非動脈炎性前部缺血性視神經病變合并隱匿的視網膜分支靜脈阻塞9例臨床特征觀察

鞏鴻霞 亢雷

【摘 要】目的 觀察非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NAION）合并隱匿的視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）患者的臨床特征。方法 選取2019年10月-2021年10月天津市眼科醫院收治的9例（9眼）確診為NAION合并隱匿的BRVO患者為研究對象，均行最佳矯正視力（BCVA）、間接檢眼鏡、視野、熒光素眼底血管造影檢查，并給予全身改善循環治療。觀察治療前后視力、視野缺損（MD）及敏感度（MS）變化。結果 9例患者治療后末次檢查BCVA為0.5～1.0，平均BCVA（0.72±0.24），平均MD（9.20±2.35），平均MS（17.87±2.20）；治療1個療程后患者視野缺損得到改善，治療結束后患者視力均提高2行以上，視野較前改善；治療后隨訪7個月發現，患者視野已基本恢復。結論 臨床對于NAION合并隱匿的BRVO診斷需要借助于FFA檢查，經早期積極治療一般預后良好。

【關鍵詞】非動脈炎性前部缺血性視神經病變；視網膜分支靜脈阻塞；FFA檢查；視野

中圖分類號：R774 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）02-0061-04

Clinical Features of 9 Cases of Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy with Occult Branch Retinal Vein Occlusion.

GONG Hong-xia， KANG Lei

（Tianjin Eye Hospital/ Tianjin Key Laboratory of Ophthalmology and Visual Science/ Clinical College of Ophthalmology， Tianjin Medical University/ Nankai University Affiliated Eye Hospital， Tianjin 300000， China）

【Abstract】Objective To observe the clinical features of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy （NAION） with occult branch retinal vein occlusion （BRVO）. Methods From October 2019 to October 2021， 9 patients （ 9 eyes ） diagnosed with NAION combined with occult BRVO in Tianjin Eye Hospital were selected as the research objects. All patients underwent best corrected visual acuity （ BCVA ）， indirect ophthalmoscopy， visual field， fundus fluorescein angiography， and systemic circulation improvement treatment. The changes of visual acuity， mean defect （MD） and mean sensitivity （MS） were observed before and after treatment. Results The BCVA of the last examination of 9 patients after treatment was 0.5-1.0， the mean BCVA was （0.72±0.24）， the mean MD was （9.20±2.35）， the mean MS was （17.87±2.20）. After one course of treatment， the visual field defect of the patients was improved. After the treatment， the visual acuity of the patients was improved by more than 2 lines， and the visual field was improved. After 7 months of follow-up after treatment， it was found that the patient ’s visual field had basically recovered. Conclusion Clinical diagnosis of NAION combined with occult BRVO requires FFA examination， and the prognosis is generally good after early active treatment.

【Key words】Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy； Branch retinal vein occlusion； FFA examination； Visual field

非動脈炎性前部缺血性視神經病變（nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION）是臨床常見的眼科疾病，多發生于50歲以上人群，以視力減退和與生理盲點相連的視野缺損為主要特征[1]。目前，臨床治療非動脈炎性前部缺血性視神經病變通常以改善循環為主，配合激素治療以減輕視盤水腫[2-4]。但上述治療通常僅針對于獨立疾病，而針對非動脈炎性前部缺血性視神經病變合并視網膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）的患者，臨床尚未完全明確其特征，也鮮有文獻報道。基于此，本研究結合2019年10月-2021年10月我院收治的NAION合并隱匿的BRVO患者臨床資料進行回顧性分析，介紹了NAION合并BRAO的眼底特征、視功能檢查特點及相應預后，以期為治療該疾病提供一定臨床經驗，現報道如下。

1.1 一般資料 選取2019年10月-2021年10月天津市眼科醫院收治的9例確診為NAION合并隱匿的BRVO患者為研究對象。其中男6例（6眼），女性3例（3眼）；右眼5眼，左眼4眼；年齡55～72歲，平均年齡（63.55±6.84）歲；發病至就診時間1～14 d，平均時間（6.21±5.34）d。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①參照文獻[5]確立本組患者NAION診斷標準：突發無痛性視力下降；視盤水腫、顏色略淡或可，可有邊緣裂隙狀出血；相對性瞳孔傳入阻滯；色覺減弱；視野缺損符合視神經病變改變：與生理盲點相連的視野缺損、弧形缺損、象限缺損；眼壓正常；②FFA檢查提示有分支靜脈較其他靜脈充盈遲緩。排除標準：①動脈炎性前部缺血性視神經病變；②等效球鏡度數>3.00 D；③伴有顯著視網膜出血的BRVO，既往有白內障、其他黃斑病變等眼部疾病史影響研究結果；④既往有影響研究結果的全身疾病以及用藥、手術史；⑤無法配合檢查或中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1檢查方法 所有患者患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、視野、FFA檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查。采用美國Humphrey視野計測量中央視野30°光閾值，屈光不正者佩戴眼鏡矯正后測量。使用復方托吡卡胺滴眼液（沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準字H20123453，規格：1 ml∶托吡卡胺5 mg，鹽酸去氧腎上腺素5 mg）進行散瞳。采用海德堡視網膜斷層攝影術（Heidelberg retinal tomography）進行FFA檢查，觀察時間為20 min。將熒光素鈉注射液[廣西梧州制藥（集團）股份有限公司，國藥準字H45021477，規格：3 ml∶0.6 g）3 ml溶于2 ml無菌生理鹽水中，使用22 G針頭在5 s內全量靜脈推注；記錄視網膜中央動脈灌注開始時間和視網膜靜脈層流出現時間，這兩個時間點之間被認為是視網膜動靜脈期；FFA檢查前還需測量患者血壓和心電圖。所有患者確診后行血沉和C反應蛋白檢查，頭MR排除顱內病變。治療后隨訪3～12個月，平均（7.32±3.21）個月，末次復查裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、視野與BCVA，以末次隨訪時間為療效判定時間點，觀察視功能改善情況。

1.3.2治療方法 1組：6例患者給予改善循環、營養神經藥物靜滴2周，2周后予以營養神經、改善循環藥物口服，其中3例初期給予曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H53021604，規格：1 ml∶40 mg）20 mg 球旁注射。2組：3例患者初期給予曲安奈德注射液，并聯合改善循環、營養神經藥物口服，同時給予復方樟柳堿注射液（北京華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H20000495，規格：2 ml∶氫溴酸樟柳堿0.2 mg，鹽酸普魯卡因20 mg）顳淺動脈旁注射，2 ml/次，1次/d，2周為1療程，連續治療1～2療程。

所有患者頭顱MR檢查未見明顯異常。最佳矯正視力（BCVA）手動～0.5（手動，指數換算參照相關文獻[6]），平均BCVA（0.25±0.21）；其中3只眼BCVA<0.1，占比33.33%，6只眼BCVA為0.1～0.5，占比66.67%。眼壓10～21 mmHg，平均眼壓（14.35±3.25）mmHg。FFA檢查顯示，動脈前期視盤局部低熒光，動脈充盈正常，靜脈期存在1支與視盤相連的靜脈充盈較其他分支靜脈充盈遲緩，晚期視盤節段樣或彌漫高熒光滲漏，視網膜未見明顯無灌注區，血管壁基本正常，或分支靜脈血管壁染色或少許滲漏，見圖1，圖中黑色箭頭視盤上方低熒光，白色箭頭顳上分支靜脈未充盈，其它分支靜脈可見層流。4只眼伴有顳下視網膜分支靜脈，占比44.44%，2只眼伴有鼻下視網膜分支靜脈阻塞，占比22.22%，3只眼伴有顳上視網膜靜脈阻塞，占比33.33%。治療前患者眼底檢查顯示，視盤蒼白水腫，一支分支靜脈怒張，視網膜未見明顯大片出血，視野顯示與視盤相連的扇形缺損、半側缺損或幾乎全盲視野，見圖2。9例患者治療后BCVA為0.5～1.0，平均BCVA（0.72±0.24），平均MD（9.20±2.35），平均MS（17.87±2.20）；其中1組的6例患者平均BCVA（0.76±0.81），平均MD（9.16±2.25），平均MS（17.81±2.13）。2組的3例患者平均視力（0.63±0.15），平均MD（9.26±3.05），平均MS（18.00±3.01）。治療1個療程后患者視野缺損得到改善，見圖3；治療結束后患者視力均提高2行以上，視野較前改善；治療后隨訪7個月發現，患者視野已基本恢復，見圖4。

非動脈炎性前部缺血性視神經病變是50歲以上人群視力喪失的重要因素，目前臨床研究表明[7]，該疾病是由于視盤灌注不良所致，常發生在患有慢性動脈粥樣硬化病變的老年患者中，擁擠視盤被認為NAION人群的視盤特征[8]。視網膜分支靜脈阻塞被認為是視網膜內血栓形成或慢性炎性反應以及血管內皮細胞增生導致的血流回流障礙，通常在患眼中視盤篩板處的視網膜動、靜脈相對擁擠，并且流行病學研究認為[9]，高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等是視網膜分支靜脈阻塞的危險致病因素，這一點與NAION相似。

本研究檢查中發現4例患者存在高血壓病史，1例患者既往有低血壓情況發生，6例有高血脂癥。但所觀察9例患者中均否認糖尿病史，3例患者經查發現頸動脈斑塊，3例男性患者有吸煙史。所有患者均有1種以上的致病危險因素。有研究認為[9，10]，視盤的灌注通常保持恒定，并且視神經的終末灌注特別脆弱，其灌注壓受視網膜血流阻力的影響，動脈硬化，血管痙攣或抗高血壓等藥物均可能會破壞視盤的自動調節機制。分析原因可能是患者全身血管功能減退，加之擁擠的視盤，導致視盤處血流紊亂，從而繼發了NAION合并隱匿的BRVO。一項假說認為[11]，視網膜靜脈來源于視神經毛細血管并匯入視網膜中央靜脈，其阻塞可引起靜脈功能不全，因此NAION可能是由于靜脈功能不全引發視盤水腫。也有研究認為[12]，NAION與AAION不同，后者與動脈性腦梗死造成的嚴重神經損傷相似，而NAION更類似于靜脈性疾病中度神經損傷，病理生理學證據也提出NAION的病因學可能是靜脈起源。因此可以解釋NAION會和BRVO同時發生。之所以稱之為隱匿的視網膜分支靜脈阻塞是由于在眼底檢查中并沒有觀察到顯著的視網膜靜脈破裂出血；而在FFA檢查中發現，分支視網膜靜脈充盈較其他分支靜脈遲緩，并且與視盤水腫區域相對應。因此，雖然FFA檢查不是NAION診斷的必要條件，但臨床推薦在診療NAION時同時進行FFA檢查，一方面FFA對絕大部份NAION具有典型的特征，即早期視盤局部低熒光，中晚期視盤節段樣高熒光，另一方面，FFA有利于發現隱匿的視網膜血管病變，有助于鑒別診斷。

目前，臨床普遍認為NAION患者可能受益于皮質類固醇的使用[13]，原因是減輕視盤水腫，從而減少由于水腫壓迫造成的視神經二次損傷。本研究中的9例患者中，除部分患者除早期使用了曲安奈德球旁注射外，全身未使用激素治療，治療結束后視力提升2行以上，可能提示合并有隱匿的視網膜分支靜脈阻塞的NAION，其由于視盤擁擠現象導致的機械效應損傷可能小于單純的NAION。9例患者經改善循環營養神經治療后，末次視力提高，視野改善，因此推測對于NAION合并隱匿的BRVO患者，經早期積極治療，一般預后良好，且靜脈輸液治療可能更有利于改善灌注。由于本研究樣本量較少，且沒有設置對照組，因此未來仍需大樣本進一步驗證。此外，對于NAION合并隱匿BRVO患者，全身基礎疾病控制仍需引起重視。

綜上所述，合并BRVO的NAION臨床較難發現，需要借助于FFA檢查，一旦確診NAION合并BRVO，應積極全身改善循環治療，同時積極全身基礎疾病控制。

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編輯 扶田