高頻超聲在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期病變?cè)\斷中的研究分析

摘 要：探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者高頻超聲二維聲像圖關(guān)節(jié)的各種表現(xiàn)及彩色超微血管成像（cSMI）對(duì)滑膜血流分級(jí)在疾病的早期診斷及之后臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值。選取2020年6月—2021年6月就診于甘肅省人民醫(yī)院的52例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為類風(fēng)濕組，其中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者活動(dòng)組24例，緩解組28例；52例正常體檢患者作為對(duì)照組進(jìn)行研究。2組患者均進(jìn)行手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)高頻超聲二維模式聲像圖及cSMI模式下滑膜血流分級(jí)檢查。（1）類風(fēng)濕組積液深度、滑膜厚度、腱鞘厚度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；（2）活動(dòng)期RA患者關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、骨侵蝕及腱鞘炎均高于緩解期患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）;（3）在cSMI模式下活動(dòng)期滑膜血流分級(jí)指數(shù)明顯比緩解期高（Plt;0.05）。對(duì)RA患者高頻超聲的二維模式能夠較好分辨手腕關(guān)節(jié)各種病變情況，同時(shí)cSMI對(duì)手腕關(guān)節(jié)增厚的滑膜內(nèi)低速、微細(xì)血流顯示更加敏感，因此高頻超聲能夠?yàn)榕R床明確RA患者的早期診斷提供有效幫助，并為臨床治療及患者的預(yù)后提供及時(shí)可靠的影像學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：高頻超聲；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；超聲微血管成像技術(shù)

中圖分類號(hào)：R445.1；R593.22

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一種以多發(fā)關(guān)節(jié)滑膜炎性病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝圆∽儯〕梯^長(zhǎng)[1]，患者早期臨床表現(xiàn)不典型，而一部分患者的類風(fēng)濕因子等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也呈陰性，導(dǎo)致對(duì)這種疾病的早期診斷不明確，這就大大影響了臨床醫(yī)生對(duì)該病的早期治療，繼而引起關(guān)節(jié)出現(xiàn)不可逆損傷，因此早期診斷對(duì)病人的治療及改善預(yù)后有著至關(guān)重要的作用。高頻超聲對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)部的軟組織結(jié)構(gòu)能夠清晰地分辨，能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)積液深度、滑膜增生厚度、滑膜血流多少、骨侵蝕的程度和累及肌腱發(fā)生腱鞘炎的數(shù)目及嚴(yán)重程度有更加直觀的認(rèn)識(shí)。彩色超微血管成像（color Superb Microvascular" imaging，cSMI）是一種新興、無(wú)創(chuàng)、安全，不需要造影劑就能顯示組織內(nèi)血流程度的超聲成像技術(shù)，尤其對(duì)低速微血管血流能夠更好地顯示[2]。研究主要通過高頻超聲二維模式下對(duì)關(guān)節(jié)病變的各種表現(xiàn)及cSMI技術(shù)對(duì)滑膜血流分級(jí)的診斷，為臨床醫(yī)生對(duì)病變的早期診斷提供了可靠的依據(jù)，同時(shí)也對(duì)評(píng)估疾病的活動(dòng)度及療效提供了更加客觀的影像學(xué)證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年6月就診于甘肅省人民醫(yī)院的52例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為類風(fēng)濕組，52例正常體檢患者作為對(duì)照組進(jìn)行研究。類風(fēng)濕組，男12例，女40例，年齡25～71歲，平均（48.2±12.1）歲，其中包括活動(dòng)組24例，緩解組28例；對(duì)照組，男20例，女32例，年齡24～68歲，平均（41.2±10.3）歲。2組患者均進(jìn)行手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)高頻超聲二維模式及cSMI模式檢查；2組資料年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究經(jīng)甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟2020年公布的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②RA患者中疾病活動(dòng)度 DAS28量表[3] 評(píng)分≥3.2為活動(dòng)期，lt;2.6分為緩解期；③患者或家屬自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：其他自身免疫性疾病、嚴(yán)重感染疾病、合并代謝性疾病、外傷或退行性關(guān)節(jié)病的患者。

1.3 儀器與方法

1.3.1 儀器

采用佳能公司Aplio500超聲診斷儀、14L-5線陣探頭、探頭頻率5～14MHz。

1.3.2 方法

由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師選擇骨骼肌肉模式，將彩色增益調(diào)至最大程度同時(shí)不受低噪音影響，受檢者坐位，雙手平放于檢查床上，分別檢查雙腕、第1～5掌指關(guān)節(jié)、第1～5近端指間關(guān)節(jié)（包括背側(cè)及掌側(cè)），觀察關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度（最厚處測(cè)量）、滑膜血流、骨侵蝕、腱鞘炎（包括雙手及雙腕伸/屈肌腱）。測(cè)量滑膜厚度時(shí)，探頭要盡量垂直于檢查平面，對(duì)滑膜血流進(jìn)行分級(jí)測(cè)量時(shí)盡量選擇滑膜較厚處并且血流顯示較豐富處。

1.3.3 滑膜血流判定

根據(jù)半定量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]分為4級(jí)，具體為0級(jí)：無(wú)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：少數(shù)點(diǎn)狀血流；Ⅱ級(jí)：較多短線狀及點(diǎn)狀；Ⅲ級(jí)：豐富樹枝狀及網(wǎng)狀血流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組的關(guān)節(jié)積液深度、滑膜厚度、腱鞘厚度進(jìn)行比較

類風(fēng)濕組積液深度、滑膜厚度、腱鞘厚度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 RA患者處于活動(dòng)期及緩解期進(jìn)行關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、骨侵蝕及腱鞘炎發(fā)生率比較

活動(dòng)期RA患者關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、骨侵蝕及腱鞘炎的發(fā)生率均高于緩解期患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 RA患者處于活動(dòng)期和緩解期的滑膜血流分級(jí)比較

在cSMI模式下活動(dòng)期及緩解期滑膜血流分級(jí)，可見活動(dòng)期患者組201個(gè)關(guān)節(jié)中有38個(gè)未檢測(cè)到血流信號(hào)，163個(gè)增厚滑膜內(nèi)檢測(cè)到不同分級(jí)的血流信號(hào)，顯示率為 81.1%；緩解期患者組98個(gè)關(guān)節(jié)中有36個(gè)關(guān)節(jié)未測(cè)及明顯血流，62個(gè)增厚滑膜中測(cè)及不同分級(jí)血流信號(hào)，顯示率達(dá)63.3%。活動(dòng)期與緩解期相比，血流分級(jí)指數(shù)增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） ，見表 3。

3 討論

有資料顯示，目前國(guó)內(nèi)患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)[5]，女性患病率明顯高于男性，并以中年女性多見。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種發(fā)病機(jī)制不明確，患病周期較長(zhǎng)，發(fā)病隱匿，臨床治療較困難，致殘率較高的疾病[6]，因此，對(duì)該病的早期診斷、早期治療對(duì)病人預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。

手腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最早累及的部位，對(duì)該病的早期診斷傳統(tǒng)影像學(xué)常采用X線檢查，但是因其對(duì)觀察關(guān)節(jié)滑膜增生、肌腱腱鞘改變、早期骨侵蝕的敏感性較差，影響臨床的診斷，延誤了患者的最佳治療時(shí)機(jī)。核磁共振成像（MRI）檢查不僅能夠清晰地觀察患病關(guān)節(jié)的各種軟組織病變，對(duì)疾病早期引起的骨侵蝕也能很好地顯示，但是因?yàn)槠鋬r(jià)格昂貴，并不能普遍應(yīng)用于該病的早期診斷及之后的療效觀察[7-8]。高頻超聲因價(jià)格低廉、可重復(fù)性、分辨率較高而廣泛應(yīng)用于臨床對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷及治療療效的觀察隨訪。

研究中，類風(fēng)濕組患者積液厚度、滑膜厚度、腱鞘厚度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），并且活動(dòng)期患者關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、骨侵蝕及腱鞘炎的發(fā)生率均高于緩解期患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。大部分研究者對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)積液、滑膜炎及骨侵蝕的發(fā)生較為關(guān)注，而忽視了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎另一個(gè)病變特征，即腱鞘炎。有研究[9]發(fā)現(xiàn)腱鞘炎與患者早期疾病的疼痛和骨侵蝕進(jìn)展、肌腱斷裂和殘疾有關(guān)。本次研究也將腱鞘炎納入了觀察指標(biāo)。

同時(shí)，本研究還通過cSML技術(shù)對(duì)處于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期和緩解期增厚的滑膜分別進(jìn)行血流灌流量檢測(cè)，并對(duì)顯示的血流進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在活動(dòng)期滑膜內(nèi)血流信號(hào)明顯較緩解期豐富，其中有大部分增生滑膜血流處于II、III級(jí)血流，而緩解期患者大部分滑膜血流處于I級(jí)，沒有滑膜血流極豐富病例（III級(jí)），研究顯示活動(dòng)期、緩解期患者滑膜血流分級(jí)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，高頻超聲診斷可以從多切面對(duì)患者關(guān)節(jié)的積液厚度、滑膜增生厚度、骨侵蝕及肌腱腱鞘的增厚進(jìn)行更加直觀的檢測(cè)與觀察，并且對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)，為患者的疾病分期判斷提供更多依據(jù)，提升疾病檢出率與診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)通過對(duì)滑膜血流的分級(jí)評(píng)估，能夠更好地反映疾病的炎癥發(fā)展情況，并指導(dǎo)臨床合理用藥，對(duì)疾病的治療效果進(jìn)行更加客觀的影像學(xué)資料的評(píng)估。

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*基金項(xiàng)目：甘肅省人民醫(yī)院青年項(xiàng)目“高頻超聲對(duì)活動(dòng)期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手指間關(guān)節(jié)病變?cè)\斷價(jià)值研究”（18GSSY5-28）。

△通信作者：楊潔（1974-），女，主任醫(yī)師，研究方向：肌骨超聲。E-mail：yangjie997@163.com。