5例彌漫大B細胞淋巴瘤患者行CAR-T免疫治療的護理報告

【關鍵詞】" 大B細胞淋巴瘤;CAR-T;ICANS

中圖分類號" R000" " 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2023）14--04

彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL））源自人體成熟B細胞，該腫瘤具有一定的侵襲性，其本質為非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）類型[1]。2020年中國NHL新發病例9.3萬，死亡率位居全部惡性腫瘤第12位[2]，且發病率和死亡率隨著年齡的增長呈上升趨勢[3]。淋巴瘤的傳統治療手段包括聯合化療、放療、造血干細胞移植等，但這些傳統的治療手段對DLBCL的臨床緩解率均有限[4]。隨著醫學技術發展，新的治療手段嵌合抗原受體T細胞免疫療法（chimeric antigen receptor T-cell immuno-therapy，CAR-T）應運而生[5]。據統計，CAR-T治療有效率高達30%～70%，對某些血液惡性腫瘤的治療甚至高達90%，成為最有希望治愈腫瘤的方法之一[6]。但CAR-T細胞療法也會產生如細胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome，CRS）和免疫效應細胞相關神經毒性綜合征（immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome，ICANS）等并發癥[7]。當前，建立專門的多學科協作機制，可以確保在整個治療過程中向患者提供安全、高質量的護理[8]。本研究探討基于多學科協作下，對5例彌DLBCL患者行CAR-T治療的護理效果，報告如下。

1" 病例特征

5例彌DLBCL患者為本科室2021年4月- 2022年9月應用CAR-T治療的患者，其中女3例，男2例；平均年齡54歲；均無明顯其他基礎疾病，診斷均為彌DLBCL；其中1例為骨髓移植術后復發，其余4例均經過多次化療，屬高危難治的病例。5例患者均有不同程度的發熱反應，發生率為100%；1例低氧血癥，發生率為20%；1例低血壓，發生率為20%；神經毒性未出現，發生率為0。在接受CAR-T細胞輸注后經嚴密監測、治療及跟蹤隨訪后，2例病情緩解出院，2例復發，1例死亡。

2" 護理方法

2.1" 建立多學科協作團隊

團隊成員包括重癥監護室、神經內科醫生各1名，血液科醫生2名（均為主治及以上職稱），護理小組6名（包含血液科護士長1名，血液科護理成員4名，神經內科護理成員1名，均為護師及以上職稱）。團隊成員在整個治療各階段的職責如下，血液科醫生負責CAR-T免疫治療前的患者選擇、制定總體方案、醫患溝通等，治療過程中制定流程、方案、回輸時間評估風險、制定風險應對預案，以及治療后規范長期隨訪，復發預警，盡早干預。ICU及神經內科醫生協助血液科醫生進行患者的疾病評估、治療過程中不良反應的監測與處理，以及治療后的亞?？崎T診隨訪。護理小組中血液科護士負責回輸后患者的基礎護理、不良反應的監測及處理、記錄，血液科護士長負責協助醫生制訂計劃、采集細胞數量、總結患者病情變化，與MDT團隊中的醫師溝通、制訂處理方案。神經內科護士主要負責協助血液科護士評估患者有無神經系統的損傷，并給予相應的專科護理措施。

2.2" CAR-T細胞輸注前的護理

責任護士加強與醫生的溝通，明確輸注時間?；颊唢嬍城宓紫浭碁橹?，選擇富含蛋白質的食物，適當補充維生素，確保入口的食物新鮮、干凈，叮囑患者切不可食用刺激性的食物，且進食時間應當與化療時間隔開一段時間。安排患者入院層流病房，強調日常防護的重要性，教會患者正確佩戴口罩，床單位每日用0.05％含氯制劑擦拭，一定要做好分區、隔離、保護。關注患者生理及系統機能的異常狀態，同時關注患者的心理健康，確認有無身心不適，有利于與治療導致的不良反應做出區分。記錄下生命體征的變化，事先準備好心電監護設備以及CAR-T急救箱等配套用具，若存在CRS嚴重并發癥，應在醫囑指導下使用托珠單抗注射液進行干預，還需對過敏高危者使用10％葡萄糖酸鈣或鹽酸異丙嗪。

2.3" CAR-T細胞輸注時的護理

細胞制備公司人員將CAR-T細胞送至病房后與醫生和護士進行嚴格的交接及查對。由護士及醫生對CAR-T細胞及患者相關信息核對無誤并復溫后，采用輸血器回輸（過濾成團細胞），按輸注規范輸注，輸注前充分輕輕搖勻，以免細胞凝聚。快速輸注，時間控制在10～15分鐘，從出庫到給患者回輸完畢最好不超過4小時，復溫后60分鐘內必須輸注完成。輸注過程中，囑咐患者張口呼吸，以排出體內冷凍保護劑（二甲基亞砜）的代謝產物并嚴密觀察有無惡心、嘔吐、胸悶、頭痛、寒顫、發熱等過敏癥狀。

2.4" CAR-T細胞輸注后并發癥的護理

CRS是CAR-T細胞免疫治療最突出的并發癥，是免疫系統對致病物質反應時釋放的多種細胞因子和趨化因子的復雜級聯反應[9]。臨床研究顯示，CRS的總發生率為70%～100%[10-11]，重度CRS的發生率為10%～50%[12]，臨床上常表現為發熱、不穩定的低血壓、低氧血癥、肌痛、惡心、心動過速等癥狀。通常情況下，這些CRS的相關癥狀會在CAR-T細胞回輸后2～5天內出現。多學科團隊需密切關注患者的病情變化，及早發現和識別CRS的癥狀，并及時治療，避免嚴重致命的臨床后果。

按嚴重程度，CRS可分為4級（表1）。多學科團隊需根據不同的CRS分級選擇正確的處理方式見表 2。

2.5" ICANS的護理

ICANS即包括CAR-T細胞在內的免疫治療后，患者的內外源T細胞被激活，參與了相關神經系統活動，進而表為異常的臨床表現，還與其他免疫效應細胞的參與有關。ICANS的基本機制尚不清楚，但在患者的CAR-T細胞治療過程中需要嚴格監測。ICANS通常在CRS后發生，通常是在灌注后4～7天。ICANS的癥狀可以從細微的手震顫到癲癇活動。建議定期進行神經系統檢查，一旦出現這些癥狀就必須采取行動。臨床工作中通常應用CARTOX-10和ICE評分系統，將ICANS分為4個等級。多學科團隊需根據患者ICANS的嚴重程度確定最合適的干預措施。見表 3。

2.6" 臨床效果

（1）發熱的護理：5例患者均有不同程度的發熱，高峰期為輸注后2～7天（2例體溫37.6～38.2℃，3例體溫39.3～41.0℃）。密切觀察患者體溫變化（4h/次），給予冰袋物理降溫和藥物降溫（散利痛、消炎痛栓），常規取樣，并對血樣做細菌培養（其目的在于鑒別高熱的發生原因，可能為CAR-T細胞回輸后導致的細胞因子炎性反應，還有可能是感染引起的）；記錄下治療之后，患者的體溫變化、出汗量、血壓值，關注其意識狀態，若有異常，需要立即報告，做基礎的補液處理，還需要按時、按量的用抗生素（其目的在于有效預防感染或低血容量而導致的休克）。3例患者于2～3天后體溫恢復正常，2例患者體溫控制不佳（其中1例合并低氧血癥），予托珠單抗輸注治療、面罩吸氧，其中1例于輸注后3天，癥狀緩解。另外1例患者仍未能有效控制，經ICU醫生及血液科醫生多方面評估，入ICU。

（2）低血壓的護理：5例患者有1例出現心率增快、血壓下降，指導患者做平臥位，也可保持半臥位，需要將其頭部、軀干均抬高20°～30°而下肢則抬高15°～20°，配合保暖；遵醫囑使用復方氯化鈉500ml靜脈滴注擴充血容量，去甲腎上腺素靜脈泵入，記錄出入量，行心電監護，患者血壓未明顯改善，于CAR-T細胞輸注后第21天轉入ICU治療，第22天患者病情惡化，臨床死亡。

（3）低氧血癥的護理：5例患者有1例發生低氧血癥，表現為氣促、胸悶不適，予面罩吸氧、監測動脈血氣分析，密切關注血氧飽和度情況，關注有無引起低氧血癥的其他誘因，如氣道阻塞、低血壓休克等。予以上措施處理后，患者低氧血癥未能糾正，經ICU和血液科醫生評估后入ICU治療，予機械通氣治療后1天，病情較重，患者死亡。

（4）ICANS護理：CAR-T細胞輸注后，在MDT團隊神經內科醫生及護士的指導與協作下，運用ICE量表做測評且每天僅做1次即可，詢問患者當前年月日、所在地（即醫院或本市名稱）、當前國家領導人，以上內容均計5分；正確命名不同物體，3個物體，計3分；寫出1句完整的話，記1分；從100開始倒數，至數字10，記1分；當且僅當總評分為10，可認為其認知功能正常。密切觀察患者有無注意力減弱、語言障礙、書寫能力減退等早期表現，如有異常，及時匯報神經內科醫生進一步診斷與處理，本組5例患者在CAR-T細胞輸注后28天內均未發生神經系統損傷。

3" 小結

隨著醫學技術快速發展，CAR-T細胞療法在血液系統疾病治療中的臨床應用越來越受到人們重視。雖然CAR-T免疫治療能夠帶來好的療效，但如何管理其高比例的并發癥成為臨床醫療及護理工作的難點。隨著多學科協作模式在國內外被廣泛應用于臨床工作，護士可根據CRS或ICANS分級系統，對患者的神經系統、生命體征變化進行實時監護。一旦出現任何一種相關不良事件的跡象，立即反饋至MDT團隊，經醫生綜合評估和判斷，給予對應的救治與處理。在未來的研究與應用中，可以將分級系統及應急預案整合到電子病歷中，或者在床邊提供，讓整個MDT團隊都能方便地獲得分級系統，這可以使得患者的管理更加完善。

綜上所述，本研究基于多學科協作管理淋巴瘤患者行CAR-T治療的護理，結果顯示，相較于傳統的治療手段，CAR-T免疫療法的緩解率明顯提高，嚴重不良反應的發生率顯著降低，為今后淋巴瘤的診療與護理提供了新的思路和方法。隨著CAR-T技術的不斷發展和推進，多學科協作的方式也將持續跟進，將進一步積累臨床經驗，不斷完善和提升。

4" 參考文獻

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[2023-04-03收稿]