標準化病人及臨床路徑教學法在中西醫結合醫院內分泌臨床教學中的構建

蔣云霞

標準化病人及臨床路徑教學法在中西醫結合醫院內分泌臨床教學中的構建

蔣云霞

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

中西醫結合醫院內分泌科臨床教學涉及中醫和西醫診療的帶教，內分泌疾病涉及多系統，且內分泌罕見病較多，臨床上專業性較強，教學中存在各種問題，如臨床教學重理論輕實踐；臨床思維西化，中西醫結合診治脫節；臨床帶教醫生任務繁重，教育思維老化；實踐學習短暫，難以培養系統臨床思維。因此，在一定程度上給臨床帶教增加了難度。文章擬構建標準化病人及臨床路徑教學法，旨在解決中西醫結合醫院內分泌科臨床教學中存在的問題，切實提高臨床教學效果。

標準化病人；臨床路徑；內分泌教學

引言

內分泌系統的西醫內科教學內容主要有總論、糖尿病、甲亢等，中醫內科教學內容主要有消渴、癭病、汗證等，所占內科篇幅較少。但內分泌系統疾病并不僅限于上述疾病，其發病機制涉及多系統，臨床上專業性較強，學習激素調控機制內容具有抽象性，且疾病診療具有復雜性，可合并多種并發癥，臨床醫生需具備系統的臨床思維和較強的臨床技能才能較好地進行診療[1-2]。中西醫結合醫院臨床教學包含臨床實習教學、進修醫生教學及住院醫師規范化培訓等，因此中西醫結合醫院內分泌科臨床教學工作往往比其他醫院臨床教學復雜，傳統的教學模式難以讓學生、進修醫生等對內分泌系統疾病有更好的認識，難以形成系統的臨床思維和提高臨床技能[3]。如何讓學生、進修醫生對內分泌系統疾病有更好的認識，以及更好地掌握內分泌學科知識是內分泌學科教學中值得深思的問題。本文將對中西醫結合醫院內分泌科臨床教學中遇到的問題進行分析，初步構建標準化病人結合臨床路徑為指導的教學方法，以期為臨床教學提供意見或建議。

1 中西醫結合醫院臨床教學中存在的問題

1.1 臨床教學重理論輕實踐

基礎理論知識是醫學生步入醫學殿堂的基石，豐富的理論知識儲備是成為一名合格醫師的必備條件。雖然說理論知識的掌握很重要，但是從理論飛躍至實踐更是至關重要，“實踐是檢驗真理的唯一標準”，任何所學的理論知識皆是為臨床實踐打下基礎。內分泌科疾病在中醫內科學上不僅涉及消渴、癭病等課程，臨床上所見疾病往往還涉及中內課程中多種氣血津液、五臟六腑的辨證疾病，在臨床見習或實習中不能片面而論，目前教師在實踐教學中往往側重單方面講解，而忽略學生的自我思考。內分泌疾病涉及多器官、多系統，內容范圍廣，而且內分泌疾病少見病、疑難病例相對較多，病情較復雜[4-5]。在過去的臨床教學中重點多在于常見病教學，而且比較側重于臨床理論教學，多采取“灌輸式”“填鴨式”等傳統教育模式，教學方法單調，學生參與度低、吸收知識能力差。罕見病和疑難病在臨床上雖然可見，但病例數較少，因而實踐上存在下列問題：學生見習或實習時與患者在院時間不一致，因而臨床無法進行合理見習教學；對于罕見病和疑難病的臨床教學只能以理論教學為主，如低鉀血癥的診療、繼發性高血壓診治、高鈣血癥的診治，這類病癥常因一個異常的數據就需要查因，需要層層分析、抽絲剝繭才能尋得真相。同樣中醫在這類病癥上少見相關的辨證論治案例，此類疾病的中醫辨證應不僅限于內分泌系統，還涉及中內氣血津液等各種病癥，該類病癥因缺少真實病例實踐操作，無法訓練學生的整體化臨床思維，也難以提高其實踐能力，拓寬相關知識面，無法將課堂教學與臨床實習相結合，難以將所學的中醫理論知識運用至臨床[6]。

1.2 臨床思維西化，中西醫結合診治脫節

隨著中醫院校西醫臨床課程的開設及西醫診療方法設備的不斷更新，許多內分泌疾病的診斷治療變得更加容易，中醫學生學習臨床知識思維西化，學習中醫經典的主動性有所下降，不利于實習醫師中醫臨床思維能力的培養[7]。造成中醫學生臨床思維西化的原因如下：（1）中醫院校中醫經典課時不足，直接導致學生中醫經典知識薄弱，甚至部分學生輕視中醫課程的學習；（2）有些院校將中醫經典課程設置為考查課，弱化中醫經典課程學習，這直接影響到學生對于中醫經典的認知，部分學生甚至認為中醫經典在中醫學習中無關緊要，未意識到中醫經典是中醫的靈魂與內涵；（3）在見習和實習過程中，因部分帶教老師西醫診治思維普化，一些青年教師中醫思維缺乏，進而影響對學生中醫思維的引導，致使學生易陷入現代化的醫學思維模式，以及處理方式常規化、普遍化，對中醫缺乏信心。以上原因導致了學生的知識體系重西醫而輕中醫，該效應傳導到臨床教學上，導致中西醫結合診治方法方式逐漸分離，不能充分體現中西醫結合的診療優勢。

1.3 臨床帶教醫生任務繁重，教育思維老化

中西醫結合醫院內分泌科醫師不僅承擔著西醫的教學內容，還涉及中醫內分泌知識及技能的教學，這要求臨床帶教老師要充分掌握中西醫結合理論及思維去闡述內分泌疾病系統的病因病機、診斷治療及預防調攝。臨床醫生要面對臨床診療、科學研究及繁雜的教學任務，在中西醫理論和技能提升方面往往難以平衡，不少年輕的帶教醫生感覺力不從心，這在一定程度上也影響了臨床教學質量[8]。

在繁重的工作之余，臨床帶教醫生還要思考如何在既定的有限時間及精力下去教會不同層級學生教學大綱所要求掌握的內容。如何讓學生快速、有效地掌握內分泌科相關知識技能，并保證教學的有效性及教學效果？如何能夠讓各個層級的學生在時間相對有限的教學查房過程中，快速及扎實地掌握各項疾病的相關知識并能夠應用于臨床實踐中？諸如此類問題，需要帶教老師在教學查房模式上不斷進行探索和創新。但受繁忙的工作、科研等各類事務的影響，帶教老師往往很難再擠出時間思考新的教學模式，因而科室帶教方法的構建有助于幫助臨床帶教老師節約時間成本，也利于實踐教學的應用，提高教學效果及教學質量。

1.4 實踐學習短暫，難以培養系統臨床思維

目前無論是本科實習還是住院規范化培訓輪轉，其要求一年內輪轉科室少則7～8個，多則10余個，涵蓋內科、外科、婦科、兒科、急診等科室，安排科室眾多。例如，廣西中醫藥大學第一附屬醫院目前本科實習生在臨床上輪轉時間為每個科室3周至1個月，研究生及規培生安排輪轉為每個科室1～2個月，在每個系統學習的時間較為短暫。內分泌系統在臨床內容中占比較少，因此臨床實踐的時間也比較短。經過短暫的臨床實踐后，學生對內分泌疾病的判斷及診治仍然缺乏深層認識，不能多角度多維度系統地思考內分泌疾病，表現為問診無從問起，抓不住重點，難以做到舉一反三、融會貫通。臨床實踐時間短，難以學到部分內分泌罕見病知識。另外，隨著患者自我保護意識增強，部分患者注重保護自身隱私，臨床實習醫生問診時一般也難以問到有效信息。因而短暫的實踐學習難以培養學生系統的內分泌疾病臨床診治思維。

2 臨床路徑及標準化病人概述

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是指針對某一疾病先建立一整套標準化治療模式兼治療程序，以循證醫學證據和指南為指導，促進治療組織和疾病管理的方法，是一種有關臨床治療的綜合模式。CP的使用可以起到規范醫療行為、減少變異、降低醫療成本、提高醫療質量的作用，使病患獲得高效的醫療服務。近年來，越來越多的教學醫院將臨床路徑理念引入至教學活動，以CP為平臺進行臨床教學，從而培養醫生循證實踐的理念、結構化的臨床思維和快速的反應能力，以此適應繁忙的臨床工作[9-10]。同時，也有助于住院醫師將理論知識與臨床實踐相結合[11]。研究表明，臨床路徑教學法可有效提高實習生的考核成績、教學效果及實習生滿意度，能有效彌補傳統內分泌科教學中的不足之處，為臨床培養出更多優秀的醫學人才，值得在內分泌科教學改革中應用[12]。

標準化病人（Standardized Patient，SP）是指那些經過標準化、系統化的培訓后，能夠準確、可重復地表現出患者患病時的實際臨床癥狀和體征、心理社會特征及情感反應，模擬真實臨床情景，并可以在模擬情景中對學生的學習情況作出一定反饋的人員[13]。目前，標準化病人在教學中的應用越來越廣泛，與傳統教學查房相比，引入SP的教學查房具有獨特的優勢。SP可以生動、準確、重復地演繹出各類疾病患者的臨床癥狀和體征，能更有效地提升臨床教學查房的規范性、同質性及可推廣性，并且使學生獲得更加直觀的學習體驗，引導學生主動思考，能主動發現、分析并解決問題。在學習過程中，不僅強化了學生對理論知識的理解和記憶，幫助其培養臨床思維能力，還有助于提高學生的醫患溝通能力及人文關懷素養[14]。

3 標準化病人及臨床路徑教學方法構建

因臨床實踐中存在各種問題，經過一段時間臨床實踐后，學生臨床實踐能力往往難以提升，存在自我學習能力低、臨床思辨能力不強、文獻查閱能力欠缺、團隊合作能力和醫患溝通能力較差等問題。本文擬構建標準化病人及結合臨床路徑的內分泌臨床實踐教學方法，為內分泌臨床教學提供借鑒。

3.1 標準化病人臨床教學法構建

選擇專業知識扎實、臨床實踐能力強、臨床帶教積極性高、肢體動作豐富、語言表達能力強且具有良好人文溝通能力的臨床帶教醫生作為標準化病人，每類疾病選2名帶教老師作為標準化病人。

由教學組中高年資、臨床經驗豐富的醫生組織編寫病歷劇本。以既往臨床真實病例為基礎編寫病例劇本，設計就診場景，模擬通俗的醫患對話。劇本內容主要包含病例介紹、分析、醫患對話場景設計等。

由高級職稱教師對標準化病人進行培訓。培訓內容包含中西醫內分泌疾病相關理論知識和標準化病人劇本講解：內分泌疾病中醫病因病機、辨證分型、治療用藥及西醫發病機制、典型癥狀、體征、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、治療及預后。劇本講解后進行討論完善并模擬表演，最終培養出合格的標準化病人。

對于中西醫結合醫院罕見、疑難的內分泌疾病采用標準化病人進行臨床教學。（1）首先將臨床實踐的學生分成若干個小組，展開教學前帶教老師將擬診治的疾病資料通過智慧樹、微信、MOOC等平臺提前發給學生。（2）要求學生獲得疾病資料后，認真學習并查閱相關資料，進行小組討論學習，總結一些診療的關鍵知識點或問題，如中醫的可能病因病機、辨證分型；西醫的發病機制，該做哪些檢查、診斷、治療及預后等。（3）標準化病人模擬表演，學生按要求對病人疾病進行問診、病例分析、診治等，模擬表演過程結束后進行討論并得出最終診療建議。（4）分小組進行答辯，帶教老師在答辯中給予相應的點評，綜合提升學生臨床實踐能力。

3.2 臨床路徑實施教學法構建

由帶教老師提供內分泌科相關疾病的中西醫臨床路徑診療規范以及臨床路徑表單。將符合要求的患者納入臨床路徑，按中西醫臨床路徑模板為患者選擇合適的檢查，開具醫囑及選擇個體化治療方案。帶教老師通過查房，實施臨床路徑，微調醫囑，指導住院醫師完成病歷書寫，合理安排患者出院。具體方法如下：（1）提出臨床問題。帶教老師提出特定疾病臨床路徑診療中可能遇到的問題，如疾病的臨床癥狀、病因病機、辨證分型、辨證論治及西醫的發病機制、臨床診斷依據、診斷項目與相關指標等，學生圍繞這些問題進行學習，通過小組討論或請教帶教老師解決問題。（2）根據臨床路徑學習理論知識。按臨床路徑步驟系統掌握每一個環節的理論知識，將理論知識與臨床實踐有效結合，對臨床路徑內容加以消化與理解，促進學生/進修生逐漸形成結構化臨床思維。（3）理論與臨床實踐結合解決實踐問題。按照臨床路徑，進行中醫的望聞問切、病史詢問、全面查體、實驗室檢查等，全面了解患者病情以及疾病進展過程。讓學生對患者病情進行全面評估，并提出個體化的診療方案，帶教老師引導團隊討論，優化診療方案。（4）討論學習典型病例。組內成員通過團隊合作，負責各自臨床路徑中的部分內容，在闡述與討論過程中，其他成員補充內容，提出自己的臨床診療見解；帶教老師對學生進行有效引導，使學生能將所學的理論知識運用到臨床實踐活動中，以此鞏固教學效果。

3.3 評價指標

在臨床實踐時，學生入科學習前后可使用調查表進行評價，具體項目包括內分泌疾病中西醫理論基礎、中醫辨證能力、自我學習能力、臨床思辨能力、臨床技能、文獻查閱能力、循證醫學證據使用情況、自我表達能力、團隊合作能力、醫患溝通情況、臨床帶教建議等。通過以上項目調查、評價，不斷完善標準化病人及臨床路徑教學法在中西醫結合醫院內分泌臨床教學中的應用。

4 結束語

標準化病人可模擬各種典型病例，并恒定、逼真地模擬臨床情況，還可以接受多次詢問，對于內分泌科罕見病、疑難病臨床教學意義重大，同時有效解決學生學習周期較短、典型病例學習機會少的問題。然而標準化病人構建需要帶教老師花費較多的時間和精力，且標準化病人是模擬的病人，臨床癥狀跟真實病人尚存在一定差距，中醫辨證論治的實踐受到一定程度影響，該方法還要在不斷實踐中完善。

傳統臨床帶教通常是遇到什么問題就解決什么問題，學生學到的知識比較零散，不成體系，不利于鍛煉臨床思維和提升臨床實踐能力。臨床路徑是學科領域多名專家根據臨床實際情況共同制定的診療計劃，學生根據實際情況按臨床路徑進行診療活動可迅速建立對疾病的系統思考，有效將所學理論結合于實踐。中西醫結合醫院臨床教學既涉及中醫又涉及西醫，且內分泌系統疾病本身就比較復雜，在一定程度上增加了臨床帶教難度。

有效運用標準化病人和臨床路徑教學法進行臨床帶教，可克服內分泌臨床實習周期短、內分泌罕見疾病較多、疾病復雜、中西醫交叉結合帶教難度大等問題，給中西醫結合醫院臨床帶教提供了較好方案，同時也需要醫院和帶教醫生共同努力，不斷探索、不斷完善，形成一套適合內分泌科的臨床帶教方案。

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Construction of Standardized Patient and Clinical Pathway Teaching Methods in Endocrinology Clinical Teaching in Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospitals

The clinical teaching of the department of endocrinology in a hospital combining traditional Chinese and western medicine involves the teaching of traditional Chinese medicine and western medicine diagnosis and treatment. Endocrine diseases involve multiple systems, and there are many rare endocrine diseases with strong clinical professionalism. There are various problems in the teaching, such as emphasizing theory over practice in clinical teaching; westernization of clinical thinking and integration of traditional Chinese and western medicine in the diagnosis and treatment of dislocation; the task of clinical teaching doctors is heavy, and the educational thinking is aging; practical learning is short-lived, making it difficult to cultivate systematic clinical thinking. Therefore, this increases the difficulty of clinical teaching to a certain extent. The article intends to construct a standardized patient and clinical pathway teaching method, aiming to solve the problems in clinical teaching of endocrine department in integrated traditional Chinese and western medicine hospitals, and effectively improve the effectiveness of clinical teaching.

standardized patients; clinical pathway; endocrinology teaching

G642; R58

A

1008-1151(2023)11-0111-04

2023-03-17

蔣云霞（1989－），女，廣西桂林人，廣西中醫藥大學第一附屬醫院主治醫師，碩士，研究方向為內分泌及代謝性疾病中西醫結合防治。