小卒中，大麻煩！關注奪走老年人認知功能的隱形殺手

車翀

專家介紹

趙 輝 南京大學、南京醫科大學副教授，醫學博士，碩士研究生導師。南京鼓樓醫院神經內科主任醫師，認知障礙亞專業組負責人。兼任中華醫學會神經病學分會癡呆與認知障礙學組委員，江蘇省醫學會神經病學分會認知障礙學組副組長，江蘇省卒中分會認知精神障礙專委會副主任委員，江蘇省醫學會腦卒中分會委員兼秘書，中國卒中學會重癥腦血管病分會委員，中國卒中學會免疫分會委員，江蘇省中西醫結合學會腦病專業委員會委員，江蘇省康復醫學會腦損傷康復專委會委員等。江蘇省333工程培養對象，江蘇省六大高峰人才，南京市科技衛生重點人才，主持國家自然科學基金項目、江蘇省六大人才項目、南京市醫學科學發展重大項目及中央高校項目多項。獲華夏醫學科技獎及江蘇醫學科技獎，發表SCI文章20余篇。擅長神經變性疾病、腦血管病等神經系統疾病的診治。

出診時間：周一下午、周二上午、周三上午

眾所周知，腦血管疾病已成為全球社會各界人士關注的疾病之一。除大血管疾病外，近年來國際會議熱點議題聚焦腦小血管病，逐漸認識到腦小血管病對健康的危害性。早在2008年世界卒中日便提出了“Little Strokes， Big Trouble”，即“小卒中，大麻煩”。這里的“小卒中”指的就是腦小血管病。

腦小血管病與大血管病不一樣，大血管主要包括頸內動脈、椎動脈以及顱內的大腦前動脈、大腦中動脈等，其病變主要指的是為人熟知的腦出血與腦梗死。腦小血管病則以多發腔隙性梗死灶和白質病變為主要腦部損害，以皮質下為主要病變部位，又被稱為皮質下缺血性血管病。顧名思義，腦小血管病是指腦內直徑在30～800微米的小血管病變導致的疾病，包括小動脈、微動脈、毛細血管和小靜脈疾病。當這些腦血管出血病變時，就是醫學界所說的“小卒中”。

我國不僅是卒中大國，更是小卒中大國。研究數據顯示，中國現有卒中患者約950萬，小卒中患者約3750萬。我國年齡超過45歲的人發生小卒中的概率是10%，鹿特丹研究統計表明小卒中發病概率是卒中的5倍。因此，腦小血管病危害的群體廣大。同時，腦小血管病增加死亡風險，長期生存率低，卒中復發率高，預后更差。研究還顯示2～4年后，腦小血管病可使卒中風險增加2～10倍。所以，腦小血管病不僅增加患者死亡風險、卒中風險，還會增加癥狀性卒中和死亡上的大麻煩，而且腦小血管病預后較差，更會增加認知功能損害和阿爾茨海默病風險的發生。

小卒中的五大麻煩

目前，腦小血管病已是國際醫學界研究的前沿和熱點之一，對于“小卒中”這個不能忽略的問題，全球關注度也日益增加。近年來，不斷有研究證實腦小血管病雖然癥狀“小”，但其危害“大”。

麻煩一：高發病率、低發現率

腦小血管病的危害性首先體現在高發病率、低發現率上。因為腦小血管的數量、長度、覆蓋面積都遠超大血管，所以普遍認為腦小血管的發病率也遠高于大血管病變，甚至能高出6～10倍。但腦小血管病卻很難做到早期發現，這與其起病的隱匿性息息相關。相對于腦大血管疾病，腦小血管病的發展相對更為緩慢，但其起病非常隱匿，很難判斷是何時開始發病的，早期癥狀輕微甚至沒有明顯癥狀，極易被患者及其家屬，甚至主治醫生忽視。隨著時間的推移，等到腦小血管病被發現時，大多數患者已出現認知功能障礙、缺血性腦卒中、腦出血、步態異常和老年情感障礙等明顯的卒中癥狀，代表病情已經進展至較重的階段，將給后續治療帶來極大困難，預后也往往較差。另外，腦小血管病的診斷在很大程度上依賴于影像學資料，尤其是磁共振（MRI）的檢查。由于不同層次的醫院，尤其是基層醫療單位不能開展磁共振檢查，對于腦小血管病的診斷更是困惑，這也會對腦小血管病的及時診斷和有效防治帶來困難。

麻煩二：損害人體認知功能

腦小血管病還會損害人體的認知功能。認知功能下降是腦小血管病最常見及最重要的臨床表現，也就是大家俗稱的“癡呆”。這種“癡呆”屬于血管性癡呆，主要是由腦血管病變引起的，其中30%～60%由腦小血管病引起。腦小血管病變一旦造成記憶認知和行為等腦區低灌注，便會影響相應腦功能區并逐漸導致認知功能障礙。只不過這種認知功能的下降十分隱匿，并且進展緩慢，因此疾病早期時常被忽視。

腦小血管病導致的血管性癡呆與人們常說的阿爾茨海默病有明顯區別。腦小血管病導致的認知功能障礙通常起病隱匿，患者漸進出現情緒、記憶力等認知功能障礙，且常為不可逆性損害，這一類認知障礙特征符合額葉、皮質下環路受損，臨床表現以回憶能力受阻為主，主要有五大癥狀：一是健忘；二是會出現定向力的改變（如無法分清東南西北或時間）；三是性格和意識的改變；四是自理能力的下降；五是與人溝通交流困難。基于此，可與阿爾茨海默病的癥狀相鑒別。

除了認知功能下降，部分腦小血管病患者還會出現步態異常和尿便障礙。腦小血管病患者的步態異常主要表現為步速減慢、拖地、雙側步長不等和步基增寬等。腦小血管病患者的血管性帕金森綜合征表現為步態異常、跌倒、碎步、步基增寬、動作緩慢等，無明顯強直和震顫。腦小血管病患者常見的排尿障礙是夜尿增多和尿失禁，嚴重者生活質量和自理能力會明顯下降。

麻煩三：增加阿爾茨海默病風險

有報道稱阿爾茨海默病患者中30%有腦小血管病。1/3的老年期抑郁者患有腦小血管病，這也是抑郁發生的重要原因。因此，目前多認為腦小血管病可能參與了阿爾茨海默病的發病過程。

更有研究表示，腦小血管疾病可能是阿爾茨海默病的一個有待認可的風險因素，腦小血管病的嚴重程度每增加一級，罹患阿爾茨海默病的風險可增加20%～33%。

麻煩四：增加大血管病變風險

腦大、小血管在結構和功能上密切相關。越來越多的證據表明腦小血管病常與顱內大動脈病變共存，嚴重程度具有一定的相關性。

腦小血管疾病對顱內大血管結構和供能的改變主要體現在顱內大動脈粥樣硬化、顱內動脈延長擴張和顱內動脈僵硬度增加等3個方面。顱內大動脈粥樣硬化是顱內大血管最常見的病變，也是缺血性卒中最主要的病因，而腦小血管疾病可能對大動脈粥樣硬化性卒中的臨床結局產生一定的負面影響。牛津血管研究和香港中文大學的2個大型隊列研究就表明腦小血管病與卒中復發和腦出血風險顯著有關，而且總體上腦小血管病的負荷對大動脈粥樣硬化性缺血性卒中的復發也有預測價值。

麻煩五：為大血管病變增加治療難度

“腦小血管病如果嚴重，這樣的患者存在大血管病變的可能性也比較高，而二者同時存在的話，治療起來也會比較棘手。”趙教授舉了一個例子：腦小血管病中有一種類型叫作微出血，相當于小血管的破裂；而大血管發生梗死、出現腦梗死的時候通常需要溶栓治療，使用抗血小板凝聚的藥物，但這就大大增加了微出血病灶進一步出血的風險。

2021年美國發布的新指南中就專門分析了這個問題，“目前認為10個為界限，微出血病灶多于10個，出血風險就很高，這樣的患者腦梗死急性期不建議進行溶栓”。如果微出血病灶低于10個，溶栓的藥物選擇、方式、劑量也需要盡量謹慎。

防治一體，控制危險因素是關鍵

腦小血管病發病癥狀隱匿，往往容易被忽略，緩慢的病程進展也會讓很多老年患者覺得是因為年紀衰老自然而然地出現了記憶力減退、認知功能下降等癥狀，所以通常不會到醫院篩查。因此，當去醫院檢查時往往已經是比較晚期的情況。因此想要篩查腦小血管病，需要在早期提高警惕，如果自己或者家人出現了輕微的認知障礙、語言障礙等癥狀，要主動到醫院做影像學檢查，通過頭顱磁共振檢查可以更加明確地診斷出腦小血管病。頭顱磁共振是檢查腦小血管病最重要的手段，影像表現主要為皮質下小梗死、腦白質高信號、腦腔隙灶、血管周圍間隙擴大、腦微出血、腦萎縮。

“由于腦小血管病的發病機制還沒有被研究得非常透徹，所以目前并不存在特效藥物，臨床上主要會控制危險因素，并對癥治療。”其治療首先從預防危險因素開始。由于腦小血管病臨床表現缺乏特異性，因此控制危險因素并提前加以預防就尤為重要。腦小血管病有兩項獨立的危險因素，分別為高齡和高血壓。

大血管病變的發病機制主要是動脈粥樣硬化斑塊，腦組織損傷表現為腦梗死，臨床主要表現為急性的腦組織損傷癥狀學，發生了急性且顯著的神經功能缺損癥狀和體征。大血管病的發生有許多危險因素，比如年齡、吸煙，或患有高血壓、高脂血癥、糖尿病等。而小血管病的發病機制與大血管病截然不同，現在已知的小血管病的危險因素主要是年齡和高血壓。大量研究均證實腦小血管病隨年齡增長發生率增高，尤其是伴有高血壓的患者。

年齡和高血壓可以引發小動脈管壁病變，從而導致缺血性病變，比如管壁脂肪玻璃樣變、纖維素樣壞死、管壁玻璃樣變、閉塞梗死、狹窄缺血；可導致出血性病變，如管壁脂肪玻璃樣變、纖維素樣壞死、淀粉樣物質在管壁沉積等；還可導致毛細血管密度降低、血管迂曲或細線樣血管，從而導致慢性缺血，最終導致腔隙性腦梗死、腦白質病變、腦微出血、血管周圍間隙擴大等。

因此，預防腦小血管病首先要控制危險因素，特別是對高血壓的控制。目前通過研究已證實，嚴格控制血壓后能夠延緩腦白質高信號區域的體積增長，以及腦萎縮率的增長。此外，還需要養成健康的生活方式，包括保證充分的、規律的睡眠，適當開展體育運動；在飲食方面，多吃富含維生素類的食物，對于預防腦小血管病和延緩病情進展都有一定的幫助。

除了年齡和高血壓，糖尿病、高膽固醇血癥、卒中或短暫性腦缺血發作史及吸煙、酗酒等不良生活習慣也都是腦小血管病發生的危險因素，糖尿病患者嚴格控制血糖，也能夠在一定程度上控制腦萎縮的幅度。因此，建議以下7類人群重視腦小血管病的早期評估和預防。

1.年齡大于50歲，日常無癥狀者。

2.長期吸煙、酗酒者。

3.高血壓患者或者正在服用降壓藥者。

4.糖尿病患者。

5.高脂血癥患者。

6.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者。

7.超重、肥胖者。

高度重視，關口前移

雖說是“小卒中”，但其造成的危害一點都不小。限于目前的醫學研究水平，治療手段相對匱乏，我們能做的就是將工作做在前面，“也就是現在常說的關口前移”。

所謂關口前移，趙教授認為主要包括2個方面：早查早發現及危險因素的控制前移。

早查早發現

“目前腦小血管病的發現高度依賴磁共振檢查，通過特征性影像改變來評分、診斷。所以有危險因素的人都可以考慮定期進行頭顱磁共振篩查。”如果檢查發現了腔梗或者是腦白質高信號，也有了記憶力減退這些問題，一定要去神經內科就診、篩查。“磁共振沒有什么輻射，也沒什么副作用，現在也都被醫保覆蓋，雖然可能較一般檢查仍舊貴一些，但相比于腦卒中等病高昂的治療費用和較差的預后，磁共振仍是一種十分推薦的早篩手段。”早期發現之后，通過對基礎疾病的嚴格控制，能夠為腦小血管病按下“暫停鍵”。

危險因素控制前移

“高血壓是最需要關注的問題，當然也不能將高血壓和腦小血管病畫等號。”趙教授告訴我們，高血壓誘發腦小血管病，往往是一個長達數年、數十年的過程。“如果四五十歲時血壓存在異常，控制也不佳，等到六七十歲時腦小血管病的發生率就非常高了。”所以，強調的是在中年時就高度關注血壓，有異常及時控制，來降低未來腦小血管病的發生風險。“另外，年輕人也不是和這個病絕緣，年輕人發病率低，發生的患者多為常染色體隱形遺傳病所致。這就提醒如果有腦小血管病家族史的人，年輕時就出現了記憶力減退、睡眠異常等，要引起警惕，進行檢查。”

（編輯? ? 周逸寧）