孔源性視網膜脫離的手術治療進展

韓林峰

蕪湖市眼科醫院 （安徽蕪湖 241002）

孔源性視網膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment，RRD） 是導致患者視功能出現不可逆損失的視網膜急性疾病之一。如果未在RRD 裂孔形成時及時發現并給予激光治療，或視網膜脫離早期給予及時手術治療，患者的視力、視野將會急劇下降直至失明。早期發現并封閉所有裂孔是RRD 治療的關鍵。但若視網膜脫離范圍已涉及黃斑區，則患者的視功能將會受到不可逆的損傷[1]。鞏膜外冷凝術和視網膜激光光凝術是目前臨床常用且安全有效的封閉視網膜裂孔方法。這兩種方法一般需聯合外路或內路手術實現，常見術式包括充氣性視網膜固定術（pneumatic retinopexy，PR）、鞏膜扣帶術（scleral buckling，SB）、玻璃體切除術（pars plana vitrectomy，PPV），或上述術式聯合使用。本研究主要就RRD 的手術治療進展作一綜述。

1 病因及流行病學

RRD 的治療歷史開始于1923 年。Gonin 首先觀察到RRD 可能是由于視網膜撕裂形成裂孔而引起，并且首次成功利用鞏膜外熱灼術修復了脫離的視網膜[2]。目前公認的RRD 發病機制是視網膜（特別是已經發生變性或變薄的區域）在玻璃體的異常牽拉下撕裂形成裂孔，裂孔持續受到這種牽拉力的影響，其邊緣逐漸被牽拉翹起，液化的玻璃體經視網膜裂孔邊緣逐漸進入視網膜下。雖然視網膜色素上皮具有吞噬及吸收泵的功能，但持續進入脫離視網膜下的玻璃體液越來越多，同時伴隨著細胞的水腫、凋亡，色素上皮的吸收功能越來越弱，視網膜神經上皮下液體迅速增加，最終形成廣泛的視網膜脫離。據國外文獻報道，RRD 發病率約為10.39/10 萬[3]，其發病危險因素可能包括性別、年齡、家族遺傳史、眼外傷、白內障手術史、高度近視等[3-8]。2020 年郭悅等[9]對復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科近10 年的RRD 患者開展了一項回顧性研究，發現女性發病率低于男性，左眼發病率低于右眼，44～59 歲人群發病占比最高，原發性RRD中近視患者占比為40.4%。

2 臨床表現及輔助檢查

RRD 患者發病早期多表現為眼前突然出現隨視線移動的黑影、眼球運動時伴隨明顯閃光感、視力突然下降、視野內大片固定陰影或視物遮擋感等。以上癥狀可單獨出現或同時出現，部分患者的早期癥狀不明顯，甚至部分患者無法告知具體的發病時間，就診時多主訴視力下降伴有眼前黑影，或僅表現為眼前出現各種形狀的漂浮物。另有部分患者眼球轉動時出現明顯的閃光感，可伴或不伴有視網膜血管破裂引起的玻璃體積血[10]。部分視網膜裂孔不易被眼科醫師發現，尤其是白內障摘除術后患者。5%～20%的白內障術后患者發生視網膜脫離的原因為，術前渾濁的屈光間質影響了術前眼底檢查，部分原因為術前醫師重點關注黃斑區情況，而忽視了周邊視網膜變性及小的裂孔。無論是白內障小切口術還是超聲乳化術，術后出現視網膜脫離是多因素造成的，包括手術操作本身及患者的性別、年齡、屈光狀態等[11]。隨著RRD 病程的延長，極易引起眼壓過低、葡萄膜炎癥、增生性玻璃體視網膜病變（proliferative vitreoretinopathy，PVR）、失明、眼球萎縮等嚴重并發癥。因此，針對高度近視、有RRD 家族史的人群加強相關疾病知識宣傳，增加知識普及率，對早期發現疾病具有重要意義。

RRD 的檢查手段主要包括散瞳下直接或間接眼底鏡檢查、三面鏡檢查、眼部B 超[12]檢查、眼底照相及光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）等。其中，OCT 是一種無接觸檢查方式，且能跟蹤記憶同一檢查部位，對于術前、術后對比起到重要作用，特別是對于RRD 累及黃斑區的術前、術后對比評估價值更大[13-14]。超廣角眼底照相系統是一種近年來新興的并已得到廣泛應用的便捷、無創性眼底檢查手段。該檢查可在小瞳孔下獲得眼底近80%范圍的彩色照片，現已被廣泛應用于糖尿病視網膜病變分期、視網膜動靜脈阻塞、高度近視眼底病變等多種眼底疾病的診斷和隨訪中[15-16]。2021 年周懷勝等[17]對比分析了三面鏡與歐堡Daytona 200 度超廣角激光掃描檢眼鏡在RRD 術前的評估作用，結果后者與三面鏡檢查結果的一致性中等，可能會遺漏靠近視網膜周邊的視網膜裂孔和黃斑裂孔，特別是周邊視網膜圓孔。

視網膜裂孔的發現受屈光介質、眼前節、眼后節等多種因素的影響。因此，單一檢查手段無法發現所有的視網膜裂孔，需要根據患者的實際情況綜合運用多種檢查，在術前明確視網膜裂孔的位置、大小、形狀、個數及視網膜脫離范圍，進而為準確選擇術式提供依據。

3 手術方式

RRD 手術治療的原理是通過誘導裂孔周圍形成瘢痕來封閉視網膜裂孔。目前，誘導瘢痕的常用方法包括鞏膜外冷凝術和視網膜激光光凝術。鞏膜外冷凝術采用鞏膜外超低溫冷凍使視網膜組織內的水分迅速轉化為冰結晶，組織內蛋白質變性進而細胞出現無菌性壞死，脈絡膜和視網膜局部產生炎癥反應，最終產生的瘢痕將裂孔封閉。冷凝操作要求相對較低，臨床醫師容易掌握，是目前RRD 內外路手術中固定視網膜變性帶及封閉裂孔的主要方法之一。視網膜激光光凝術利用經瞳孔的激光照射視網膜組織，視網膜血管中的血紅蛋白或色素上皮細胞吸收能量轉換為熱能，引發組織凝固性壞死，在光凝區形成視網膜瘢痕，進而封閉裂孔[18]。與鞏膜外冷凝術相比，視網膜激光光凝術具有組織反應輕、PVR 發生風險低、能量更易控制等優勢。視網膜激光光凝術可于24 h 內迅速起效，增強視網膜的貼附作用。有學者對以上兩種方法進行比較研究，發現視網膜激光光凝術效果可能優于鞏膜外冷凝術，且能降低術后黃斑前膜的發生風險[19]。

在實際操作中，鞏膜外冷凝術和視網膜激光光凝術具需要聯合其他手術來平伏脫離的視網膜，促進裂孔封閉。目前，臨床常用的RRD 手術方式包括PR、SB、PPV。PR 將膨脹的氣泡注入玻璃體腔，通過氣體使視網膜復位；SB 在眼球周圍放置1 條硅膠帶，通過收縮硅膠帶及聯合鞏膜外墊壓塊的使用，減少眼內玻璃體對視網膜的牽引力；PPV 通過玻切頭在直視下切除玻璃體，消除玻璃體對視網膜的牽拉，通過氣液交換清除視網膜脫離區域內的視網膜下液，采用冷凝、激光封閉裂孔，配合氣體、硅油等填塞物促進視網膜復位。

3.1 PR

PR 的治療原理是利用不同類型、不同濃度膨脹氣體的膨脹系數、半衰期及表面張力等特性不同，根據裂孔的不同形態，選擇合適量、濃度及種類的氣體，注入玻璃體腔形成氣泡，配合特殊體位使氣泡形成塞子樣，從而堵塞裂孔，使脫離的視網膜復位，同時配合冷凝或激光，促進脫離的視網膜發生粘附。玻璃體注氣操作時應避免出現過多的小氣泡，這些小氣泡可能會通過較大的視網膜裂孔或卷曲的裂孔邊緣進入視網膜下，導致視網膜復位失敗。從20 世紀80 年代中期Dominguez 等[20]和Hilton 等[21]開始使用PR 配合特殊體位治療RRD患者以來，國內外關于PR的報道越來越多。2019年，Jung 等[22]報道，采用PR 進行RRD 一期修復，治療成功率約75%。相比其他視網膜復位手術，PR操作更加簡便且風險相對較低[23]。對于上方、新鮮的視網膜裂孔，PR 具有一定的優勢，首次手術成功率可達93.55%，多次手術成功率可達99.00%[24]。2016 年，唐愷等[25]對29 例裂孔位于4 點至8 點水平線以上的RRD 患者進行了PR 治療，將0.3～0.6 ml 惰性氣體C3F8注入患者玻璃體腔，視網膜復位后，采用視網膜激光光凝術封閉裂孔，隨訪3 個月至1 年，結果一次注氣復位成功率接近80%。馬娟等[26]將64 例RRD 患者隨機分為觀察組（采用PR 治療）與對照組（采用傳統顯微外路手術治療），術后隨訪6 個月，觀察組一次復位成功率達90.63%，且術后最佳矯正視力優于對照組。一般情況下，2 次注氣治療后視網膜仍未復位的患者，可考慮采用SB 或PPV 治療。史庭坤等[27]對行PR 治療的27 例RRD 患者（其中包括4例復發性視網膜脫離患者）術后隨訪6～24 個月，結果一次手術復位率為74.1%，二次手術復位率為25.9%，7 只眼二次手術后復發改行SB、PPV 治療后成功復位。

PR 雖然操作簡單，但對裂孔發生位置、視網膜脫離范圍、玻璃體增殖情況及患者體位的要求均較高，術后需要密切隨訪。二次手術后視網膜仍無法復位的患者應及時更改手術方式，以促使視網膜盡快復位。

3.2 SB

SB 的治療原理是通過鞏膜環扎（穿過4 條直肌下，將硅膠環扎帶縫合固定于鞏膜，使裂孔位于嵴前或嵴上）、鞏膜外加壓（利用硅膠海綿、硅膠塊縫壓鞏膜減少玻璃體對裂孔的牽拉，根據裂孔的大小選擇合適大小的墊壓物）或兩種方式聯合使用在鞏膜和脈絡膜中形成向內凹陷，減少裂孔周圍視網膜上玻璃體的牽引力，進而促進裂孔封閉并使視網膜復位。目前，有多種形狀和類型的硅膠帶、硅海綿可用于SB，且術中一般采用鞏膜外冷凝術封閉裂孔。SB 治療過程中，需根據裂孔大小及形狀進行定位，將合適大小的硅膠塊、硅海綿縫合至撕裂或孔洞后方對應的鞏膜上，并通過檢影鏡判斷墊壓脊的形態及裂孔封閉效果。

對于屈光間質較透明，單個或同一緯度多個裂孔的RRD 患者，SB 的視網膜復位率較高且并發癥較少[28]。對于合并視網膜增殖的RRD 患者，根據裂孔的大小、部位及增殖情況，部分患者也可采用SB 治療。楊瓊等[29]對合并視網膜下增殖且已經累及黃斑區的RRD 患者，在全身麻醉下行SB 治療，術后視網膜一次復位率達96%，且最佳矯正視力均較術前明顯提升，術中、術后均未出現嚴重并發癥。

雖然SB 的成功率較高，但由于環扎的作用，患者術后容易出現屈光狀態改變、前節缺血、眼壓持續升高等并發癥。張鵬飛等[30]比較了32 例RRD患者SB 術前、術后的最佳矯正視力及眼軸、角膜曲率等屈光參數，發現術后患者的各項指標均有不同程度的變化。我國學者近年來采用不放液、僅外加壓裂孔區的最小量鞏膜外墊壓術，亦取得了很好的實際效果，該方法同時減少了因環扎引起的并發癥。何廣輝等[31]回顧性分析了27 例單個撕裂孔RRD 患者的臨床資料，所有患者行最小量SB，同時行鞏膜穿刺引流視網膜下液并聯合玻璃體腔注入無菌空氣0.4～0.8 ml，術后隨訪7～12 個月，所有患者眼壓正常，無明顯并發癥。

SB 的治療效果依賴于雙目間接眼底鏡、多種類型的扣帶及冷凍探頭的使用，且對眼科醫師的操作要求較高，是一項較難掌握的技術。如果眼科醫師未熟練掌握眼底鏡操作技術或對視網膜裂孔的定位、環扎帶選擇等經驗不足，手術成功率會明顯降低。楊瓊等[32]對北京同仁醫院的42 例SB 治療失敗的RRD 患者進行回顧性分析，發現首次SB 失敗的主要原因包括墊壓脊位置偏移、術中視網膜裂孔被遺漏、使用不合適的外加壓物及墊壓脊高度不夠，均與術者的手術經驗和操作技巧有關。

近年來，臨床上開始同時使用非接觸廣角觀察系統和玻璃體切除穿刺口光纖照明系統直接觀察眼底。這為SB 增加了顯微手術和間接眼底鏡操作上的優勢，并可減少因反復取戴間接檢眼鏡而可能帶來的感染風險，且利于術者更清晰地觀察裂孔位置。李恩輝等[33]的報道認為，與常規SB 相比，顯微鏡下外路手術操作相對容易且安全有效，適用于基層醫院無法熟練使用間接檢眼鏡的醫師。江海波等[34]利用23G 玻切光源聯合非接觸廣角系統對28 例RRD患者行SB 治療，術后12 個月患者最佳矯正視力明顯提高，一次手術復位率達96.4%，僅1 例患者出現放液后局部視網膜下出血，2 例術后繼發青光眼，無眼內炎發生。雖然這種手術方法的原發性視網膜復位率很高，但外科醫師必須密切關注因鞏膜穿刺孔引起的術后感染問題。

3.3 PPV

近年來，PPV 發展迅速。對于后極部視網膜裂孔引起的視網膜脫離、并發嚴重PVR、合并脈絡膜脫離等復雜性視網膜脫離，PPV 是多數眼科醫師的第一選擇。所有類型的PPV 均需要3 個鞏膜孔（位于角膜緣后3.5～4.0 mm 處），分別用于灌注、光纖導光和玻璃體切割器。造孔后，用高速切割機切割并吸出玻璃體，注入平衡鹽溶液以補償玻璃體體液的損失，盡可能將玻璃體切除干凈，特別是變性帶及視網膜裂孔周圍的玻璃體，以消除玻璃體對撕裂處周圍視網膜的牽引力，引流視網膜下液，鞏膜外冷凝或視網膜激光封閉裂孔及視網膜變性區，注入消毒空氣、惰性氣體、硅油等物質使脫離的視網膜平伏。隨著基于小切口玻璃體切割手術的PPV于21 世紀00 年代被推出，PPV 成為治療RRD 患者的熱門選擇。玻璃體切割適應證很廣，對于玻璃體大量積血、巨大裂孔、黃斑裂孔、嚴重PVR 等嚴重RRD 患者均可采用，合并嚴重白內障的患者可聯合白內障超聲乳化術同時進行，這是PR 及SB無法實現的[35]。PPV 術中一般需使用玻璃體腔填充物。目前，臨床上常用的玻璃體腔填充物包括消毒空氣、惰性氣體、硅油、重硅油等。氣體填充的優點在于氣體的可吸收性，惰性氣體可在眼內保存達2 個月之久（如C3F8）。張英等[36]利用25G PPV聯合空氣填充治療30 例RRD 患者，術后1 周視網膜復位率達97%，所有病例均未出現眼內炎、玻璃體積血、脈絡膜脫離等嚴重并發癥。程育宏等[37]利用PPV 聯合空氣填充的方式治療上方裂孔復發性視網膜脫離的患者，一期視網膜復位率為87%，最終視網膜復位率為100%，且發現該治療方式具有并發癥少、術后俯臥時間段等優點。李君等[38]將192 例行PPV 聯合惰性氣體填充的RRD 患者隨機分為面向下體位組和可調節體位組，結果兩組的一次性手術復位率、眼壓升高、繼發黃斑前膜發生率差異均無統計學意義。硅油填充在一定程度上提高了PPV 的成功率，特別是對于復雜RRD 患者具有明顯優勢。楊麗青等[39]的研究表明，PPV 聯合硅油填充術的視網膜一次復位率和手術安全性均較高。但術后患者需長期保持特殊體位、需二次手術取出硅油及硅油乳化繼發青光眼等均是其缺點，且長期硅油填充不僅會導致并發癥發生風險增加，還會降低視網膜厚度，影響患者的視力恢復[40]。鄒博[41]的研究認為，PPV 聯合硅油填充術后發生高眼壓可能與患者屈光狀態、有無晶狀體、硅油是否乳化及進入前房等有關。

對于下方裂孔、PVR 嚴重或不能耐受長期俯臥位的RRD 患者，重硅油是一種理想的術后填充物。王爽等[42]回顧性分析了30 例接受PPV 聯合重硅油填充術的復雜RRD 患者的手術情況，最終重硅油取出后，視網膜復位率達90%，且未發生嚴重并發癥。高瑞瑩等[43]采用PPV 聯合重硅油填充治療極重度PVR 患者，亦得到了滿意的手術復位率，所有13 例患者術后視力均得到不同程度的提升，且未發生嚴重并發癥。對于黃斑裂孔性視網膜脫離患者，國內外大量研究均證實，PPV 聯合內界膜剝除、覆蓋、填塞等手術方式均可有效促進黃斑裂孔解剖復位，利于恢復最佳矯正視力[44-47]。

盡管PPV 是RRD 修復的主要方法之一，但如果玻璃體被移除，再次發生RRD，則眼睛極易發展為伴有PVR 的大皰性RRD。因此，需在綜合考慮所有治療方案的基礎上慎重選擇PPV。

3.4 手術方式的選擇

以上3 種手術方法各有優劣，均存在一定的復發率，需針對患者的具體病情選擇合適的手術方式或聯合手術方式。目前，PPV 聯合SB 在臨床上較為常見。但采用PPV 聯合PR 治療的RRD 患者，同時聯合鞏膜環扎的利弊如何，臨床上說法不一。

有學者研究認為，PPV 聯合SB 可有效提高RRD 患者的一次手術成功率，尤其是下方裂孔引起的RRD[48]。單將成等[49]認為，對于復雜RRD（如合并脈絡膜脫離型等），PPV 聯合SB 是相對安全有效的，不僅視網膜復位率高，且術后并發癥少，再次手術率低。

也有人認為PPV 聯合SB 不僅會增加并發癥發生風險，且無法有效提高手術成功率。Boscia 等[50]認為RRD 患者術后脫離視網膜的復位率與是否聯合SB 無關，PPV 是否聯合SB 不會影響一次手術復位率和最終復位率。

綜上所述，雖然RRD 修復的理想方法尚未建立，但前幾代眼科醫師的示范性工作為我們提供了多種有效的選擇：SB、PR 和PPV。這3 種方法均可以確保視網膜復位，保護視覺功能，避免并發癥的發生，但每種方法在特定患者中具有獨特的優勢。本研究提供了大量信息，有助于RRD患者的手術決策和個性化治療。此外，生物膠填充[51-52]、脈絡膜上腔注射透明質酸鈉[53]、透明質酸水凝膠新型玻璃體填塞物[54]等新型治療手段也在日益發展。雖然目前尚無指南明確各手術的適應證，但眼科醫師應在術前、術中仔細尋找所有可能的裂孔，首選手術量最小且一次性成功率高、并發癥少和患者最能接受的術式，使患者利益最大化。