血液PCT水平監(jiān)測在尿膿毒血癥診治中的應(yīng)用（附1例報告）

摘要：尿膿毒血癥是由泌尿系統(tǒng)感染所致的膿毒血癥，可進(jìn)展為膿毒性休克，導(dǎo)致多器官衰竭甚至死亡。因此，提高尿膿毒血癥的診治水平至關(guān)重要。本文報告了1例老年男性尿膿毒血癥患者整個治療過程，認(rèn)為血液降鈣素原（PCT）水平可作為診斷尿膿毒血癥及指導(dǎo)抗菌藥物使用的可靠指標(biāo)，對評估尿膿毒血癥患者的疾病程度及治療效果具有重要意義。

關(guān)鍵詞：降鈣素原；尿膿毒血癥；泌尿系感染；抗菌藥物

doi：10.3969/j.issn.2096?9058.2023.02.010

中圖分類號：R631" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "文章編號：2096?9058（2023）02-0047-03

The effect of monitoring blood PCT level in diagnosis and treatment of urinary sepsis （a case report）

JIANG Nanxue1， ZHAO Jing1， HE Ziyang2， LYU Ping1， HUANG Kuanzhong2

1 Emergency Department， PLA Special Medical Center， Changning 200050， China；2 Department of Nephrology， Jingdezhen Traditional Chinese Medicine Hospital， Jingdezhen， 333000， China

Abstract：Urinary sepsis is sepsis caused by urinary system infection. If diagnosed late， the disease progresses to septic shock， leading to multiple organ failure and death. Therefore， It is very important to improve the diagnosis and treatment of urinary sepsis. In this paper， the whole treatment process of an elderly male patient with urinary sepsis was reported. It was considered that the level of procalcitonin （PCT） in blood could be used as a reliable index to diagnose urinary sepsis and guide the use of antibiotics， which was of great significance to evaluate the disease degree and treatment effect of urinary sepsis patients.

Key words： procalcitonin； urinary sepsis； urinary tract infection； antibacterial drug

膿毒血癥是一種臨床中常見的急危重癥，因機(jī)體發(fā)生過度感染反應(yīng)，可引發(fā)多個器官衰竭，并迅速危及生命［1］。尿膿毒血癥是由泌尿系統(tǒng)感染所致的膿毒血癥，可致全身器官功能發(fā)生障礙，其發(fā)病率和病死率遠(yuǎn)高于其他膿毒血癥［2］。此類疾病具有起病急速、進(jìn)展迅速、病情兇險的特點，而且預(yù)后較差。因此，正確診斷并及時進(jìn)行準(zhǔn)確治療是降低此疾病病死率和改善患者預(yù)后的重要手段。降鈣素原（PCT）是降鈣素前體蛋白，在血液中具有高度穩(wěn)定性，在非感染性疾病或僅局部感染情況下，其血液中含量一般小于0.5 ng/mL［3］。研究表明，血液PCT水平與膿毒血癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，隨著膿毒血癥病情的緩解及控制而降低［4］。因此，血液PCT水平及其變化對評估膿毒血癥患者的疾病程度及治療效果具有重要意義，可作為診斷尿膿毒血癥及后期指導(dǎo)抗菌藥物使用的可靠指標(biāo)［5］。本文探討了血液PCT水平監(jiān)測在1例尿膿毒血癥診治中的作用，為臨床診療此類疾病提供依據(jù)。

1" 病例資料

1.1 基本資料 患者男，72歲，因“腹瀉伴惡心嘔吐1 d”于2021年7月28日入院。1 d前，患者在無明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉，大便為稀便至水樣便，無膿血便，無里急后重，后出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無血性及咖啡色嘔吐物，伴乏力。患者既往有前列腺癌病史，已行前列腺癌腫瘤切除術(shù)5年，并行術(shù)后化療10余次（具體方案不詳）。患者有高血壓病史10余年，并服用苯磺酸氨氯地平片5 mg/d治療，血壓控制在120/80 mmHg左右，化療后已停用降壓藥，血壓控制尚可。否認(rèn)冠心病、糖尿病、慢性肝炎、結(jié)核等病史；否認(rèn)輸血史及藥食物等過敏史。

1.2 入院查體 體溫36.5 ℃，脈搏80次/分，呼吸頻率20次/分，血壓104/53 mmHg，血氧飽和度90%，神志清，精神可，腹部平坦，觸之軟，全腹部無壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍，左側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性。

1.3 輔助檢查 白細(xì)胞（WBC）33.35×109/L，中性粒細(xì)胞（Neu）94.9%，C反應(yīng)蛋白（CRP）143.65 mg/L，PCTgt;100 ng/mL，肌酐（CREA）736.9 μmol/L，鉀2.65 mmol/L，尿素21.69 mmol/L，腦鈉肽（BNP）1 510.1 pg/mL，凝血酶原時間15.1 s，D二聚體6.44 mg/L。尿常規(guī)檢查結(jié)果示：WBC 6.072×109/L，紅細(xì)胞0.987×109/L。腹部CT示：左側(cè)輸尿管上端結(jié)石伴左側(cè)腎盂積水。泌尿系彩超示：左腎大小110 mm×48 mm×50 mm，腎盂內(nèi)徑36 mm；雙腎包膜完整，集合系統(tǒng)不擴(kuò)張，皮髓質(zhì)界限清晰。糞常規(guī)及糞培養(yǎng)結(jié)果未見明顯異常。血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)結(jié)果均示：大腸埃希菌。藥敏試驗結(jié)果示：對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、復(fù)方新諾明均敏感；對頭孢唑林、頭孢曲松、慶大霉素、左氧氟沙星、頭孢呋辛耐藥。

1.4 血液PCT水平監(jiān)測的診療經(jīng)過 根據(jù)患者的病史、體征結(jié)合輔助檢查結(jié)果，考慮診斷為：尿膿毒血癥、泌尿系感染、急性腎功能不全、急性腸胃炎、前列腺癌術(shù)后。入院后立即予以頭孢曲松抗感染及其他止瀉、補液等對癥支持治療。

入院第2天，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，最高體溫39.8 ℃，結(jié)合患者胸腹部CT、血常規(guī)、血培養(yǎng)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等結(jié)果，考慮患者抗感染治療強度不足，將頭孢曲松升級為亞胺培南/西司他丁，加強患者的抗感染治療。入院第3天，患者體溫恢復(fù)正常，WBC、Neu、CRP水平均明顯下降。入院第4天，患者夜間出現(xiàn)譫妄、精神錯亂，考慮可能為亞胺培南/西司他丁藥物的不良反應(yīng)，故入院第5天改為哌拉西林/他唑巴坦進(jìn)行抗感染治療。入院第12天，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.6 ℃，WBC、CRP水平均較前升高，但PCT水平較前下降，考慮患者對哌拉西林/他唑巴坦耐藥，且患者之前在使用亞胺培南/西司他丁時出現(xiàn)譫妄，故入院第13天，改為美羅培南抗感染治療。入院第15天，患者體溫逐漸恢復(fù)至正常，WBC、Neu、CRP水平均回落，PCT水平仍偏高，考慮患者抗感染強度不夠，根據(jù)藥敏加用米諾環(huán)素聯(lián)合抗感染治療。入院第21天，患者WBC、Neu、CRP及PCT水平均恢復(fù)正常，泌尿系彩超提示左腎盂內(nèi)結(jié)石及左側(cè)腎盂內(nèi)徑較前縮小，多次復(fù)查血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，患者治愈出院。患者住院期間PCT、WBC、Neu、CRP、CREA及體溫變化情況見表1。

2" 討論

據(jù)報道，尿膿毒血癥主要是由于體內(nèi)細(xì)菌“瀑布式”釋放內(nèi)毒素，造成機(jī)體免疫功能、凝血功能和局部組織器官嚴(yán)重?fù)p傷，但其具體發(fā)生機(jī)制尚不明確［6-7］。尿膿毒血癥診療不及時會導(dǎo)致細(xì)菌內(nèi)毒素入血，可進(jìn)一步發(fā)展為膿毒性休克，甚至多器官功能衰竭，嚴(yán)重者可致死亡。因此，尿膿毒血癥的精準(zhǔn)診療是近年來的研究熱點，尋求盡早發(fā)現(xiàn)并診斷尿膿毒血癥的指標(biāo)則顯得尤為迫切。

PCT是降鈣素的激素原，由前降鈣素原通過蛋白水解酶裂解而成，是在嚴(yán)重的系統(tǒng)性感染特別是細(xì)菌感染的條件下，釋放到患者循環(huán)系統(tǒng)中的一種可溶性蛋白。在細(xì)菌感染時巨噬細(xì)胞和Neu也會釋放PCT，在感染后3～6 h，其水平會明顯升高；在感染發(fā)生后24～48 h，其水平達(dá)到峰值［8］。同時，PCT具有較強的穩(wěn)定性，不會被水解酶降解，在血漿內(nèi)的半衰期為24～36 h，在腎功能不全的患者中消除率延長，但不會出現(xiàn)蓄積［9］。因此，血液PCT水平可用于某些感染性疾病的判斷和診治。盡管評估炎癥或感染的常見指標(biāo)還包括WBC、Neu和hs-CRP等，但以上實驗室指標(biāo)的特異性較低，無法直觀反映感染程度［10］。如在病毒感染、循環(huán)系統(tǒng)疾病、哮喘等情況下，hs-CRP水平均存在升高的現(xiàn)象［11］。而PCT可作為區(qū)分細(xì)菌與其他病原學(xué)微生物感染的重要標(biāo)志，在病毒或其他如寄生蟲、支原體等病原體感染時，PCT體內(nèi)水平無變化或輕度升高［12-13］。王寶海等［14］報道，患者血液PCT水平對尿膿毒血癥患者進(jìn)行早期診斷、評估感染程度、判斷其預(yù)后及指導(dǎo)抗菌藥物的合理應(yīng)用等有重要意義。王璨等［15］報道，PCT可顯著提高尿膿毒血癥的早期診斷準(zhǔn)確性，當(dāng)患者血清PCT水平為2.0～2.5 ng/mL時，PCT對尿膿毒血癥早期診斷的準(zhǔn)確性最高。蔡仙國等［16］報道，PCT水平對尿膿毒血癥的診斷比CRP水平等更為可靠，尤其當(dāng)PCT＞1.65 ng/mL時，對膿毒血癥有更高的預(yù)警價值，可幫助臨床上進(jìn)行早期治療。目前，多項研究表明患者PCT水平可作為抗菌藥物的使用依據(jù)，可顯著縮短抗菌藥物的使用時間，防止抗菌藥物濫用［17］。本例患者經(jīng)治療后感染得到顯著控制，已痊愈出院。根據(jù)本例患者的治療過程，發(fā)現(xiàn)監(jiān)測血液PCT水平對尿膿毒血癥患者的病情監(jiān)測具有重要意義。本例患者入院當(dāng)天檢查結(jié)果顯示血液PCT水平異常升高，于是按膿毒血癥進(jìn)行治療。第2天早晨患者出現(xiàn)明顯的全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)，寒戰(zhàn)高熱，雙下肢皮膚見散在的瘀斑，考慮患者可能出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血功能障礙，且PCT水平仍異常升高，立即予以更改抗感染方案并加強補液等治療，患者的癥狀得到顯著的改善。后續(xù)經(jīng)抗菌藥物的多次調(diào)整并給予積極補液等對癥支持治療后，最終患者體溫恢復(fù)正常，PCT降至正常范圍，病情穩(wěn)定后出院。

綜上可見，對于尿膿毒血癥患者，要盡早結(jié)合患者的癥狀、體征及血液PCT水平盡早做出診斷，并及時制定適宜的抗感染方案，盡可能縮短治療療程，提高救治效率。

利益聲明" 所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明" 江南雪：負(fù)責(zé)個案數(shù)據(jù)的收集及論文的撰寫；趙靜，呂萍：負(fù)責(zé)個案數(shù)據(jù)的收集；何紫陽，黃寬忠：負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整合，及論文的初步修改

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（收稿日期：2022-09-06）