輸尿管鏡U100 激光碎石術和氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段結石的療效比較

覃慶平，文 斌，王 偉

(1.柳州市中醫醫院泌尿外科，廣西 柳州 545001；2.柳州市人民醫院泌尿外科，廣西 柳州 545006)

輸尿管上段結石（upper ureteral calculi）是泌尿外科常見疾病，腎結石排出過程受阻而嵌頓滯留于輸尿管上段是其主要病因，臨床主要表現為運動后血尿、腎絞痛，伴或不伴惡心、嘔吐甚至發熱等全身癥狀，部分患者可并發腎功能損害。輸尿管上段結石因其獨特的空間位置結構等因素，現代微創治療有多種選擇方式，主要包括體外沖擊波碎石術、經尿道輸尿管鏡碎石術、微通道經皮腎鏡碎石取石術和腹腔鏡下輸尿管切開取石術等，每種方法均有利有弊[1]。近年來，U100Plus 雙頻雙脈沖激光碎石術因其高效碎石且對人體組織損傷小的優點已廣泛應用于臨床[2，3]。本研究旨在比較輸尿管鏡下U100 激光碎石術與氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段結石的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年12 月-2018 年9 月柳州市人民醫院收治的輸尿管上段結石患者100 例作為研究對象。納入標準：①術前經泌尿系B 超及KUB+IVP 和/或泌尿系CT 平掃確診；②單側單發且同側未合并腎結石；③結石最大徑＜2 cm。排除標準：①嚴重的凝血功能障礙，如血友病、長期使用抗凝藥物等；②嚴重心肺功能障礙不能耐受麻醉或手術者；③妊娠期或嚴重畸形無法擺截石位者；④患腎重度積水、ECT 提示腎功能近乎喪失者；⑤尿路狹窄或輸尿管畸形導致輸尿管鏡進鏡失敗，或輸尿管鏡到達結石部位但尚未開始碎石結石即沖入腎內而改行其它治療方式者。采用隨機數字表法將研究對象分為觀察組和對照組，每組50 例。觀察組中男31 例，女19 例；年齡25～68 歲，平均年齡（43.92±9.82）歲；結石位置：左側30 例，右側20 例；結石最大徑0.6～1.8 cm，平均結石最大徑（1.34±0.26）cm。對照組中男35 例，女15 例；年齡19～75 歲，平均年齡（44.65±10.26）歲；左側28 例，右側22 例；結石最大徑0.7～1.6 cm，平均結石最大徑（1.26±0.31）cm。兩組性別、年齡、結石位置、結石最大徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。本研究已通過醫院倫理委員會審查，研究對象術前均已知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 予以輸尿管鏡下U100 激光碎石術：采用硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位，W0LF（F8/9.8）輸尿管硬鏡在攝像系統直視下經尿道進入膀胱，尋到患側輸尿管開口后插入斑馬導絲作引導，輸尿管鏡通過壁間段后即減小灌注液壓力以避免結石上移，緩緩進境達結石部位。經工作通道置入激光光纖（直徑0.42 mm），激光脈沖能量設置120～150 mJ，頻率調整為3～5 Hz，間斷適量沖水保持視野清晰，直視下將光纖頂端抵住結石中央，采用連續脈沖間斷發射法，將大塊結石擊碎成小塊，再逐個粉碎至3 mm以下的碎石屑。必要時使用套石籃，防止手術過程中結石漂移。當結石表面完全被息肉包裹時，可將光纖直接插入結石處進行“盲打”，待結石被擊碎，輸尿管腔道開放后再進一步碎石。

1.2.2 對照組 予以輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術：麻醉、手術體位及操作步驟同觀察組一致。窺見結石后置入0.8～1.2 mm 碎石桿，氣壓彈道碎石機設置為1.5～2.5 個大氣壓，將結石輕輕抵于輸尿管內壁，應用空氣壓縮泵，連續脈沖式擊碎結石。

兩組患者術后均常規留置F5 雙J 管1 根，導尿管留置1～3 d 拔除。所有患者術后4 周返院復查泌尿系CT 平掃，決定拔除雙J 管或者進一步治療。

1.3 觀察指標 比較兩組治療情況[手術時間、單次碎石成功率（術中輸尿管鏡能到達結石部位并完成碎石即為碎石成功）及結石徹底清除率（手術后4 周隨訪并復查CT 平掃顯示無泌尿系結石或結石直徑3 mm 以下作為結石徹底清除的判定標準[4]，術后殘留結石直徑≥4 mm 認為是有臨床意義的殘留結石，結石直徑≥5 mm 的患者需進一步結合ESWL治療[5]）]、并發癥發生情況（指碎石過程輸尿管穿孔、撕脫或斷裂及術后出現發熱、腎絞痛）及單次碎石失敗原因。

1.4 統計學方法 以Excel 建立數據庫，利用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療情況比較 觀察組單次碎石成功率及結石清除率高于對照組，而手術時間短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療情況比較[,（%）]

表1 兩組治療情況比較[,（%）]

2.2 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[（%）]

表2 兩組并發癥發生情況比較[（%）]

注：*與對照組比較，2==4.882，=0.027

2.3 兩組單次碎石失敗原因比較 觀察組碎石過程中有7 例患者出現結石上移至腎盂或腎盞，其中3例通過改變體位后輸尿管鏡在腎盂找到結石并通過激光一次碎石成功；另4 例滑落入腎盞的結石未能找到；碎石過程輸尿管穿孔改后腹腔鏡切開取石1例。對照組碎石過程中有15 例結石上移，其中1 例通過改變體位在腎盂找到結石并碎石成功；另14 例未能找到而導致手術失敗；2 例穿孔改腹腔鏡切開取石1 例、開放手術1 例。兩組輸尿管穿孔多發生于結石表面被大量息肉包裹者。

3 討論

輸尿管上段結石需外科干預者多以微創治療為主，及時清除結石并解除輸尿管梗阻是其治療的關鍵。傳統開放手術因出血較多、創傷性大、術后恢復慢、感染發生率高等弊端已逐漸被微創手術所取代[6，7]。而手術精準高效、創傷小、術后恢復快等優點促使輸尿管鏡激光碎石術成為該疾病的主要治療方式，也是目前主要的研究方向[8]。然而，在輸尿管鏡碎石術治療輸尿管上段結石方面，激光碎石與氣壓彈道碎石何種方式效果更優尚無明確定論。

臨床上激光碎石機主要分為鈥激光和U100 激光2 類，其中U100 激光碎石機能發出2 種波長的光，一種為波長532 nm 的綠光，另一種為波長1064 nm 的紅外光，因此又稱為雙頻雙脈沖激光機，而綠光為可見光，約占激光能量的20%，其被輸尿管結石表面吸收后形成等離子體；紅外光為不可見光，約占激光能量的80%，結石表面的等離子體在足夠均勻的條件下，即可充分吸收紅外光的能量，并在瞬間轉化為機械沖擊波。由于U100 激光碎石機的沖擊波峰值功率極高，因此可在極短時間內精準高效地崩解結石。同時，它包含的綠光和紅外光的波長并不在人體組織吸收的范圍內，而且作用于軟組織的時間很短，因此U100 激光不會使軟組織產生熱效應[9]，屬于一種“冷激光”，不會損傷泌尿道正常的管壁。有動物實驗證明[10]，當激光頻率調整為10 Hz，能量設置120 mJ，持續發射1500 個激光脈沖作用于動物膀胱黏膜，只造成接觸部位的膀胱黏膜輕度充血、水腫，電子顯微鏡下未見膀胱肌層的損傷及穿孔。由于綠光在鏡頭表面無法形成等離子體，所以對鏡頭的損耗也較小[11]。U100 激光的作用原理充分保障了碎石過程的安全性，通過輸尿管鏡直視下碎石精準度高，不易發生管腔穿孔[12]。本研究中觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），進一步驗證了U100 激光的安全性。但U100 激光碎石術也存在一定不足，即無法同時處理結石合并的息肉及輸尿管狹窄，且對于硬度較高的胱氨酸結石，因綠光無法在結石表面形成等離子體，故U100 激光對胱氨酸結石碎石效果差[13，14]。

氣壓彈道碎石自90 年代初開始應用于臨床，其原理是通過壓縮空氣驅動密閉盒中的彈丸驅動金屬桿做機械運動，導致結石被擊碎[15]。氣壓彈道碎石具有操作簡單、無石率較高、價格低廉等優點，但手術過程中結石上移至腎臟的風險相對較高[16]。另外,在處理輸尿管結石時，頻繁的使用氣壓彈道對固定在局部黏膜上的同一塊結石進行碎石，可促使該結石進一步嵌入輸尿管黏膜從而影響結石的排出。而U100 激光碎石機采用雙頻和雙脈沖激光使碎石能量成倍數增加，效率更高，療效更顯著，結石碎片更小[17]，加上激光光纖柔軟纖細，而且在碎石過程中產生的沖擊對結石的推動力很小[18]。本研究結果顯示，觀察組單次碎石成功率及結石清除率高于對照組，而手術時間短于對照組（P＜0.05），與既往研究報道基本一致[19]。碎石失敗的主要原因是碎石過程中結石上移至腎臟，術中未能找到結石所致，觀察組結石上移發生率低于對照組，也證實U100 激光碎石術的高效性。此外，觀察組中結石上移后仍能成功碎石占比高于對照組。分析認為，碎石過程中，當結石上移入腎盂、腎盞隱約可見時，碎石桿往往無法觸及，而激光光纖卻可以到達，并根據光纖與結石之間產生的摩擦感和碎石聲響來判定是否接觸、擊碎結石[20]。鑒于本研究納入樣本量少，且受到隨訪時間短等因素的制約，所得結論還有待大樣本研究進一步驗證。

U100 激光碎石雖有許多優勢，但操作過程仍需要注意以下幾點：①光纖到位率要高，光纖與結石的距離應≤3 mm，碎石效果較好[9]；②雖然波長為532 nm 的綠光在鏡頭表面無法形成等離子體，不會對鏡頭造成直接損害，但瞬間崩裂的碎石片仍可能損傷鏡頭，故碎石時光纖應伸出足夠的距離；③由于纖細的光纖有可能損傷腎盂及輸尿管黏膜，在盲目碎石的情況下仍需謹慎；④U100 激光的綠光對眼睛有一定的刺激，可佩戴濾光片眼罩保護眼睛；⑤碎石過程若結石漂移入腎，尤其是腎積水不顯著者，可進鏡至腎盂，反復適量沖水、放水并配合變換體位，結石有可能再次出現在視野內而被激光光纖成功擊碎[21]。

綜上所述，輸尿管鏡下U100 激光碎石術具有手術時間短、高效、并發癥少及結石清除率高等優點，是治療輸尿管上段結石的有效手段。