經肛全直腸系膜切除術操作平臺的新進展

汪圣毅

經肛全直腸系膜切除術（Transanal total mesorectal excision，TaTME）在直腸癌的低位保肛手術、困難骨盆、直腸腫瘤較大等情況下，得到了廣泛運用，為困難直腸癌手術提供了一種新的途徑和選擇方案[1]，取得了較好的效果[2]。但是，也有較多的關于并發癥[3]和不良結果的報告[4]，較為突出的是丹麥對該術式的暫停規定[5]，對正在從事該術式、以及準備開展該術式的單位和醫師造成了一定的困惑。究其原因，新的手術方式不為醫師所熟悉[6]，包括解剖視角、操作要領、注意事項等[7]，以及術者缺乏訓練和指導，導致對手術質量有較大影響，此外，手術操作的器械平臺對手術質量也會造成較大影響[8]，如TaTME 術中，如果直腸腔內的二氧化碳（CO2）氣體壓力不穩定，會導致操作空間的視野頻繁改變、不能保持穩定，關鍵的解剖部位、標志、層次、毗鄰關系不能很好地展示，影響手術質量；若排煙效果差，會導致視野模糊不清，術者無法辨識解剖結構，手術質量會下降[9]。盡管操作平臺對手術質量至關重要，但是，目前對TaTME 操作平臺的介紹文獻較少，多數TaTME 的文獻作者僅在手術方法的介紹中稍加提及，缺乏較為詳細的綜述。為改進和提高手術質量，幫助醫師充分了解器械平臺的特點，本研究對TaTME 操作平臺的新進展綜述如下，主要包括經肛門微創外科（Transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平臺、經肛門內鏡顯微外科手術（Transanal endoscopic microsurgery，TEM）平臺、自制平臺。

1 TAMIS 平臺

TAMIS 主要使用單孔腹腔鏡手術平臺，包括單切口腹腔鏡外科（Single incision laparoscopic surgery，SILS）、單一操作點腹腔鏡（Single site laparoscopic，SSL）、GelPOINT、STARPORT、Karlstorz D-PORT、機器人平臺、國產經肛單孔腹腔鏡入路系統。

1.1 SILS柯惠（Covidien）的SILS 平臺，用于TaTME手術時，操作通道的建立較為簡便快速，是經肛門通道其他產品的有效替代，其優點包括：與TEM 比較，該平臺對患者的舒適度明顯提高，進入肛門和直腸的管道部分的材料較為柔韌，而且其直徑為30mm，在置入肛門直腸的過程中造成損傷的機會明顯降低，對肛門括約肌的功能具有良好的保護作用。Kim 等[10]采用SILS 平臺進行TaTME，與TEO和TEM 的硬質平臺比較，搭建時間縮短，肛門直腸的牽開損傷相對較小，在該平臺上使用術者熟悉的腹腔鏡器械較為容易，但是，SILS 平臺可以提供的操作范圍較小。

1.2 SSLSSL 進入手術區的通路建立，早期通常使用3 個5mm 的穿刺器（trocar）通過同一個切口而建立，后期多使用商品化的單孔設備，如triport[11]、SILS 等，在肝臟切除術、腹腔鏡袖狀胃切除術[12]、卵巢囊腫[13]等婦科手術中被使用。在直腸癌的經肛門途徑手術中，SSL 多使用單一trocar 包含多個PORT 的商品化設備，與其他的TAMIS 平臺趨同。

1.3 GelPOINTGelPOINT 通道平臺具有可變的、氣密性良好的操作器械支點，使得標準操作器械的三角位置布局更加容易，器械的活動范圍增大，同時，該平臺如同切口保護套，可以牽開切口或者經自然腔道的手術入口，如TaTME 時，可很好地牽開肛門，增加顯露，廣泛用于腹部手術、經肛門或陰道的微創外科手術。GelPOINT 平臺包括系列產品，其中的GelPOINT PATH 經肛手術包可用于以TAMIS 為基礎的胃腸手術操作。該平臺的套管相當于單孔PORT 的套管，可以容納5mm、10mm 的標準器械，以及縫合針和帶角度的器械，而且，該平臺套管中的器械活動度更大，可避免不同器械之間發生“打架”。該平臺置入肛門的通道直徑一般為4cm，長度包括4cm、5.5cm、9cm 共3 種型號可供選擇，自帶頭端呈圓錐樣的內芯，置入肛門內簡單、快速。蓋子上的充氣和排煙PORT 具有魯爾配件，可以連接不同型號的管道設備。該平臺的充氣穩定包，外觀類似于氧氣袋，連接于充氣管道，可以有效避免充氣后直腸腔內CO2的壓力波動[14]。直腸癌輔助放化療后，腫瘤下端的直腸壁增厚、纖維化，閉合器離斷困難，用GelPOINT PATH 平臺行補救性的TaTME，可以順利切除腫瘤、完成腹腔鏡TaTME 難以完成的操作[15]。Kneist 等[16]用機器人行TaTME，采用GelPOINT PATH 平臺，可以很好地維持直腸腔內的氣體壓力，術野清晰，術后標本質量良好。總之，GelPOINT 通道平臺既可以保持手術視野清晰，也方便手術操作，在TaTME 手術中應用方便。

1.4 STARPORT經肛門的STARPORT 由氣密性的蓋子和肛門擴張器兩個部分組成。蓋子部分含有3 個通道，可用于鏡頭和手術器械的置入，2 個氣體通道可用于CO2氣體的進入和煙霧的排除。肛門擴張器類似于腹部切口保護套。該平臺利于識別直腸腫瘤的遠端切緣，Li 等[17]用此平臺實施了24 例腹腔鏡輔助的雜交式TaTME 手術，均取得了成功。Ye 等[18]使用該平臺行機器人輔助的TaTME（Robotic TaTME，R-TaTME），為保持直腸腔道內CO2氣體壓力處于較為穩定的狀態，另外使用了手術用的手套，與STARPORT 連接，用1 個12mm 的孔注入CO2和持續排煙，另外1 個12mm和2 個8mm 的孔分別用于鏡頭和操作器械，開展13 例，中位手術時間為240min，術后標本有8 例TME 完整，5 例接近TME 完整。

1.5 Karlstorz D-PORTKarlstorz D-PORT 與GelPOINT 平臺類似，但是可以重復消毒使用，30mm 的外部直徑使得置入肛管內較為容易，可以使用5mm或者10mm 的內鏡，密封蓋可以靈活旋轉，因此操作時內鏡和器械位置變動的自由度比較大，此外，該平臺還可以同時進氣和排煙。秘魯醫生采用此平臺進行部分病例的TaTME，總結后認為該方法用于中低位直腸癌是可行的[19]。

1.6 機器人平臺Medrobotics 公司的Flex?機器人平臺具有可以彎曲的觀察鏡，可以避開生理彎曲的解剖結構，到達傳統直鏡無法清晰觀察的部位，可以跟進的手術操作器械，使得手術解剖、分離更加容易和高效。Carmichael 等[20]用該平臺在尸體標本上進行了6 例TaTME 手術操作，結果發現：這種半機器人的腔內操作平臺可以提供良好的操作視野，充氣和解剖分離方便高效，但是在低位直腸的TaTME 中，由于硬質port 導致直腸解剖困難而無法完成，是此平臺未來改進的方向。

1.7 國產經肛單孔腹腔鏡入路系統國內生產的經肛單孔腹腔鏡入路系統，主要包括廈門的施愛德和北京的航天卡迪產品，均包括多個套管，可置入腹腔鏡和相應的操作器械，均可用于TaTME。王亞楠等[21]報道了17 例患者，用施愛德的單孔腹腔鏡入路平臺完成TaTME，16 例標本的系膜完整或接近完整，遠近切緣和環周切緣均為陰性，表明單孔腹腔鏡平臺輔助的TaTME 具有可行性和較好的安全性。

2 TEM 平臺

TEM 平臺主要包括經肛門內鏡手術（Transanal endoscopic operations，TEO）、直腸鏡、吻合器痔上黏膜環切術（Procedure for prolapsing hemorrhoids，PPH）的擴肛器、盤狀拉鉤等。

2.1 TEOKarlstorz 公司的平臺TEO?，可用于直腸息肉切除、痔瘡手術、視頻輔助下的肛瘺治療（Video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）等。該平臺具有可變的工作附件，高流量的轉接口（B-PORT），Cassinotti 等[22]采用該平臺行TaTME，為避免常規氣腹設備間斷充氣會導致直腸腔內的壓力不穩定、不能有效排煙的缺點，使用AirSeal 系統與TEO?連接，保證了CO2氣體持續進入直腸腔，保持了設定的直腸腔內的氣體壓力處于穩定狀態，另外，有效地排煙保證了視野清晰。TEO?可以使手術視野固定，便于TaTME 的手術操作[23]。

2.2 直腸鏡硬質直腸鏡提供的視野有限，通常情況下，如果僅使用直腸鏡進行微創手術操作，只能夠在直腸壁的某個象限進行手術。但是，與腹腔鏡操作界面聯合，類似于TAMIS 的平臺，可以對直腸壁同時進行360°的觀察，保證了更好的操作，利于TaTME 手術。硬質直腸鏡與單孔腔鏡設備組合，形成了一種新的經肛門直腸鏡輔助微創外科（Transanal rectoscopic-assisted minimally invasive surgery，ARAMIS）平臺，其中，意大利SapiMed 公司的商品化產品，組件中的直腸鏡含有45°的開口，可以更加清晰地顯露病變[24]。因此，硬質直腸鏡加單孔設備可以增加視野的穩定性，可以對位置較高的直腸進行手術操作。

2.3 PPH 擴肛器用PPH 擴肛器，置入肛門內并縫合固定，直視下縫合腫瘤遠端1～2cm 處2 道，縫合處下方1cm 處切開直腸的黏膜層和肌層，到達直腸壁外。插入單孔腹腔鏡的PORT，與PPH 擴肛器形成鉚合。充氣顯露，然后進入TaTME 的手術流程。PPH 設備用于TaTME 腫瘤下方的荷包縫合和部分直腸壁切開較為方便[25]，在低位直腸癌時使用優勢比較明顯。PPH 擴肛器暴露肛門后，直視下荷包縫合、切開直腸黏膜及肌肉層，在中低位直腸癌的視野比較清楚，當前方擴展和兩側推進較為困難時，再置入單孔腹腔鏡的經肛門操作平臺，進一步進行經典的鏡下TaTME 操作，最后完成聯合經腹腔操作的雜交式TaTME，也可以取得較好的手術效果[21]。

2.4 盤狀拉鉤一般是自固定拉鉤，可充分顯露肛門手術野，低位直腸癌時，可以在該拉鉤顯露后，直視下行腫瘤下方的荷包縫合，于內外括約肌之間切開直腸，進入直腸系膜固有筋膜與盆腔筋膜之間的間隙，然后置入相應的內鏡操作平臺如GelPOINT，繼續后續的解剖分離[26]。在標本取出后，在直視下進行手工吻合時，該拉鉤也能夠發揮充分暴露、提高手工縫合質量的作用[22]。

3 自制平臺

當缺乏商品化的單孔經肛設備無法實施TaTME 時，也可以利用常規設備制作平臺，用于TaTME 手術。Chandrasinghe 等[27]使用可彎曲的內鏡通過GelPOINT，為了保存直腸腔內的壓力穩定，將新的無菌尿液引流袋置于充氣導管和PORT的引流閥門之間，成功搭建了經肛門解剖的手術平臺，行TaTME 操作時，自下而上的解剖結構顯示清晰，如正確的TME 平面的“天使之發”結構清晰可見。多種新技術和設備的運用，由于缺乏嚴謹的循證醫學證據和長期的隨訪觀察，應謹慎開展[28]。

4 總結

TaTME 為低位直腸癌的保肛手術、困難直腸癌的根治性手術提供了一種全新的途徑，相關器械平臺是保證和提高TaTME 手術質量的關鍵因素之一。近年來，市場化的TaTME 相關產品和設備不斷出現，部分產品和平臺可以穩定直腸內的氣體壓力，有效清除電設備或者超聲刀解剖時產生的煙霧，保持手術視野清晰，可降低手術難度，提高手術質量。不同廠家的產品各有優缺點，需要根據其性能、手術醫師對產品的熟悉和熟練程度等進行選擇，也可以根據手術需要配合使用不同產品，或者自制設備以克服相關產品的不足。TaTME 手術操作平臺的搭建，簡單快速，使手術操作簡單方便，平臺產品可重復應用以降低使用成本，可以與常規的腹腔鏡器械融合使用，是未來TaTME 平臺設備研究的方向之一。