高滲狀態，進而刺激羊膜組織，導致羊水的大量分泌[23]。與此同時，母體葡萄糖可被不斷輸送到胎兒體內，導致胎兒體內滲透壓增高，引起滲透性利尿，最終形成羊水過多[24]。Bakhsh H 等[25]研究指出，妊娠糖尿病是引起羊水疾病的重要危險因素。綜合可見，羊水過多是妊娠糖尿病患者的常見并發癥之一，其發病與妊娠糖尿病存在密切相關。

2.3 胎膜早破 胎膜早破是導致早產的關鍵原因，亦是威脅母嬰健康的重大隱患，對產婦及胎兒均具有嚴重影響。Bouvier D 等[26]對6968 名孕婦的胎膜早破危險因素及結局進行了分析，結果顯示，妊娠糖尿病是引起胎膜早破的危險因素，其結局與早產有關。分析認為，感染是造成胎膜早破的常見原因之一，而妊娠糖尿病患者的代謝狀態多不正常，可進一步影響體內白細胞代謝，導致白細胞功能缺陷，增加患者的感染風險[27]。與此同時，機體感染可造成炎癥介質的大量釋放，導致體內炎癥加重，其白介素-6（interleukin 6，IL-6）、CRP 等炎性因子水平的升高，可促進間葉細胞中蛋白溶解酶的釋放，致使羊膜組織溶解，出現胎膜早破[28]。此外，羊水量的增多可增加胎膜張力，導致胎膜早破的發生。以上均可表明，胎膜早破的發生與妊娠糖尿病存在顯著相關。

2.4 巨大兒 巨大兒是指出生后1 h 內體重大于4000 g 的新生兒，是產科常見并發癥之一，可導致分娩創傷及難產等不良情況，增加產婦的剖宮產風險[29]。楊潔等[30]研究發現，妊娠糖尿病孕婦的血糖及血脂水平均高于非妊娠糖尿病孕婦，其妊娠糖尿病與血糖、血脂水平均是導致巨大兒形成的重要因素。且王潤秋等[31]研究證實，妊娠糖尿病患者的脂代謝紊亂可增加其巨大兒風險。究其原因，妊娠期糖尿病患者的糖代謝異常狀態，可增強母體對胎兒的葡萄糖輸運，在此過程中，胎兒可通過對胰島素分泌的調節，增強其葡萄糖代謝，促使生長激素分泌，最終形成巨大兒[32]。綜上可知，妊娠期糖尿病是引起巨大兒的重要原因之一。

2.5 胎兒窘迫 胎兒窘迫是臨床剖宮產的主要適應癥，多發生于妊娠后期及臨產過程中，易危及胎兒生命健康。Castelijn B 等[33]研究指出，與健康孕婦對比，妊娠糖尿病患者的胎兒窘迫風險明顯增加。分析認為，妊娠糖尿病患者血糖水平異常，為了完成胎兒糖分的代謝，其胰島素分泌隨之增加，致使整體代謝水平提升，大大增加了胎兒對氧的需求量，當體內氧濃度無法滿足其代謝需求，可引發慢性酸中毒，形成胎兒窘迫[34]。此外，妊娠糖尿病引起的高滲狀態，可影響機體血液循環，并牽連其臍帶血管，導致胎兒血液循環異常，引起胎兒缺氧，致使胎兒窘迫[35]。可見，胎兒窘迫的發生與妊娠期糖尿病存在較大關聯。

3 總結

娠期糖尿病為產科常見病之一，其發病多與體內葡萄糖-胰島素平衡的破壞有關，而基因、肥胖、胎盤功能及年齡等均是導致妊娠期糖尿病形成的重要危險因素。隨著病情進展，患者代謝紊亂加重，其高血糖環境可引發多種產科并發癥，包括妊娠期高血壓綜合征、羊水過多、胎膜早破、胎兒窘迫等，不僅影響著母體健康，且對其圍生兒安全造成了較大威脅。基于此，臨床需定期開展孕期血糖相關指標的監測，以實現疾病的早期診斷與預防，減少產科并發癥的發生，最大限度保證母嬰安全，改善妊娠結局。