前后配穴論治頸型頸椎病

何繼柔，盧 杰△，陸兆輝

（1.泰州市第四人民醫院，江蘇泰州 225300；2.泰州市人民醫院，江蘇泰州 225399）

頸型頸椎病是各型頸椎病的早期階段，以頸肩部疼痛、頭頸部活動受限及頸肌緊張為主要表現，其發生被認為是與椎間盤退行性變、頸部肌肉的失衡、韌帶松弛、小關節損傷等多種因素相關[1]，其中頸部肌肉的失衡被認為是始動因素。大量的研究證實[2-4]，頸椎病的發生發展與頸椎周圍肌肉系統病變密切相關。針刺是治療頸型頸椎病的一種有效方法[5-7]，對頸部周圍肌肉動力系統的深入研究不僅改變了目前對頸椎病的一些傳統認識，也為針灸治療本病提供了新的取穴思路。

1 前后配穴及前取扶突、中府穴的中醫理論依據

頸部位于頭下肩上，是經脈從四肢軀干走向頭面，或從頭面走向四肢軀干的必經之路。在《靈樞·經脈》記載中，十二經脈除手厥陰心包經不直接循行到頸項部外，其他經脈皆直接經過頸項部。頸椎病中醫稱為項痹，其發病與頸部經絡氣血運行不暢密切相關，凡是能引起頸項部經絡氣血運行失常的致病因素均可導致項痹，但以往總是把治療重點放在不適癥狀明顯的頸項部，以頸后部穴位治療為主，忽視了對頸前經絡的診查。頸前大腸手陽明之脈，上出于柱骨之會上，下入缺盆，其支者，從缺盆上頸，在循行上與頸部前后有直接聯系。位于頸前胸鎖乳突肌區的扶突穴雖未被直接記載用于項痹的治療，但人體經絡系統存在左右貫通、前后相應相互聯系的規律，加上手陽明大腸經在循行上與頸部的密切聯系，對頸椎病患者扶突穴的探查多存在反應點，通過頸前部扶突穴可以調節頸部經絡氣血，緩解頸部疼痛。

中府穴位于手太陰肺經，早在《靈樞·經脈》中就能找到肺經虛實與肩背痛關系的論述：“肺手太陰之脈……氣盛有余，則肩背痛，風寒汗出中風，小便數而欠。氣虛則肩背痛，寒，少氣不足以息，溺色變?！薄夺樉拇蟪伞ぞ砹な痔幏谓洝分袆t明確記載中府穴能治療胸痛、肩背痛。然而在臨床運用中，中府穴治療的病癥多以呼吸系統疾病為主，極少被用于肩背痛的治療。筆者前取中府穴調節肺經經氣的虛實，從而緩解肩背部的疼痛。

調和陰陽是針灸治療要達到的根本目的，頸型頸椎病中頸部肌肉的失衡即是陰陽氣血的不平衡，前后配穴的針刺配穴方法能協調人體一身之陰陽氣血平衡改善頸型頸椎病患者的頸部疼痛、僵硬癥狀。

2 取扶突、中府、肩井、肩外俞四穴相配的解剖學依據

筆者在臨床中觀察到不少頸型頸椎病患者表現為頭前伸、圓肩、駝背姿勢，學者弗拉迪米爾·揚達將這種特定的姿勢稱為上交叉綜合征[8]，具體來說就是位于背側緊張的上斜方肌和肩胛提肌與位于腹側緊張的胸大肌和胸小肌前后交叉、薄弱的頸前側深層屈肌和薄弱的中下斜方肌前后交叉，這種由于頸部肌肉失衡導致的上交叉綜合征與頸部功能的紊亂、頸椎病密切相關。頸部的正常運動與功能依賴于主動肌和拮抗肌保持在力量與肌肉長度上的相對平衡，長期不良坐姿、低頭伏案工作引發的頸肌緊張、肌肉失衡使頸部功能紊亂并伴發局部疼痛、活動受限。其實近年很多研究者已經關注到頸椎周圍的病變肌肉，廣泛通過改善肌肉狀態治療頸椎病[9-11]，但治療的目標肌肉多集中在頸肩背部，其中以上斜方肌、肩胛提肌、小菱形肌、上后鋸肌、頭上斜肌出現頻率最高[12]，頸胸前的肌肉被嚴重忽視。但根據上交叉理論，位于背側緊張的上斜方肌和肩胛提肌與位于腹側緊張的胸大肌和胸小肌前后交叉，處理頸后的肌肉可以放松緊張的上斜方肌和肩胛提肌，使得頸項部疼痛不適感得以緩解，而前方緊張的胸大肌、胸小肌未得到相應處理，使對抗肌群無法達到長度和力量上的平衡，肌肉的失衡很快就會引發再次緊張，頸部不適癥狀再現[13]。筆者從中醫治病的總則“調和陰陽”出發，結合上交叉綜合征學說，以中府、扶突、肩井、肩外俞四穴為主穴，前后共治，在頸型頸椎病患者的治療中獲得不錯療效。中府穴在胸部，穴下解剖正當胸大肌、胸小肌所在處，將針平刺于皮下淺筋膜上，以放松緊張的胸大肌、胸小肌，與頸后穴相配，恢復頸部肌肉的前后平衡。王翀敏等[14]的研究表明，對于頸部肌肉緊張明顯的患者針刺過肌肉層，反而會加重疼痛，而深筋膜深入到肌肉之間，刺激淺筋膜或肌肉表面的深筋膜即可通過筋膜結構上的神經傳導，使針刺作用傳入至深層的肌肉之間。因此，無論是出于安全考慮還是療效的考量，采用平刺進針均是極為合理的。

扶突穴在胸鎖乳突肌區，胸鎖乳突肌是頸前重要的肌肉，也是頸部功能紊亂中常見的緊張肌[8]，不少頸型頸椎病患者胸鎖乳突肌較突顯，呈緊張狀態。胸鎖乳突肌在頸部同側側屈、對側旋轉、頭頸部屈曲活動中發揮重要作用，其獨特位置還能同時使下頸部屈曲、上頸部過伸（頭前傾姿勢）[15]。取胸鎖乳突肌上的扶突穴進行操作，放松胸鎖乳突肌對恢復頭頸部的活動度及頸部肌肉的平衡至關重要。

肩井、肩外俞分別位于上交叉綜合征中背側緊張的上斜方肌和肩胛提肌上，與位于腹側緊張的胸鎖乳突肌和胸大肌、胸小肌上的扶突、中府穴前后相配，四穴合用可緩解頸部肌肉的緊張，恢復力學平衡。

3 典型病案

3.1 病案一 患者男，35歲。初診日期：2021年3月18日。主訴：右側頸肩部疼痛間作3年余，加重3天。現病史：3 年前高強度加班、伏案工作后出現雙側頸肩背酸痛，以右側為重，當時至當地中醫院行針灸治療后癥狀有所緩解，但易反復，3 年間患者因右側頸肩部疼痛反復發作，頻繁就診于各個醫院，間斷行針灸、推拿、沖擊波、口服止痛藥等治療。近3 天患者工作勞累后頸肩痛再作，右側頸肩背僵硬疼痛明顯，休息后癥狀無緩解，經人介紹，現至我科求治?？滔掳Y：右側頸肩背僵硬疼痛明顯，頸部活動尚可；舌淡，苔白，脈弦細。查體：臂叢牽拉試驗（-），壓頸試驗（-）。坐位時，右側胸小肌、上斜方肌、肩胛提肌緊張、僵硬、可觸及肌肉條索，肩井、肩外俞、扶突、中府穴有明顯壓痛。頸椎正側位X 線片示：頸椎生理弧度輕度反弓。中醫診斷：項痹（氣虛血瘀）；西醫診斷：頸型頸椎病。治療：因患者之前的治療皆以頸后肌肉為重點且未達到理想效果，故首診以處理頸胸前肌肉為主，針頸前扶突、胸前中府穴。取一次性毫針（直徑0.30mm，長40mm），囑患者仰臥位，將針分別平刺在穴區皮下淺筋膜上，四穴分兩組，同側扶突、中府為一組接電針，疏密波，頻率2Hz，強度以患者耐受為度，治療25min。治療后患者訴頸肩部疼痛緩解，頸項部松快感。次日二診，觸診右側胸小肌、斜方肌、肩胛提肌仍有緊張，囑患者俯臥位，取頸后肩井、肩外俞兩穴處與皮膚成45°角斜刺進針，達肌肉層中間留針，同側為一組接電針，疏密波，頻率2Hz，強度以患者耐受為度，治療25min。治療后患者訴頸肩部僵痛明顯好轉，可正常工作。第3 日三診，患者訴右頸肩部為酸脹感，考慮到針刺時間較長，而患者工作繁忙，本次采用一次性浮針進行操作：患者先取仰臥位，暴露頸胸部皮膚，依次選取扶突、中府（雙側取穴，先刺右側）為進針點，刺向胸鎖乳突肌及胸小肌，用進針器輔助快速刺入皮下后沿淺筋膜推進，進針后行扇形掃散，配合再灌注活動，松解緊張的胸鎖乳突肌及胸小肌。后患者改變體位為坐位，取頸后肩外俞、肩井穴（雙側取穴，先刺右側）為進針點，分別刺向肩胛提肌與上斜方肌，掃散配合再灌注活動。治療后患者訴酸脹不適感消失，但考慮到患者病程較長且工作需長時間保持頭部前傾姿勢，肌肉平衡狀態很容易被再次打破，故囑患者堅持每日做主動下頜后縮運動、顱頸屈運動。半年后微信隨訪，患者仍在堅持行頸部運動，偶有頸部僵硬感，但癥狀輕淺，不影響工作與生活。

3.2 病案二 患者女，28 歲。初診日期：2021 年10 月16日。主訴：頸項疼痛半年，加重4天。現病史：半年前久坐伏案后出現頸項部酸痛，起身活動后稍緩解，未予重視與治療，4 天前勞累后頸項疼痛再作且癥狀較前有所加重，僵硬疼痛感連及兩側肩背，逐漸出現頭部后仰、左右旋轉受限?？滔掳Y：頸項肩疼痛僵硬感，頸部活動受限；舌質暗紅，苔薄白，脈弦細。查體：臂叢牽拉試驗（-），壓頸試驗（-）；頸部活動度：屈35°、伸20°、左右側屈25°；坐立位時雙側胸小肌、上斜方肌、肩胛提肌、枕下肌群緊張、僵硬、壓痛明顯。頸椎正側位X 線片示：頸椎生理弧度變直。中醫診斷：項痹（氣滯血瘀）；西醫診斷：頸型頸椎病。治療：（1）取穴。扶突、中府、肩井、肩外俞四穴。（2）操作。①取一次性浮針針具（南京派福醫學科技有限公司，型號M），囑患者仰臥位，暴露頸胸部皮膚，先取一側扶突穴為進針點，針尖朝向胸鎖乳突肌胸骨頭，用進針器輔助浮針進針后扇形掃散，同時囑患者行對側轉頭抗阻的再灌注活動；②取中府穴為進針點，刺向胸小肌，醫者行掃散手法，患者配合做肩關節外展120°向前下抗阻的再灌注活動；③患者調整體位為坐位，取肩外俞為進針點，針尖刺向肩胛提肌，進針掃散，患者行低頭對側轉頭抗阻活動；④取肩井穴為進針點，浮針進針，刺向上斜方肌，掃散，患者行同側側頭抗阻再灌注活動。四穴均為雙側操作，先處理頸胸前，再處理頸后，癥狀有偏側者則先處理癥狀明顯的一側，再處理對側。扶突、中府兩穴操作完畢后患者立即感到頸痛緩解明顯、頸后松快感；頸后兩穴操作結束時，患者訴頸部不適感完全消失，活動度明顯改善。囑患者回家做主動下頜后縮運動、顱頸屈運動來對抗不良的頭前傾姿勢（頸椎生理弧度變直）、鍛煉薄弱的頸深屈肌。3個月后微信隨訪，未復發。

4 病案分析

病案一的男性患者，頸部疼痛不適反復發作已達3年之久，且3年間行多種治療手段，雖于治療后可暫時緩解不適癥狀，但療效維系時間不持久，對患者的生活、工作及心理造成一定的不良影響。細詢病史得知患者之前的治療部位皆集中在頸后部，鑒于常規的治療思路，未能達到理想的治療效果，加之體態評估發現此患者的體態為典型的上交叉（頭前傾、圓肩、駝背明顯），故判斷其除頸后肌群外，存在胸小肌及胸鎖乳突肌的緊張，若一直處理頸后部而忽視頸、胸前的肌肉，頸部肌肉失衡的狀態就不能得到根本的改善，癥狀易反復。以此為思路，首診以處理頸胸前肌肉為主，針頸前扶突、胸前中府穴，使緊張的胸小肌及胸鎖乳突肌得以放松。首診雖未對頸項后的部位進行處理，但患者反饋針后頸肩部疼痛有所緩解、項部松快感，取得佳效。為進一步恢復頸部肌肉的平衡，需同時對頸后緊張肌進行處理，二診取頸后肩井、肩外俞兩穴，正當上斜方肌、肩胛提肌上，是上交叉綜合征中的頸后緊張肌，也是胸鎖乳突肌、胸小肌的拮抗肌，對于癥狀的進一步改善至關重要。這種一前一后、前后共調的取穴方法，在此病例的治療中被證實是具有明顯療效的?；颊哳i部疼痛病史較長，頸部肌肉失衡狀態已久，故結束療程性針灸治療后，囑患者定要堅持行自我管理練習，進行頸部運動，鍛煉薄弱的頸深屈肌，對抗不良姿態，這對慢性頸痛的復發影響重大。隨訪半年，在患者的堅持頸部運動下，期間頸部疼痛未有復發。

按照病例一的思路，對于頸型頸椎病的患者，首診即運用前后配穴法進行處理。病例二中的女性患者為辦公室人員，一方面因伏案工作極易導致頸部肌肉的緊張與失衡，發生頸椎??；另一方面，這類上班族工作時間緊張，很難堅持完成療程性針灸治療。故對此患者，首診直接采用浮針對肩井、肩外俞、扶突、中府四穴進行掃散，配合再灌注活動，不僅極大縮短了治療時間，也取得了不錯的治療效果。

一個和諧、平衡的姿勢標志著骨骼肌肉系統的健康，兩例患者均存在體態異常，這種異常實際上是肌肉失衡的標志及結果，應在治療中被關注與重視。

5 總結與體會

筆者在臨床中觀察到頸型頸椎病患者經針灸治療雖可取得不錯療效，但部分患者癥狀常有反復。帶著對如何維持針灸治療療效、減少癥狀復發的思考，筆者查閱相關文獻及書籍，受揚達療法中肌肉失衡理論的啟發，最終認為頸部肌肉前后失衡的狀態未得到根本解決或許是部分頸型頸椎病患者針刺療效不理想、癥狀易反復的重要原因。頸部經絡前后相應、左右貫通、相互聯系，頸部肌肉力量與長度的失衡即是經絡氣血與陰陽的不平衡。故從調和陰陽出發，結合上交叉綜合征學說，取頸部四穴前后搭配進行組穴；又因頸型頸椎病發病人員日益年輕化，多為辦公室工作人群及青少年，經過逐步探索，最終選擇用操作時長相對較短的浮針，掃散扶突、中府、肩外俞、肩井四穴配合再灌注活動治療頸型頸椎病患者并取得理想療效?，F代人長期使用電子設備、錯誤的姿勢伏案工作必然引發頸部肌肉失衡，出現頸部疼痛。對于頸痛反復發作的頸型頸椎病患者，除了要處理緊張的胸鎖乳突肌、胸小肌、肩胛提肌及上斜方肌，還要指導患者主動、長期進行下頜后縮運動[16]，使下段頸椎伸展和上段頸椎較大的屈曲，達到逆轉頭部前傾的姿勢；顱頸屈運動[17]增強頸深屈肌的耐力（頸深屈肌的薄弱被認為是頸痛患者的共同特征）。同時處理頸部前后的緊張肌配合頭頸部運動對抗錯誤的姿勢、鍛煉薄弱的頸深屈肌，使頸部前后肌肉回歸平衡是穩固治療療效、減少癥狀復發的關鍵。