“國考”下的三級公立醫院績效管理思考

陳永利

國務院辦公廳《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，從臨床專科建設、醫學技術發展、服務模式創新、強化信息支撐等方面對公立醫院提出了更高的要求。國家三級公立醫院績效考核即“國考”的貫徹和落實，有效地引導醫院規范醫療服務行為，提升醫療服務水平，促進精細化管理的落地實施，推動醫院高質量發展。在公立醫院步入新發展階段的當下，怎樣在“國考”指揮棒的引領下，實現提質增效全面發展，建立健全現代化醫院管理制度，切實有效的績效管理是三級公立醫院運營管理中的一個重要課題。

2021年6月，國務院辦公廳《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，從臨床專科建設、醫學技術發展、服務模式創新、強化信息支撐等方面對公立醫院提出了更高的要求。國家衛生健康委制定《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》提出，加強財務管理，強化預算、成本、績效、內控管理意識，促進業務與資源管理深度融合；加強醫院內部績效考核，建立內部綜合績效考核指標體系，全面考核運營管理實施效果，將考核結果與改善內部管理結果有機結合，提升精細化運營管理水平，向強化內部管理要效益，促進醫院高質量發展。

為持續深入貫徹落實《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發【2019】4號）要求，在《國家三級公立醫院績效考核手冊》（2020版）的基礎上修訂形成《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2022版）》，三級公立醫院績效考核指標體系中，包含一級指標4個，二級指標14個，三級指標55個（定量50個，定性5個），新增指標1個，其中醫療質量24個指標，運營效率19個指標，持續發展9個指標，滿意度評價3個指標，新增指標1個，在各項考核指標中包括出院患者手術占比、出院患者手術微創占比以及出院患者四級手術占比、萬元收入能耗支出、次均費用增幅、次均藥品費用增幅、高值醫用耗材收入占比等指標。在深化醫改各項舉措中，“國考”是三級公立醫院的發展的“指揮棒”和“助推器”，有效地引導醫院規范醫療服務行為，提升醫療服務水平，促進精細化管理的落地實施，推動醫院高質量發展。在公立醫院步入新發展階段的當下，怎樣在“國考”指揮棒的引領下，實現提質增效全面發展，建立健全現代化醫院管理制度，是三級公立醫院運營管理中的一個重要課題。

公立醫院是我國醫療服務體系的主體，是解決基本醫療、緩解廣大人民群眾看病難、就醫難的主力軍，承擔著較重的社會公眾任務。績效，是一種管理學概念，指成績與成效的綜合，是一定時期內的工作行為、方式、結果及其產生的客觀影響。績效管理是公立醫院管理活動的重要組成部分，科學的管理體系能促進醫院整體利益和職工個人利益之間的平衡，一方面可以提高醫務人員積極性，另一方面也會助推公立醫院醫療改革的進程。具體來講公立醫院績效的考核分三級，“國考”即國家對三級公立醫院考核，醫院內部則包含兩級分別為醫院對科室、科室對個人的考核。由此可見，醫院的績效，不僅僅是對醫院整體的考核，也是對科室的，乃至是醫院科室里每個職工個人的，因此需要在全院建立起全員績效理念，使績效考核從粗放式轉為精細化，從精細化逐步精益化，以適應醫院不斷發展的需要。把國考“國標”指標、“大”指標，進行“本院化”“科室化”“職工個人化”，建立起一系列醫院內部績效考核體系，從抓落實上入手，構建可量化的科室與個人的績效考核評價標準，導向明確，反饋及時，獎懲公正，充分調動職工的積極性和創造性，激勵醫院各層各類人員“向質量要效率”“向精細化要效益”，以此實現醫院的穩中求進。

首先，利用平衡計分卡法、綜合目標管理法、關鍵績效指標法及相對價值指數法等多種方法，從工作質量、效率、效益和員工成長四個維度細化考核指標，建立起按崗取酬，按工作量取酬、按工作業績取酬，同時完善向高風險、高技術、高強度和貢獻大的崗位傾斜的醫院內部績效考核獎勵機制，力爭實現優勞優得、按勞分配、效率優先、兼顧公平的分配原則。將“國考”指標融入對科室和職工個人的日常工作考核中，制定醫院內部績效考核辦法，對員工個人按醫、護、技進行分崗考核。以專業科室為考核醫療單元，分設醫生組和護理組，醫生分三級，按分級分別設置救治患者人數、手術人次、患者滿意度等考核指標，根據護士的工作能力、專業技能、職稱、工作年限、學歷水平等實行分層級管理，分設N0-N5共五個層級，設置分崗班次、護理時長、患者滿意度等考核指標，具體細化到每一名醫生和護士。

隨著醫保按疾病診斷分組付費（DRG）的逐步實施，給醫院的整體管理模式、醫療行為、醫療質量、醫院效益帶來巨大影響。DRG可作為以患者為中心，精細化管理的工具，是為評估醫療質量所提供的一個可進行量化比較的科學分類方法。DRG醫院績效管理主要進行三維度考核：包括能力（DRG組數、CMI值、學科發展均衡性、總權重）；效率（費用消耗指數、時間消耗指數）；醫療安全（低風險死亡率）。DRG支付方式的改革像一場“蝴蝶效應”，引導公立醫院實施精細化管理，重視成本考核，提高運營效益。“國考”指標和DRG考核指標相融合，優化醫院經營管理，設置重點費用管控，藥品、衛生材料等，組織醫務、臨床、醫保等科室開展各級各種約談或相關數據排名。逐步落實《公立醫院成本核算規范》，開展醫院成本一體化核算，實現科室成本、診次成本、床日成本、項目成本、病種成本、DRG成本六大成本核算分析，將成本核算到每張病床、每個床日、每個項目、每個病種，從而賦能醫院持續發展，使每一位員工都了解并關注自己所在科室和個人的績效考核情況。利用時間消耗指數，以減少無效住院日為核心，加強醫技科室申請時間管理，縮短平均住院日，提高運行效率。成本管理為績效管理提供準確、全面、合理的數據支持。在績效管理中達到雙重考核和雙重控制的管理效果；績效考核是發現問題、實時控制、實時管理，達到資源最佳配置，這也是成本管理的最終目的。成本管理和績效管理是相輔相成的，最終達成的目標一致。

其次，有效反饋、及時改進，確保績效管理的實際效果，形成PDCA循環，根據“國考”指標進行月度、季度、年度三級公立醫院績效考核臨床專業數據分析，定期發布對標結果和同專業科室數據相對比，直觀展示科室指標的完成水平與趨勢，提醒及時糾偏，發現薄弱環節，明確改進的切入點。整體來看，從“目標制定”到“持續監控”，再到“考核評價”和“改進反饋”，PDCA管理閉環的建立，對持續改進起到重要作用，以普外專業某年某季度數據舉例說明，如表1所示。

通過對同專業的科室設立相同的重點考核指標，比較DRG支付下各科室的支用比顯示結果，胃腸外一科、乳腺外科、腫瘤外科較優。考核各科室的時間消耗指數和費用消耗指數這兩項指標，應為費用消耗少，住院時間短為優，繪制象限散點圖得知，胃腸外一科、乳腺外科、腫瘤外科在第三象限即在同專業中屬于費用消耗較少，住院時間較短的科室；肝膽外一科、腺體外科、胃腸外二科在第二象限即在同專業科室中屬于費用消耗較多，住院時間較短的科室；肝膽外二科在第一象限即在同專業中屬于費用消耗較多，住院時間較長的科室。利用波士頓矩陣模型從以上支用比、時間消耗指數、費用消耗指數三個指標的比較分析可以看出，胃腸外一科、乳腺外科、腫瘤外科為明星科室，肝膽外一科、腺體外科、胃腸外二科在第二象限即在同專業科室中屬于費用消耗較多，住院時間較短的科室屬于問題科室，在費用消耗上具體分析原因，從例均費用角度分析藥品、耗材的費用，從同專業不同科室同病種之間進行對比分析，找出差距及具體原因，尋找有力降本點。針對肝膽外二科支用比低、費用消耗較多、住院時間較長的情況，深入分析原因，從收支結構、具體的費用項目，具體的病種成本，從科室整體到主診醫生等角度開展分析，給出科室的具體情況進行個性化分析報告，指明科室的管理方向，限期整改，并做好追蹤。同時根據考核結果，建立起季度考核、追蹤考核，整改效果考核一系列考核機制。

醫院根據愿景遴選出長短期重點考核指標，對表現突出的科室和職工個人，進行績優科室、績優個人表彰，使得科室和個人能獲得多維度的獎勵，增加了科室和個人的榮譽感，獲得了全院職工極大的關注熱情，進一步調動了職工的積極性。為充分調動全院職工創新的工作熱情，激發職工的愛崗敬業的主人翁精神，在醫院開展醫療技術、管理、服務三方面創新項目評比工作，引入績效考核專項獎勵。通過評選出一系列“以病人為中心”“以質量為核心”“以全面提升患者就醫體驗和管理成效為目標”的優秀案例，實現了醫患雙贏雙滿意，“三個創新”工作作為引領我院持續、健康、跨越發展的長期戰略，進一步強化了醫院內涵建設。

在當今不斷推出的醫改新政背景下，DRG支付方式開始實施，醫院內部發展多重影響下需要建立相對公開公平的分配方式，“國考”要求逐步提高醫院人員經費占支出的比例，建立有效激發員工多勞多得，優勞優得，員工得到激發，醫院、科室、個人共同提升，簡單透明，科學合理，依靠國考指標，實現管理層的預期，如收入提升、收支結余提升、醫保控費、成本控制、新技術引入、CMI提升，DRG的實時提醒等績效管理機制，促進醫院良性發展。

醫院內部績效考核體系與“國考”指標有機結合的全院全員的績效管理，有效地激發了職工的積極性、能動性、創造性，將醫院高質量發展的目標與動力，通過對“國考”指標的分解，層層傳導到每一名員工，讓每一名員工都有醫院發展的參與感、動力感、榮譽感。

醫院績效管理，應當既綜合考慮醫院在醫療安全、醫療質量、醫療效率、成本控制、學科建設等方面的指標，也強調醫護人員績效的提升與醫院發展戰略相一致，績效獎勵的制定，既有技術層面的難點，也有溝通協調方面的困難，只有權衡利弊之后才有比較妥帖的選擇，所以績效方案沒有完美的組合，只能是“需要、適合就是好的”。公立醫院的高質量發展與精細化運營，學習、討論、思考永遠在路上。