早產兒PICC尖端未達上腔靜脈最佳位置原因分析

朱孝紅，章黎娟，蔣紅芳，徐曉燕，談根群，陳舒慧，陸敏安，繆 芳

嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興 314000

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)具有安全、可靠、耐高滲、保留時間長等特點，已被廣泛應用于長期靜脈輸液及靜脈營養支持的新生兒[1]。美國靜脈輸液護士協會輸液治療實踐標準(2016年)推薦PICC尖端最佳位置應位于上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房連接處[2]。經胸部X線檢查顯示上肢置入的PICC尖端應位于T4～T6水平之間[3]。近年來，心電圖定位技術因其經濟、方便、快速以及具有安全性和有效性等優點被較多地應用于新生兒PICC置管中[4]。研究[5-6]指出，心電圖定位的準確率為89.6%～94.9%。嘉興市婦幼保健院新生兒科自2020年9月至12月實施早產兒PICC心電圖定位共80例，導管尖端到位率為68.8%。未到位的導管均需要重新消毒后調整位置，并再次行胸部X線檢查定位，延遲了患兒輸液治療的開始時間，還增加患兒輻射暴露的危害[7]，反復撤送管的操作增加了相關并發癥的發生風險[8]。為了提高心電圖定位的準確率，嘉興市婦幼保健院新生兒科對25例PICC尖端未到位案例進行原因分析并改進，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組25例患兒，其中男13例、女12例，孕周為25～31周，體重750～1 500 g，出生3～7 d。患兒生命體征平穩，經評估各項指標均符合PICC置管要求。置管前患兒家長均簽訂知情同意書，本研究通過醫院倫理委員會審批，審批號：2020(醫倫)-36。

1.2 方法

PICC置管小組成員共同學習心電圖相關理論知識，查閱心電圖定位相關文獻，了解心電圖定位的操作方法和特異性P波的變化特點等。參照張琳琪等[9]對國內新生兒PICC心電圖定位，總結出新生兒導管尖端位于理想位置時P波改變幅度為R波的50%～70%，以此作為操作指導。操作步驟：將患兒置于預熱的輻射床，連接心電定位儀導聯線，電極片分別置于患兒雙側鎖骨下2、3肋間(RA、LA)和左鎖骨中線肋骨下緣(LL)皮膚，引出體表心電圖，觀察是否為竇性心律，P波和QRS波形態是否正常。25例患兒均選擇上肢靜脈進行置管，體表測量預置入長度后常規消毒鋪巾，穿刺成功后將導管緩慢送入血管至預測長度，用10 mL注射器抽取0.9%NaCl注射液，連接5.5#針頭和肝素帽進行預沖后連接PICC導管，將鱷魚夾夾住針頭，另一端連接腔內心電引導電極，緩慢推注0.9%NaCl注射液引出腔內心電圖波形，保證患兒手臂自然外展約45°，頭與身體呈一條直線。本組25例患兒均引出特異性雙向P波，導管尖端均進入上腔靜脈，置管結束行胸部X線檢查定位。

2 PICC尖端未到達上腔靜脈最佳位置的原因分析

2.1 操作者對心電圖特異性雙向P波的判斷處理經驗不足

PICC小組成員結合腔內心電圖打印報告及胸部X線檢查定位結果分析得出，25例患兒中有10例患兒導管尖端未到達上腔靜脈最佳位置，因操作者對出現心電圖特異性雙向P波的判斷處理經驗不足。其中7例導管尖端位置在T7～T9，位置偏深。心電圖波形顯示P波為R波的50%～70%，實際已出現特異性雙向P波，導管尖端已經進入右心房，操作者未識別出雙向P波。另外3例體重<1 000 g的早產兒導管尖端位置在T3～T4上緣。分析心電圖打印報告顯示P波為R波的50%～70%，在出現雙向P波后操作者又將導管撤出了0.5～1 cm，導致導管位置偏淺。主要因為操作者對雙向P波出現后導管需要外撤幅度及停留在哪個點上沒有判斷經驗，僅憑借P/R比值作為參考，結果存在一定偏差。

2.2 心電圖波形受到干擾

本組有10例患兒導管尖端位置在T7～T8,心電圖波形均有不同程度干擾。其中4例心電圖波形基線有漂移，2例波形較為密集，心率在160～180次/min，置管過程患兒哭泣吵鬧，肢體活動偏多，心電圖波形受到干擾。操作者無法正確判斷特異性P波時會傾向于參照體表測量的置入長度將導管置入偏深。另外4例因其他原因，如穿刺和送管困難致操作時間長，導入鞘退出后因出血多進行持續按壓，0.9%NaCl注射液推注手法等細節問題導致特異性P波的引出出現中斷和干擾，影響結果判斷。

2.3 胸部X線檢查定位時患兒手臂位置與心電定位時不一致

本組2例患兒手臂緊貼身體，導管尖端顯示在T7。3例患兒手臂外展>90°，導管尖端位置顯示在T3～T4上緣，主要原因為患兒在胸部X線檢查過程中手臂位置變動，與心電圖定位時不一致，失去可比性。重新調整手臂位置與心電圖定位時一致，再行定位，導管尖端均到達最佳位置。

3 改進對策

3.1 對操作者進行操作指導并總結經驗

邀請浙江大學醫學院附屬兒童醫院新生兒PICC心電圖定位專家進行實操指導。PICC心電圖定位小組成員參照專家指導意見并不斷總結實操經驗，共同學習分析特異性雙向P波的波幅變化特點，P波和R波的比值僅作為參考，重點加強雙向P波和最高振幅P波的識別和把控。由PICC置管小組中第三人協助操作者進行心電波形的截取并打印，三人同時確認雙向P波出現后，操作者緩慢外撤導管至最高振幅P波的位置，進行導管固定。針對超低體重患兒，導管每次調整幅度由0.5 cm改為0.2～0.3 cm，避免調節幅度過大影響波形判斷。

3.2 舒適護理減少患兒哭泣吵鬧

將患兒暖箱內的鳥巢移至輻射床，增加患兒PICC置管時的舒適度和安全感。將置管同側鳥巢邊緣展平，使置管側手臂與心臟在同一水平。對于吵鬧活動較多的早產兒適當給予鎮靜劑和安慰奶嘴。第三人在協助讀取波形時做好患兒的安撫工作，確保引出的心電圖波形穩定。針對靜脈條件較差的患兒，由小組中置管技術相對較強的護士擔任，盡量縮短置管時間，避免患兒哭泣吵鬧造成心電圖波形干擾。

3.3 規范操作細節

置管小組討論分析操作細節中存在的問題并結合專家意見，改進并統一了心電定位的操作細節。當導管進入上腔靜脈，心電圖出現特異性雙向P波，三人同時確認導管進入上腔靜脈后，操作者先將導入鞘去除并使用紗布按壓穿刺點止血，直至出血停止后再調整導管并觀察特異性雙向P波的變化；導管應與患兒手臂保持平行，不可彎曲和打折，操作者手指不可觸碰導管。為引出心電圖波形需要推注等滲鹽水，推注時要遵循少量勻速的原則，引導出心電圖波形后應立即停止推注，持續推注會干擾心電圖波形的識別，并增加患兒液體過量的風險因素。

3.4 制作定位器準確定位

PICC置管小組成員設計制作三角形定位器，心電定位時將三角型定位器置于患兒置管側手臂和軀體之間，呈45°。胸部X線檢查定位時將定位器置于患兒置管側手臂和軀體之間，將患兒手臂套入定位器邊緣固定套中，定位器具有一定重量，可以起到手臂位置固定的作用，防止胸部X線檢查時患兒手臂移位。《PICC臨床實踐指南(第三版)》提出體位改變，如手臂運動和身體位置的變化均會影響導管尖端的位置和深度，故強調心電圖定位和胸部X線檢查定位時手臂與身體位置要一致結果才具有可比性。

4 小結

通過對25例導管尖端未到達上腔靜脈最佳位置進行分析和改進，將辨別特異性雙向P波和掌握P波振幅最高點作為早產兒心電圖定位的關鍵控制點。當出現特異性雙向P波時應立即停止送管，并將導管緩慢撤出0.2～0.5 cm，確認導管尖端到達P波最高點即為最佳位置。為保證該最佳位置波形判斷的可靠性，應最大限度規避干擾因素，保持患兒舒適安靜，注重人文關懷，注重操作細節的同質化,避免對心電波形產生干擾。設計制作手臂位置固定器避免定位時手臂位置變動造成導管尖端位置偏移。