不同類型胃食管反流病病人食管動力與反流特征探討

［摘要］目的研究胃食管反流?。℅ERD）不同類型病人的食管動力特征和反流特點，探究里昂共識將酸反流時間比定義為＞6%是否適合中國人群。方法收集2021年1月—2021年10月在我院就診的GERD病人，根據內鏡檢查結果分為反流性食管炎（RE）和非糜爛性反流?。∟ERD）2組，收集病人日常生活習慣等基本信息、食管測壓和24 h食管pH值監測結果等指標，比較2組病人食管動力特征和反流特點。根據24 h食管pH值監測結果中酸暴露時間百分比值（AET）分為AETlt;4%、4%～6%和＞6%共3組，比較其食管動力學及日常生活等指標的差異。結果共入組176例GERD病人，其中RE為50例，NERD為126例。RE組下食管括約?。↙ES）靜息壓力降低的比例以及食管無效蠕動均較NERD組更多（χ²=6.953、6.433，Plt;0.05）。RE組病理性酸反流陽性率更高，24 h的總反流次數及DeMeester評分均高于NERD組（χ²=25.153，Plt;0.05；H=4.833、5.723，Plt;0.05）。3組間比較，AETgt;6%組的LES靜息壓力、平均遠端收縮積分（DCI）均低于AETlt;4%及4%～6%組，合并食管裂孔疝病人數量明顯高于其余2組（F=5.082，H=4.311，χ²=11.620，Plt;0.01）。AET、總反流次數和DeMeester評分在3組間的差異有統計學意義（F=1 539.471，H=2.872～3.207，Plt;0.05）。結論NERD組LES靜息壓力及食管體部蠕動均較RE組更好，RE病人的病理性酸反流重于NERD病人，表明食管動力異常與酸暴露共同參與了GERD病人食管黏膜損傷過程。

［關鍵詞］胃食管反流；食管炎，消化性；食管pH值監測；測壓法

［中圖分類號］R573.9;R571［文獻標志碼］A［文章編號］2096-5532（2023）03-0420-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.079［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網絡出版］https：//kns.cnki.net/kcms2/detail/37.1517.r.20230725.0936.002.html;2023-07-2614：16：30

CHARACTERISTICS OF ESOPHAGEAL MOTILITY AND REFLUX IN PATIENTS WITH DIFFERENT TYPES OF GASTROESPHAGEAL REFLUX DISEASE" DONG Peiwen， WANG Xinxin， LIU Li， LIN Lin， LONG Yanchan， WANG Qiong（Department of Gastroenterology， Chengdu Third People’s Hospital， Chengdu 610000， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the characteristics of esophageal motility and reflux in patients with different types of gastroesophageal reflux disease （GERD）， and to explore whether an acid exposure time （AET） of gt;6% in the Lyon Consensus is suitable for the Chinese population. MethodsThe patients with GERD who attended our hospital from January to October， 2021， were enrolled， and according to the results of endoscopic examination， they were divided into reflux esophagitis （RE） group and non-erosive reflux disease （NERD） group. Related data were collected， including daily living habits， esophageal manometry， and 24 h esophageal pH monitoring results， and the characteristics of esophageal motility and reflux were compared between the two groups. According to AET in 24 h esophageal pH monitoring， the patients were divided into AET lt;4% group， 4%-6% AET group， and AET gt;6% group， and the indicators such as esophageal motility and daily life were compared between groups. ResultsA total of 176 patients with GERD were enrolled， among whom 50 had RE and 126 had NERD. Compared with the NERD group， the RE group had significantly higher proportion of patients with reduction in lower esophageal sphincter （LES） resting pressure and number of ineffective esophageal peristalsis （χ²=6.953，6.433;Plt;0.05）. Compared with the NERD group， the RE group also had significantly higher positive rate of pathological acid reflux， total number of reflux episodes， and DeMeester score at 24 h （χ²=25.153;H=4.833，5.723;Plt;0.05）. Compared with the AET lt;4% group and the 4%-6% AET group， the AET gt;6% group had significantly lower LES resting pressure and mean DCI and a significantly higher number of patients with esophageal hiatal hernia （F=5.082，H=4.311，χ²=11.620，Plt;0.01）. There were significant differences in AET， the total number of reflux episodes， and DeMeester score between the three groups （F=1 539.471，H=2.872-3.207，Plt;0.05）. ConclusionThe NERD group tends to have better LES resting pressure and esophageal peristalsis than the RE group， and patients with RE have more severe pathological acid reflux than those with NERD， suggesting that both abnormal esophageal motility and acid exposure are involved in the process of esophageal mucosal injury in GERD patients.

［KEY WORDS］gastroesophageal reflux; esophagitis， peptic; esophageal pH monitoring; manometry

胃食管反流?。℅ERD）是胃內容物反流入食管，導致食管黏膜損傷的一種慢性消化系統疾病，以反流、燒心為主要癥狀，胸痛、上腹燒灼感、噯氣等為不典型癥狀，部分病人可能以食管外癥狀為首發表現或伴隨出現，包括咽喉異物感、反復清嗓、哮喘等，對病人的生活質量及健康造成嚴重影響及危害[1]。近年來，GERD在我國的患病率由原來的不足5%上升至12.6%[2]。蒙特利爾共識將其分為3類：非糜爛性反流?。∟ERD）、反流性食管炎（RE）和Barrett食管（BE） [3]。RE與NERD是最常見的表型，二者是一種疾病的不同階段還是兩種獨立的疾病目前還有爭議[3-4]。GERD的發病機制目前尚未完全明確，其中酸反流及食管動力障礙被認為起到重要作用[4-5]。本研究旨在通過高分辨率食管測壓和食管pH值監測，探討RE與NERD病人在食管動力和反流方面的差異及其發病機制，為進一步臨床診治提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象

2021年1月—2021年10月，收集于成都市第三人民醫院消化內科住院部及門診就診的GERD病人475例。納入標準：①疾病診斷符合《2020年中國GERD專家共識》中關于GERD的診斷標準；②GERD問卷（GERD-Q）量表作為輔助診斷；③無典型食管癥狀但內鏡診斷RE；④胃鏡、食管高分辨率測壓、食管24 h pH值監測等臨床資料完整。排除標準：①經胃鏡證實合并有食管癌、胃癌等器質性疾病及其他上消化道器質性病變者；②經食管高分辨率測壓和鋇餐造影證實有主要的食管動力障礙疾病（如胃食管結合部出口梗阻、賁門失弛緩癥、遠端食管痙攣等）者；③合并有心、腦、肺、腎、血液系統、內分泌代謝性、結締組織等其他系統基礎疾病者；④合并有嚴重的精神障礙者。共有176例病人最終納入本研究。

根據內鏡下有無食管下段黏膜損傷，將病人分為NERD組和RE組。里昂共識中提出當pH值lt;4總時間占總監測時間的百分比（AET）＞6%時可為GERD診斷提供確切證據，而AETlt;4%則可排除GERD。根據食管24 h pH值監測的AET值將病人分為AETlt;4%、4%～6%和＞6%共3組。本研究獲成都第三人民醫院倫理委員會批準（批號：2021-S-41），入組病人均知情并簽署同意書。

1.2研究方法

1.2.1癥狀評分GERD癥狀評分采用GERD-Q量表進行評估，該量表包括燒心、反流、上腹部疼痛、惡心、睡眠障礙、是否使用處方藥物等6個條目，累計得分≥8分視為陽性。另外，收集病人的性別、年齡、體質量指數（BMI），吸煙、飲酒、濃茶、咖啡、巧克力等日常生活習慣，食管及食管外癥狀發生程度和頻率等指標。

1.2.2焦慮、抑郁及食管過度警覺和焦慮狀況評分采用醫院焦慮抑郁量表（HADS）評定病人的焦慮和抑郁的狀況，該量表包含14個條目，每個條目0～3分，總分0～21分。以0～7分表示正常，8～10分表示輕度焦慮和抑郁，11～14分表示中度焦慮和抑郁，15～21分表示嚴重焦慮和抑郁。采用食管過度警覺和焦慮量表（EHAS）評估病人前1個月的食管過度警覺和焦慮狀況，該量表包含15個條目，每個條目0～4分，總分為0～60分，得分越高，說明食管過度警覺和食管癥狀越嚴重。

1.2.3高分辨率食管測壓采用36個壓力檢測通道的固態高分辨率食管壓力測定裝置，測定和評價病人下食管括約?。↙ES）長度、LES平均靜息壓、4 s綜合松弛壓力（IRP）、遠端收縮延遲時間（DL）、遠端收縮積分（DCI）平均值、無效吞咽比例等指標，采用Manoview 3.3分析軟件進行分析，根據芝加哥標準（3.0）對食管動力情況進行綜合診斷。檢查前所有病人需要禁食6～8 h，暫停服用促動力劑、鈣離子通道阻滯劑、硝酸甘油等可能影響食管動力的藥物至少5 d。導管經鼻孔插入胃內，先采集30 s靜息狀態下的食管壓力，其后每隔20～30 s囑受試者吞咽5 mL溫水。

1.2.424 h食管pH值監測應用美國Given Ima-ging公司pH值系統進行24 h食管pH值監測。檢查前7 d停用質子泵抑制劑等可能影響胃液pH值的藥物。將電極導管通過鼻腔插入食管內，確保電極固定于食管下括約肌以上5 cm處，連續測定24 ｈ。囑受試者記錄監測期間進食、臥位及出現癥狀的時間。監測AET、臥位酸暴露時間、坐位酸暴露時間、總反流事件數、DeMeester評分及反流-癥狀相關性（SAP，＞95%為陽性）等指標。

1.3統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以±s表示，兩組均數的比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組均數比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較使用SNK法；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）（M（P25，P75））表示，采用Kruskal-Wallis H檢驗進行組間比較，兩兩比較采用Bonferroni法；計數資料采用例數（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1內鏡檢查及對象納入

本文193例病人因有燒心、泛酸、胸痛等GERD癥狀而就診并完成了胃鏡、高分辨率食管測壓和食管24 h pH值監測。高分辨率食管測壓中，檢查出食管動力障礙38例，排除其中賁門失弛緩癥、胃食管結合部出口梗阻和遠端食管痙攣等嚴重動力障礙疾病15例。胃鏡診斷出RE者50例，NERD者126例，BE者2例（未納入本研究）。RE組男18例，女32例，年齡22～72歲，平均年齡（56.10±12.84）歲；NERD組男43例，女83例，年齡20～79歲，平均年齡（53.94±13.57）歲。兩組病人性別構成比及年齡無統計學差異（P＞0.05）。

2.2兩組高分辨率測壓比較

RE組LES靜息壓偏低的比例（40.00%）高于NERD組（20.64%），RE組無效吞咽比例（68.00%）低于NERD組（84.92%），差異均有顯著意義（χ²=6.953、6.433，Plt;0.05）。見表1。

2.3兩組24 h pH值監測比較

兩組GERD病人總共檢測出病理性酸反流（AET＞6%）48例（27.27%）。RE組病理性泛酸比例、24 h的總反流次數和DeMeester評分均高于NERD組，差異均有統計學意義（χ²=25.153，Plt;0.05；H=4.833、5.723，Plt;0.05）。見表２。

2.4兩組日常生活習慣、癥狀及評分量表評分比較

RE組的BMI及腹圍均較NERD組明顯增加（H=3.676，t=2.881，Plt;0.05）。RE組更喜飲酒及濃茶，NERD組更喜在睡前2 h進食，RE組燒心癥狀的發生率高于NERD組，差異均有統計學意義（χ²=4.313～6.916，Plt;0.05）。兩組泛酸、噯氣、吞咽不適癥狀、咽喉部癥狀、呼吸道癥狀、GERD-Q評分、EHAS評分及HADS評分等比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表3。

2.5不同泛酸反流類型亞組病人測壓與測酸指標比較

在AET＞6%組有27例RE，其中5例內鏡下表現為LA-C/D級食管炎。在AETlt;4%及AET 4%～6%組分別有22例和7例RE病人內鏡表現為LA-A/B級。共有25.57%的病人可被診斷為存在病理性酸反流的GERD。AETgt;6%和4%～6%兩組比AETlt;4%組內鏡下表現為RE的比率更高（χ²=23.100，Plt;0.05）。AETgt;6%組的LES靜息壓力、平均DCI均顯著低于AETlt;4%及4%～6%兩組（F=5.082，H=4.311，Plt;0.05），并且合并食管裂孔疝（HH）病人數量明顯高于其余兩組（χ²=11.620，Plt;0.01）。無效食管動力病人所占的比例在AETgt;6%和4%～6%兩組均較AETlt;4%組更高（χ²=11.690，Plt;0.01）。AET（總值、臥位和立位）、總反流次數、DeMeester評分在3組間差異均存在統計學意義（F=1 539.471，H=2.872～3.207，Plt;0.05）。SAPgt;95%所占的比例在AETgt;6%組比AETlt;4%組更高（χ²=8.254，Plt;0.05），3組燒心、泛酸、噯氣、食管外癥狀及EHAS評分、GERD-Q評分、HADS評分等指標比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表4。

3討論

隨著經濟發展和生活方式改變，GERD在消化?？崎T診病人中越來越常見[6]。因該病發病率逐年升高、病程遷延需要反復就醫及常合并精神心理因素等，造成部分病人診治困難，嚴重影響病人的生活質量。GERD根據內鏡下所見可以分為RE、NERD和BE，有研究認為這3種類型呈遞進性關系，從NERD、RE到BE是一個由輕到重的發展過程[3]。PACE等[7]和LABENZ等[8]的研究也證實了這種說法。GERD是多因素相互作用的結果，癥狀以酸反流為主，而食管運動異常、食管高敏感和胃排空延遲等其他發病因素也愈發受到關注。

GERD與不良生活方式密切相關，既往研究認為肥胖是GERD的危險因素之一[9]。有研究顯示，當BMI每減輕3.5 kg/m2時，GERD癥狀消失的比率下降33.33%～53.33%[10]。本研究結果顯示，RE組病人的BMI及腹圍均較NERD組大，故降低體質量是GERD病人的基礎治療手段之一。有研究發現，食管黏膜的炎癥級別與癥狀嚴重程度呈正相關[11]。但本研究中RE組僅燒心癥狀的發生率高于NERD組，其余癥狀發生率及癥狀評分在兩組間均無差異。有研究顯示，GERD與功能性胃腸病之間常存在癥狀重疊[12]。這表明GERD不僅僅是動力性疾病，還具有內臟高敏感的特征。

高分辨率食管測壓是目前食管動力障礙疾病診斷的金標準，GERD在測壓下常見的異常有食管胃結合部的解剖結構改變、LES壓力降低、一過性食管下括約肌開放的發生、食管體部運動異常等[13-14]。本研究結果顯示，RE組食管體部蠕動均較NERD組更差，考慮是由于食管收縮幅度降低導致其推進性蠕動減弱，產生無效食管運動，使清除功能降低，這也可能是RE病人食管黏膜損傷的主要機制[15]。表明LES平均靜息壓與RE食管黏膜損傷程度呈負相關。本研究結果還表明，RE組較NERD組病人的LES平均靜息壓更低，這使得胃內容物更易反流入食管，與鹿博等[16]研究結果相一致。這也表明NERD病人的食管黏膜抵御及修復能力可能較RE病人更強。

本研究結果表明，RE組病人的DeMeester評分、AET、總反流次數高于NERD組，與SAVARINO等[17]研究結果類似。說明相對NERD而言，酸反流對于RE的發病過程具有重要意義，這與文獻結果一致[18-19]。并且RE組酸反流的頻率和程度均明顯高于NERD組，提示食管黏膜與酸接觸時間長，受到侵蝕較重，從而可以解釋其食管黏膜損傷的原因。本研究顯示，僅27.27%的GERD病人存在病理性酸反流，這與國內其他研究結果類似[20]。部分GERD癥狀可能與食管高敏感、功能性胃腸病重疊等有關[21]。

2018年，GERD診斷里昂標準提出將24 h pH值監測陽性標準提高至AET＞6%[22]，目的是為了提高GERD的診斷標準避免過度使用抑酸劑。然而，中國GERD的RE病人中存在病理性反流的比例僅為33.00%[23]。本研究僅有25.57%的病人可以被診斷為存在病理性酸反流的GERD。表明該標準在中國人群中可能過于嚴格。

綜上所述，GERD病人LES靜息壓力降低，吞咽時會出現一過性下食管括約肌松弛，食管體部出現無效食管蠕動。NERD組LES靜息壓力及食管體部蠕動均較RE組更好，RE病人的病理性酸反流重于NERD病人。食管蠕動功能障礙導致了反流的發生和發展，酸暴露程度越高，黏膜炎癥越重。而對于里昂共識將AET定義為＞6%是否適合中國人群，需要進一步的研究來探討。

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（本文編輯周曉彬）