新醫改背景下公立醫院補償機制應用建議

丁雯

公立醫院作為我國醫療體系的重要組成部分，對我國醫療衛生事業發展有著重要作用，經費補償機制屬于公立醫院管理機制的核心內容，可以體現公立醫院的公益性屬性。目前正處于公立醫院改革的關鍵時期，上級政府部門已經逐步取消了公立醫院的藥品、耗材加成等補助，對公立醫院的補償渠道也進行了調整，避免公立醫院通過藥物牟取暴利，倒逼醫院服務職能向公益性發展。但是制度改革后，公立醫院在補償機制運行過程中卻暴露出了更多問題。本文首先概述了公立醫院的經費補償渠道，然后深入分析了新醫改背景下公立醫院補償機制在應用階段存在的問題，最后結合問題提出優化公立醫院補償機制的建議。

當前，正處于我國公立醫院改革發展的關鍵時期，公立醫院如果想要改善自身服務水平，提升醫療質量，需要緊緊抓住新醫改發展趨勢，不斷健全和優化醫院的補償機制，通過制度創新更好地助力醫院發展。

公立醫院經費補償渠道概述

通過分析大量的參考文獻可知，公立醫院的經費補償主要來源于以下幾個渠道：第一，醫院醫療收入。公立醫院通過向病人收取診療費、檢查費、檢驗費、床位費、護理費、手術費、藥品費以及醫用材料費用等費用來獲得收集。其中一部分費用來源于醫保基金補償，一部分費用來源于病人自費，醫療收入是維持醫院穩定運行的核心費用。第二，財政補助收入。財政補助收入主要由基本支出補助和項目支出補助構成，前者用于符合相關法律規定的離退休人員經費以及政策性虧損補貼，后者則主要用于各項醫療基礎設施建設、醫療設備購入以及醫院科研發展等等。第三，科研教學項目收入。第四，其他收入。其他收入包括社會捐贈收入、利息收入、租金收入等。

新醫改背景下公立醫院補償機制應用問題

財政補助力度小 雖然政府部門對公立醫院財政投入增長率較快，但是整體的財政補助量卻不足。具體體現如下：第一，財政補償水平呈現較低態勢。通過分析1990年—2022年的政府衛生服務費用支出比例可知，政府的衛生支出比例占財政支出比例的比重較少，整體的增長率也相對平緩，多集中于4%—8%。以2019年政府衛生支出比例為例，僅占據財政收入的7.54%，占衛生總費用的比例為27.36%，公立醫院的財政補助占比僅為16.54%，同比往年均有所下降。第二，醫療補償分布態勢不均勻。由于我國各個地方的經濟發展水平和政府財政收入存在較大差異，不同城市的公立醫院財政補償數額差異明顯，一線城市的公立醫院財政補償優勢更為顯著。第三，補償效率滯緩。由于財政補助均采用后付制模式，導致補助費用難以及時到賬，在一定程度上制約了醫院的發展。

價格調整不到位 首先，我國部分公立醫院的價格分類機制不夠完善和規范。由于醫院各項目的專業性較強，不同疾病的治療方案均存在一定差異，醫院不可能使用相同的價格形成機制。針對同質化程度較高的普通醫療服務，可納入全國和區域醫療價格體系，但是針對一些難度大、相對復雜的項目，如果全部由政府定價則會削弱價格體系的合理性和科學性，也難以凸顯公立醫院的專業性。其次，部分公立醫院未能制定集靈活性和科學性為一體的動態價格調整機制。雖然我國早在2012年就推出了《全國醫療服務項目價格規范》，但是依然有部分地區沿用2001年版本的收費標準。我國部分四五線城市的醫療服務定價還存在價格調整專業性匱乏、調整模式過于簡單、價格調整程序有待優化等問題。最后，公立醫院的醫生等專業性主體沒有積極參與到價格形成機制建設工作中，醫院的醫療服務價格難以體現專業價值，價格調整機制也沒有和醫務人員的薪資待遇相銜接，不利于調動醫護人員的工作積極性。

績效考評機制不完善 第一，我國很多公立醫院都存在財政撥款力度不足的情況，受該背景影響，導致很多公立醫院的醫療基礎設施建設、設備更新換代以及高精尖人才引進方面均存在資金缺口，公立醫院只能依靠銀行信貸彌補資金缺口，緩解資金不足的現狀。雖然銀行借款可以滿足公立醫院當前的資金需求，但是也容易出現公立醫院投資過多的情況，如果公立醫院的收支結余率較低，還會增加公立醫院的負債率和經營風險。第二，公立醫院過度投資雖然可以短期內滿足患者需求，幫助醫院增收，但是從宏觀層面來看會制約公立醫院績效增長，加劇醫院資源配置不合理現象，難以保障公立醫院的服務質量。第三，部分公立醫院未能深入做好財政預算編制工作，導致實際的財政預算編制科學性不足，沒有從公立醫院的公益性角度出發做好預算項目科學性和可行性評估工作，醫院自己也沒有建立以定性和定量為主的評價標準，難以發揮財政補助資金的利用價值。

醫保支付制度激勵約束不足 第一，雖然新醫改制度要求醫保預算需秉承“結余留用、超支不補”的原則，要求醫院嚴格約束自身行為，但是公立醫院的實際預算額度會根據醫院上一年度的實際費用支出情況以及其他因素來確定，由此導致公立醫院每年的費用支出均超出了本年度的醫保預算，一些成本支出費用低、經營成效佳的醫院反而會受醫保補償機制的“牽連”，在下一年度的預算管理中受到影響。第二，部分公立醫院的醫保統籌水平不足，也沒有全面落實預付制改革工作，一定程度上降低了醫保支付在醫療費用控制以及提升醫療服務質效工作上的效能。

醫院處于高成本經濟運行狀態 我國多數公立醫院依然沿用傳統的“以藥養醫”“管辦不分”模式，導致公立醫院的管理模式粗放，出現了醫療資源被浪費、醫療服務質效較低等問題。新醫改背景下，取消了醫院的耗材補助，也對公立醫院的內部管理水平提出了更高的要求，但是依然有部分公立醫院沒有健全和完善自我補償機制，導致醫院連年虧損，負債率不斷攀高，雖然政府發文要求醫院嚴禁負債擴張，但是卻難以遏制公立醫院負債擴張現象。隨著醫院結余資金數額不斷下降，大幅提升了公立醫院的負債風險，嚴重的甚至會誘發財政危機。

新醫改背景下公立醫院補償機制應用優化建議

加大財政補助力度 首先，為了有效彌補過往財政補助不足的問題，地方政府要根據區域實際情況制度增加補償金額。針對公立醫院要繼續保留基礎的財政性補助，嚴格按照中央政策規定的六項內容進行補助，嚴禁出現擠占補助投入的行為。其次，政府部門要做好責任劃分工作，中央財政轉移支付要盡量向運營效率佳、經營難度高、效益好的公立醫院傾斜。各地方政府要根據區域公立醫院的服務質量、運營成效、收支差異等參數合理規劃，地方政府可以構建以成本績效為導向的財政資金配置體系，不斷細化和優化區域醫療衛生資源配置。最后，地方政府部門要及時向公立醫院撥付財政資金，并同步做好資金用途、流向監管工作，切實提升財政資金使用效率，讓公立醫院通過合理應用財政資金提升醫療服務水平。

構建合理的價格調整機制 第一，公立醫院在健全和完善補償機制的過程中，必須依靠財政衛生支出。要求公立醫院要對自身的收費機制進行優化和完善，避免出現醫療服務價值和價格不匹配的情況。醫療服務市場是以供方為主體的市場，公立醫院在完善補償機制的過程中，可以結合自身的實際情況構建對應的醫療服務價格體系，根據市場和醫療服務價值適當增加醫療費、護理費以及手術費價格，然后構建對應的價格反饋機制，根據反饋結果不斷調整價格，突出價格體系的合理性和適用性。第二，公立醫院可以適度降低部分高成本醫療檢查項目的收費標準，嚴格控制其利潤率，這樣一方面可以穩定醫療服務價格，另一方面還可以有效緩和醫護人員和患者之間的矛盾，讓公立醫院投入更多精力服務患者，提升醫療服務水平。第三，公立醫院可以優化和調整內部組織架構，通過優化組織架構提高內部管理質量，結合醫院的戰略發展目標增強公立醫院的公益性質，在滿足醫院收入增長需求的同時達成財政補助增長目標，借此來調整醫院發展目標和精神需求二者之間的關系，發揮醫療機制的核心價值，有效緩解市場機制和價格機制二者之間的矛盾。公立醫院還可以系統參考相關制度和規范，明確醫院補償機制范疇，調整補償力度。第四，公立醫院在優化補償機制的過程中，還可以通過應用商業保險等措施來緩解醫院的收支壓力。公立醫院可以結合地方經濟發展水平健全和細化審核標準，實現成本費用支出精細化管理，切實提升公立醫院的管理成效。

健全績效考核評價機制 第一，公立醫院要立足于財稅體制，不斷健全和完善補償機制，然后通過優化原來的預算績效管理模式來確保各科室能夠充分履行自身的支出責任，不斷提升公立醫院的內部資源配置效率和資源利用率。第二，公立醫院要結合實際情況明確發展規劃，并深入做好預算績效管理工作。例如，公立醫院可以建立健全預算項目庫，并借此來有效緩解醫院資金籌集難的問題，助推公立醫院高質量發展。第三，公立醫院可以將財務預算管理考核和財政補助有效銜接，通過強有力的約束來對公立醫院的資金使用動向進行監管。

推進醫保支付方式改革 第一，公立醫院要深入做好醫保支付方式改革工作，改變傳統的按項目付費模式，切實提升醫療資源使用率，最大限度實現讓病人少花錢，醫保基金少支出。鑒于此，公立醫院可以嘗試推行以疾病種類付費為主、按病床付費等組合式醫保基金支付模式。醫院還可以大力推廣DRG/DIP支付模式，進一步提升醫院成本控制質效，從規范診療、規范用藥、規范檢查等環節入手，切實提升公立醫院的精細化管理水平。第二，公立醫院可以嘗試構建醫保基金預付制度，相關部門可以通過調取往年數據，在每年年初向公立醫院撥付一定數額的周轉資金，借此來緩解醫院因提前墊付資金產生的經濟壓力。

加強醫院成本管理 公立醫院如果想要從財稅體制改革層面入手不斷健全和完善補償機制，就一定要做好成本管理工作。新醫改政策對公立醫院的醫療體系改革工作提出了更高要求，要求公立醫院必須優化和健全管理模式，逐步減少醫院內部藥品加成問題，轉變補償方式。公立醫院在開展成本管理的過程中，政府部門要積極參與其中，嚴格管控醫院成本，做好醫療服務價格內容制定和價格調整工作，并以此為基礎細化成本管控方案。鑒于此，公立醫院可以從以下幾方面入手開展成本管理：

首先，公立醫院要逐步完善補償機制，并以此為基礎增強成本管理力度。①公立醫院需要以財稅體制改革工作為切入點開展相關工作。當地政府部門和管理機構要明確自身的職能定位，充分履職，積極主動地參與到公立醫院補償機制建設工作之中，結合當前的新醫改政策和制度制定相應的成本管控方案，凸顯公立醫院的公益性和服務性特征，助力公立醫院健康發展。②公立醫院在健全補償機制的過程中，要結合自身發展特點做好補償機制政策解讀工作，確保補償機制的合理性以及科學性，嚴格按照政策規定內容做好基礎服務建設工作。③考慮到公立醫院在補貼改革環節中的參與性不足，公立醫院可以從資金統籌規劃工作入手，集中精力做好醫院財政資金優化使用工作，打破公立醫院財政資金使用效率低的局面。④公立醫院可以結合自身情況對各項醫療服務價格進行合理調整，在滿足醫院發展需求的前提條件下合理定價，助力公立醫院健康穩定發展。

其次，公立醫院要逐步優化和完善成本核算模式。公立醫院要構建符合醫院實際情況的核算機制，為補償機制的落實夯實基礎。公立醫院的管理層要迎合“新醫改”潮流，做好政策和形勢分析工作，從新醫改政策層面入手將成本管理工作和市場機制有效銜接在一起，借此來提升公立醫院的成本管理水平。在實際的成本管理環節，公立醫院要不斷優化成本核算模式，并構建對應的成本核算體系，用科學的成本核算方法減少非必要成本費用支出，減少醫院高成本負荷運行現象。最后，公立醫院要健全成本管理體系。公立醫院本質上就屬于一個經濟實體，在日常的經營環節，公立醫院既要彰顯公益性特征，又要在經營發展中充分滿足各方的需求。公立醫院必須采取對應措施解決醫院負債率過高和財政虧損等問題，實現公立醫院的成本效益目標。例如，公立醫院要重點做好成本核算管理工作，結合實際的成本管理工作開展情況細化成本核算方案，必要時公立醫院還可以成立專門的成本核算管理小組或部門，將管理責任落實到部門或個人，有效提升公立醫院的成本管理質量。

綜上所述，公立醫院作為我國醫療衛生服務體系的重要組成部分之一，做好補償機制建設工作對助力醫院穩步發展有著重要作用。公立醫院要立足于當前的新醫改政策，通過做好內部資源優化配置、加強成本管理以及構建合理的價格調整機制等工作來有效提升公立醫院的管理服務質效，確保公立醫院可以在政府部門的幫助下完善補償機制，實現高質量發展。