老年腹腔鏡肝部分切除術后認知功能障礙的影響因素

［摘要］目的探討腹腔鏡肝部分切除術老年病人術后認知功能障礙（POCD）的相關影響因素。方法選擇全身麻醉下行腹腔鏡肝部分切除術病人138例，男79例，女59例；年齡≥65歲，BMI 18～29 kg/m²，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅱ或Ⅲ級。所有病人均于麻醉開始后實施控制性低中心靜脈壓（CLCVP）至肝實質切除，術中持續監測局部腦氧飽和度（rScO₂），采用老年病人衰弱（FRAIL）量表評估病人術前衰弱情況，采用簡易智力狀況檢查（MMSE）量表評估病人術前1 d與術后第7天的認知功能。根據術后第7天認知功能評分將病人分為POCD組與非POCD組。記錄病人一般情況、手術時間、麻醉時間、CLCVP時間、肝門阻斷例數、術中舒芬太尼和瑞芬太尼用量、失血量、輸液量、尿量、rScO2基線值（rScO_2base）、術中rScO2最小值（rScO_2min）和最大值（rScO_2max）以及下降最大百分數（rScO2%max）等圍術期監測指標，采用多因素logistic回歸分析POCD發生的影響因素。結果138例病人POCD發生率為26.1%。與非POCD比較，POCD組病人術前衰弱比例升高、受教育程度降低，術中rScO_2min下降、失血量及rScO_2%max增大，術后住院時間延長及非神經系統并發癥發生率增加，差異均有統計學意義（t/χ²/z=-5.043～9.320，P＜0.05）。多因素logistic回歸分析結果顯示，術前衰弱（OR=5.314）、rScO_2min（OR=1.282）以及rScO_2%max（OR=1.567）是POCD發生的獨立危險因素。結論腹腔鏡肝部分切除術老年病人術前衰弱以及術中rScO₂下降程度增大會增加POCD發生的風險。

［關鍵詞］肝切除術；腹腔鏡檢查；術后認知并發癥；血氧飽和度；中心靜脈壓；麻醉，全身

［中圖分類號］R657.3； R619［文獻標志碼］A［文章編號］2096-5532（2023）03-0425-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.080［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網絡出版］https：//kns.cnki.net/kcms2/detail/37.1517.R.20230725.1140.005.html;2023-07-2610：50：38

INFLUENCING FACTORS FOR POSTOPERATIVE COGNITIVE DYSFUNCTION IN ELDERLY PATIENTS UNDERGOING LAPAROSCOPIC PARTIAL HEPATECTOMY YAN Hong，" XIN Yan， HOU Nianguo， SHUAI Xunjun，" AI Dengbin， ZHAO Yang （School of Anesthesiology， Weifang Medical University， Weifang 261053， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the influencing factors for postoperative cognitive dysfunction （POCD） in elderly patients undergoing laparoscopic partial hepatectomy. MethodsA total of 138 patients who underwent laparoscopic partial hepatectomy under general anesthesia were enrolled， among whom there were 79 male patients and 59 female patients， with an age of ≥65 years， a body mass index of 18-29 kg/m²， and an ASA grade of Ⅱ or Ⅲ. All patients received controlled low central venous pressure （CLCVP） after the start of anesthesia till parenchymal hepatectomy， and regional cerebral oxygen saturation （rScO₂） was constantly monitored during surgery. Fatigue， Resistance， Ambulation， Illnesses， and Loss of Weight （FRAIL） scale was used to evaluate the preoperative frailty of patients， and Mini-Mental State Examination （MMSE） scale was used to evaluate the cognitive function of patients on 1 day before surgery and on day 7 after surgery. The patients were divided into POCD group and non-POCD group according to cognitive function score on day 7 after surgery. Related perioperative indicators were recorded， including general conditions， time of operation， duration of anesthesia， CLCVP time， number of cases with hepatic portal occlusion， the amount of sufentanil and remifentanil used during surgery， blood loss， infusion volume， urine volume， baseline rScO₂ （rScO_2base）， minimum rScO₂ （rScO_2min） and maximum rScO₂ （rScO_2max） during surgery， and the maximum percentage of reduction in rScO₂ （rScO_2%max）， and a multivariate logistic regression analysis was used to investigate the influencing factors for POCD. ResultsThe incidence rate of POCD was 26.1% among the 138 patients. Compared with the non-POCD group， the POCD group had a significantly higher proportion of patients with preoperative frailty， a significantly lower educational level， a significant reduction in rScO_2min during surgery， significant increases in blood loss and rScO_2%max， a significantly longer length of postoperative hospital stay， and a significantly higher incidence rate of non-neurological complications （t/χ²/z=-5.043 to 9.320，Plt;0.05）. The multivariate logistic regression analysis showed that preoperative frailty （OR=5.314）， rScO_2min （OR=1.282）， and rScO_2%max （OR=1.567） were independent risk factors for POCD. ConclusionFor elderly patients undergoing laparoscopic partial hepatectomy， preo-perative frailty and the reduction in rScO₂ during surgery may increase the risk of POCD.

［KEY WORDS］hepatectomy; laparoscopy; postoperative cognitive complications; oxygen saturation; central venous pressure; anesthesia， general

神經認知功能改變是老年病人圍手術期常見的中樞神經系統并發癥之一[1]。研究發現，非心臟手術老年病人術后認知功能障礙（POCD）發生率達17.1%～41.4% [2-3]。腹腔鏡肝部分切除術常采用控制性低中心靜脈壓（CLCVP）及肝血流阻斷技術減少術中失血[4]，但可能導致大腦等重要組織及器官缺血低氧損傷、腦氧代謝不平衡而影響病人認知功能[5-6]。早期識別術后神經系統并發癥的高風險病人尤為重要。本研究旨在探討腹腔鏡肝部分切除術老年病人POCD的相關危險因素，為臨床提供參考依據。

1資料與方法

1.1研究對象

2020年7月—2022年4月，選取全身麻醉下擇期行腹腔鏡肝部分切除術的病人150例，性別不限，年齡≥65歲，BMI為18～29 kg/m²，美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級，Child-Pugh分級為A級或B級。排除標準：術前簡易智力狀況檢查量表（MMSE）檢查＜23分，術前合并嚴重心腦血管或呼吸系統疾者，既往有嚴重精神疾病病史，既往存在藥物濫用和乙醇濫用史的病人，術中轉為開腹手術、中心靜脈壓（CVP）未能維持在目標范圍內、失血量＞基礎血容量的20%和術后發生嚴重不良事件（急性腦血管意外等）等病人。本研究已獲得青島市市立醫院倫理委員會批準（2021臨審字第031號），病人或家屬簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

所有病人均于術前1 d使用MMSE量表完成認知功能評估，并使用老年病人衰弱（FRAIL）量表評估術前衰弱情況。病人均無術前使用影響POCD的藥物。入手術室后常規監測生命體征，開放外周靜脈，使用腦氧飽和度監測儀監測并記錄局部腦氧飽和度（rScO₂）數值，rScO₂基線值定義為病人清醒狀態下呼吸室內空氣1 min內測得腦氧飽和度數值的中位數。行左側橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓（IBP）。麻醉誘導：面罩吸氧，靜脈注射舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順式阿曲庫胺 0.2 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，經右側頸內靜脈穿刺置管監測CVP，術中采用 VCV 模式維持呼吸，將呼吸參數設定為潮氣量 6～8 mL/kg，吸入氧體積分數為0.80，呼吸頻率10～12 min^-1，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳（PetCO₂）4.66～5.99 kPa。麻醉維持：采用靜吸復合麻醉，吸入體積分數為0.01～0.02的七氟烷，靜脈持續泵注右美托咪定0.3～0.4 μg/（kg·h）至肝實質切除，同時泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）及丙泊酚4～6 mg/（kg·h），間斷追加順式阿曲庫胺，維持腦電雙頻指數（BIS）數值在40～60，術中均采用反Trendelenburg體位（頭高位15°～30°），氣腹壓力維持1.60～1.86 kPa。術中rScO₂下降程度≥基線值20%或絕對值≤50%并維持1 min時通過提高吸入氧濃度等措施升高rScO₂。術中所有病人均于氣管插管后行超聲引導下異常糖鏈糖蛋白（TAP）阻滯，藥物為3.75 g/L羅哌卡因40 mL，術后行病人自控靜脈鎮痛（PCIA），藥物配比為舒芬太尼100 μg、地佐辛15 mg、托烷司瓊5 mg加生理鹽水稀釋至100 mL，輸注速度2 mL/h，首次劑量2 mL，自控量0.5 mL，間隔時間15 min。若疼痛數字評分（NRS）疼痛評分≥4分，則給予丙帕他莫1 g靜脈滴注補救鎮痛。

液體管理：采用輸液加溫至手術結束，術中液體管理分為兩個階段，第1階段為麻醉誘導至肝實質切除前，采取CLCVP技術維持CVP＜0.49 kPa，輸注晶體液速度維持在1.0～1.5 mL/（kg·h），必要時靜脈泵注硝酸甘油維持CVP；第2階段為肝實質切除后至手術結束，快速適量輸入膠體液及晶體液，調整CVP至0.49～0.98 kPa。術中平均動脈壓（MAP）＜8.64 kPa或者收縮壓（SBP）＜11.97 kPa持續1 min時，經外周靜脈注射麻黃堿3～6 mg或者經中心靜脈泵注去甲腎上腺素0.02～0.10 μg/（kg·min），及時根據血壓情況調整劑量。術中維持心率50～80 min^-1，尿量＞0.5 mL/（kg·h）。

1.3觀察指標

1.3.1一般資料相關指標病人性別、年齡、BMI、ASA分級、受教育程度、術前診斷、切肝部位、術前衰弱情況、高血壓史、糖尿病史和冠心病例數等。

1.3.2術中觀察指標包括手術時間、麻醉時間、CLCVP時間、肝門阻斷例數、術中失血量、輸液量、尿量、舒芬太尼用量和瑞芬太尼用量等。

1.3.3rScO₂相關指標rScO₂基線值（rScO_2base）和術中rScO₂最小值（rScO_2min）、最大值（rScO_2max）、下降最大百分數（rScO_2%max）。

1.3.4隨訪資料收集收集術前1 d、術后第7天的MMSE評分，將術后第7天的MMSE評分較術前降低＞2分定義為POCD[7]，以發生POCD者為POCD組（觀察組），未發生POCD者為非POCD組（對照組）。記錄病人發生心血管系統、呼吸系統等非神經系統并發癥的例數以及術后住院時間。

1.4統計學分析

數據分析采用 SPSS 25.0統計學軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，兩組數據間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（IQR）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以例數（%）表示，組間比較采用χ²檢驗或Fisher精確概率法。以單因素分析中Plt;0.1的因素為自變量，是否發生POCD為因變量，采用前進法進行多因素logistic回歸分析POCD發生的危險因素。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料相關指標比較

本研究納入150例病人，1例術后發生肝性腦病，6例術中轉為開腹手術，5例因術后失訪而被剔除，最終納入病人138例，POCD發生率為26.1%（36/102）。與對照組比較，觀察組病人受教育程度較低，術前衰弱比例升高，術中失血量增大，術后住院時間延長，非神經系統并發癥發生率增加，差異均具有統計學意義（t/χ²/z=-5.043～9.320，P＜0.05）。見表1。

2.2rScO₂相關指標比較

與非POCD組病人相比較，POCD組病人術中rScO_2min下降，rScO_2%max升高，差異均有統計學意義（t=4.075、-5.989，P＜0.05）。見表2。

2.3影響POCD發生的多因素logistic回歸分析

以是否發生POCD為因變量（是=1，否=0），將單因素分析結果中Plt;0.1的自變量納入多因素logistic回歸模型，變量篩選采取前進法。結果顯示，術前衰弱、rScO_2min下降以及rScO_2%max增大是POCD發生的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

3討論

POCD是老年病人術后中樞神經系統主要并發癥之一[8-9]，主要表現為記憶力下降、注意力不集中和意識混亂等，多發生于術后1周內，可持續數月甚至持續存在，影響病人的術后康復和延長其住院時間[10-12]。POCD的發生與手術類型、病人自身情況和術前認知狀態等多種因素相關[13-15]。腹腔鏡肝部分切除術中長時間CO2氣腹、體位改變及CLCVP技術等措施可能導致組織器官供血供氧不足。本研究病人術后第7天的POCD發生率為26.1%，與既往研究結果類似[12]。本文結果還顯示，POCD病人術后住院時間延長和非神經系統并發癥發生率升高。因此，針對擬行此類手術的老年病人，早期識別術后神經系統并發癥的高危人群尤為重要。

衰弱是一種與年齡相關的綜合癥狀，其特點是多器官儲備功能和恢復能力的損害，反映機體對手術及麻醉的耐受能力下降[17-19]。本研究結果顯示，老年病人術前衰弱比例為18.1%，與朱攬月等[20]對非心臟手術病人的研究結果一致，表明衰弱在擇期手術的老年病人中較為普遍。術前衰弱狀態預示著術后發生認知功能障礙和其他臨床并發癥的風險更大[21-23]，這可能與本研究中病人術后住院時間延長及非神經系統并發癥發生率增加有關。本研究中多因素logistic回歸分析結果顯示，術前衰弱是發生POCD的獨立危險因素之一。與年齡相關的慢性疾病以及機體的退行性變化是高齡病人術后預后較差的原因，術前衰弱評分相較于年齡對病人整體健康狀態的評估更為全面，反映身體各器官應對應激反應的儲備能力[24-26]。因此，使用有效的衰弱評估工具，早期識別衰弱病人并進行針對性圍術期管理，有利于減少術后神經系統并發癥的發生，改善病人預后結局。

rScO₂是監測區域腦組織氧合情況的重要指標，腦組織低氧可能是POCD發生的危險因素之一，有研究發現術中持續監測并對其盡早干預可提高病人圍手術期的安全性[27-29]。術中rScO₂下降程度≥基線值20%或絕對值≤50%，提示大腦可能處于低氧合狀態[21]。本研究將rScO₂維持在此閾值以上，避免腦組織缺血低氧時間延長，但結果顯示rScO_2min以及rScO_2%max仍是POCD的獨立危險因素。其可能的原因如下：首先，腹腔鏡肝部分切除術手術時間相對較長，術中限制液體輸入以及頭高位可能導致腦血供灌注不足，在此期間盡管維持MAP相對穩定，但病人心排血量降低仍可導致rScO₂下降。有研究發現與MAP相比，心排血量可能與rScO₂相關性更強[30]，在無法監測心排血量等有創指標時，rScO₂數值可以反映血流動力學改變對腦灌注的影響。其次，老年病人腦血流自身調節能力減退，對低氧的耐受能力較差，相較于絕對數值的監測，術中rScO₂的變化趨勢也十分重要，其降低幅度增加提示腦血流的代償能力可能不足[31-32]。梁月影等[33]進行的研究結果顯示，老年病人腰椎手術中rScO_2%max＞13.74%可作為預測POCD的指標。針對不同類型手術，應結合病人自身狀態適當提高rScO₂的干預閾值。rScO₂作為一項可調控因素，可通過針對性優化腦血流灌注、及時糾正圍術期腦缺血低氧等治療措施而減少POCD的發生。

綜上所述，術前衰弱及術中rScO₂下降程度增大是腹腔鏡肝部分切除術老年病人POCD發生的獨立危險因素。術前對老年病人進行衰弱情況評估，術中加強腦組織氧合情況監測，有助于改善老年病人術后預后情況。本研究還存在一定的局限性：未對rScO₂術中下降的持續時間和閾值進行分析，對病人術后長時間認知功能的改變還需要擴大樣本量進行更深入的研究。

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（本文編輯周曉彬）