先天性Tessier7 號面裂出生缺陷的三級預(yù)防分析

陳麗 張躍明 蒲麗 錢琪鈺 殷煒 鐘惟娜

面橫裂（Transverse facial cleft）又稱口角裂或巨口畸形，是一種先天性顱面裂畸形，屬于Tessier7號面裂，發(fā)生率為活產(chǎn)兒1/300 000～1/80 000，占面部裂隙的0.3%～1%[1]。裂隙位于顴骨與顳骨之間，臨床表現(xiàn)不一，單純的口角增寬最為常見，畸形嚴(yán)重者裂隙可直達(dá)外耳，可存在局部下頜骨的發(fā)育異常，嚴(yán)重者下頜骨升支缺如，常伴有外耳發(fā)育不良、中耳異常，嚴(yán)重影響新生兒顱面部的美觀，其治療的主要方法為手術(shù)矯正。Tessier7 號面裂的發(fā)病原因尚未明確，孕期也常容易漏診，對患兒生理和心理健康均造成嚴(yán)重影響。因此，本研究總結(jié)先天性Tessier7 號面裂的三級預(yù)防管理思路，通過科學(xué)防治，提高患兒的生存質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 病例選擇回顧性分析2021 年1 月～2023 年4月蘇州市姑蘇區(qū)分娩的55 196 例圍產(chǎn)兒的出生缺陷監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的2 例先天性Tessier7 號面裂病例。

1.2 臨床資料通過查閱原始病歷、江蘇省婦幼健康信息系統(tǒng)及電話隨訪等形式獲取以下資料：《江蘇省出生缺陷兒登記卡》的內(nèi)容，包括孕產(chǎn)婦基本情況、缺陷兒產(chǎn)前篩查情況、出生缺陷診斷等；孕產(chǎn)婦基本情況主要包括孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、既往孕產(chǎn)史及病史、孕期異常情況、產(chǎn)前篩查及診斷、分娩結(jié)局等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法。

2 結(jié)果

2.1 病例129 歲，體重指數(shù)18.97kg/m2。孕2 產(chǎn)0，自然受孕，早孕反應(yīng)較重，服用葉酸欠規(guī)律，孕期服用葉酸45 天。孕早期因“先兆流產(chǎn)”行保胎治療。按時(shí)建卡產(chǎn)檢，孕3 月時(shí)發(fā)現(xiàn)抗β2 糖蛋白1IgM抗體升高，予速碧林及阿司匹林治療至孕6 月停藥。孕中期唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，超聲系統(tǒng)篩查提示帆狀胎盤、分葉胎盤，未發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常。孕32 周因“先兆早產(chǎn)”住院保胎治療。既往子宮肌瘤病史5 年，2020 年因子宮內(nèi)膜息肉行宮腔鏡手術(shù)治療。2016年藥物流產(chǎn)1 次。否認(rèn)遺傳性疾病家族史。無毒物射線接觸史。孕37+4周因“初產(chǎn)臀位”行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一女活嬰，體重2 700g，Apgar 評分1min 9 分，5min 10 分。產(chǎn)時(shí)無特殊，球拍狀胎盤。羊水無異常。新生兒出生后體格檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)口角裂開約1cm（見圖1）。診斷時(shí)機(jī)為出生1 天。診斷為雙側(cè)Tessier7 號面裂，轉(zhuǎn)入兒童醫(yī)院新生兒科治療，擬3 月齡后行小兒外科手術(shù)矯正。

圖1 病例1 的患兒出生時(shí)面部照片

2.2 病例233 歲，體重指數(shù)24.24kg/m2。孕2 產(chǎn)0，自然受孕，早孕反應(yīng)輕，服用葉酸欠規(guī)律，孕期服用葉酸60 天。按時(shí)建卡產(chǎn)檢。染色體非整倍體檢測未見異常，孕中期超聲系統(tǒng)篩查未見胎兒結(jié)構(gòu)異常。患者孕24+5周OGTT 5.13mmol/L、6.04mmol/L、6.64mmol/L，診斷為“妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）”，飲食控制血糖佳。2016年稽留流產(chǎn)1 次。否認(rèn)遺傳性疾病家族史。無毒物射線接觸史。孕38+6周經(jīng)陰道分娩一女活嬰，體重2 900g，Apgar 評分1min 10 分，5min 10 分，產(chǎn)時(shí)無特殊，胎盤未見異常。羊水無異常。新生兒體格檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)面部不對稱，右嘴角開裂并向右下傾斜，右側(cè)外耳畸形，耳前兩處有贅生物（見圖2）。診斷時(shí)機(jī)為出生1 天。診斷為單側(cè)Tessier7 號面裂、耳畸形，轉(zhuǎn)入兒童醫(yī)院新生兒科治療，擬滿3 月齡后行小兒外科分期手術(shù)矯正治療。

圖2 病例2 的患兒出生時(shí)面部照片

3 討論

3.1 一級預(yù)防Tessier7 號面裂為顱面裂畸形的典型代表，先天性顱面裂的發(fā)病原因可能與遺傳及環(huán)境因素有關(guān)。胚胎時(shí)期病原體、遺傳基因或其他因素影響了面突的融合和鰓弓的正常發(fā)育，引發(fā)了顱面裂畸形[2]。Jugessur 等[3]的研究篩選出IRF6、ADH1C、FGF12、ALX3、MKX、PDGFC、ETV5 七種基因與面裂相關(guān)，而其中的IRF6 基因在Thompson等[4]的動物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)；Shull 等[5]通過敲除Prdm3 和Prdml6 基因，在斑馬魚及小鼠動物模型上觀察到顱面裂畸形的發(fā)生。此外，環(huán)境因素對此類畸形的影響也不容忽視，常見影響因素如放射輻射、病原體感染、代謝異常、藥物及化學(xué)藥品等。Tuersunjiang 等[6]發(fā)現(xiàn)孕早期營養(yǎng)元素如葉酸、維生素B12的缺乏或者吸煙可以引起胎兒神經(jīng)管發(fā)育異常，導(dǎo)致畸形發(fā)生。

本轄區(qū)出生缺陷監(jiān)測到的Tessier7 號面裂發(fā)生率約為1/30 000，比文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率要高[1]。患兒母親否認(rèn)早孕期感染及放射毒物接觸史，否認(rèn)家族遺傳疾病等病史；病例1 存在孕期用藥情況；2 例病例共同存在圍孕期不規(guī)律服用葉酸的情況。2例患兒母親存在孕前準(zhǔn)備不足的情況，沒有意識到應(yīng)在孕前規(guī)律服用葉酸3 個(gè)月；病例1 體重偏低，而病例2 體重偏重，后期出現(xiàn)GDM，營養(yǎng)管理缺乏科學(xué)性。因此對備孕女性進(jìn)行出生缺陷防治宣教、合理膳食及營養(yǎng)指導(dǎo)尤為重要。

3.2 二級預(yù)防Tessier7 號面裂的產(chǎn)前診斷主要依靠超聲篩查發(fā)現(xiàn)，而且與孕周、胎兒姿勢、病變程度和檢查醫(yī)師的專業(yè)技能水平相關(guān)。國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會指出，胎兒面部的超聲檢查應(yīng)包括在冠狀面觀察上唇、眼眶及眼睛的存在和正常位置，必要時(shí)評估胎兒面部輪廓。超聲也可評估面部其他解剖標(biāo)志，例如鼻、鼻孔、上腭、上頜骨、下頜骨、舌頭和耳朵的位置和大小，但不是常規(guī)中孕期超聲檢查內(nèi)容[7]。然而即便通過評估，仍然容易漏診面橫裂，因此還建議查看以下4 張圖像：帶側(cè)面和鼻骨的矢狀圖、帶嘴唇和鼻孔的冠狀圖、帶腭的冠狀圖和帶眼眶的橫向圖[8]。詳細(xì)的形態(tài)學(xué)超聲檢查對該疾病的診斷至關(guān)重要，三維超聲在了解面部缺陷的解剖結(jié)構(gòu)和病變程度方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用[9]。部分非典型的面橫裂即使出生后也有漏診可能，F(xiàn)agbule 等[10]報(bào)道了1 例孤立性雙側(cè)面橫裂的患兒，在出生后雖然表現(xiàn)為嘴巴很寬，但依舊漏診。孕期宮內(nèi)診斷無其他系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常的Tessier7 號面裂的難度大，少部分得以產(chǎn)前確診的患兒往往同時(shí)合并其他系統(tǒng)畸形。

本研究監(jiān)測的2 例患兒的母親孕期建卡規(guī)律產(chǎn)檢，然而常規(guī)產(chǎn)檢并未診斷出該疾病。雖然有研究顯示面橫裂的發(fā)生可能與基因有關(guān)，但現(xiàn)階段無明確的產(chǎn)前診斷相關(guān)基因，因此現(xiàn)階段無法通過基因檢測來診斷。常規(guī)的超聲Ⅲ級篩查也容易漏診該疾病，建議使用三維超聲在觀察上下唇前部連續(xù)性的同時(shí)也要注意兩側(cè)口角的異常情況，盡量做到多切面、多角度、連續(xù)動態(tài)觀察口角情況來防止漏診。

3.3 三級預(yù)防面橫裂患兒在新生兒期即會造成流涎以及吸吮功能障礙，部分患兒因合并小頜畸形從而造成呼吸不暢，在發(fā)育過程中還會出現(xiàn)語言發(fā)育障礙、面部畸形加重以及一系列社會心理問題[11]。在治療該類畸形的患兒中，早期診斷和手術(shù)干預(yù)至關(guān)重要，尤其充分及時(shí)的面部重建在生理和心理康復(fù)中起著重要作用[12]。此類畸形因裂隙程度不同，且常合并其他顱面部畸形（如腭裂、小耳畸形、小頜畸形等），個(gè)體差異性較大，需針對患兒的具體情況，設(shè)計(jì)序貫性治療的手術(shù)方案[13]。單純的面橫裂畸形，一般選擇3 月齡后進(jìn)行面橫裂畸形的矯正，手術(shù)需按照逐層修復(fù)口輪匝肌、黏膜及皮膚，做到口唇周圍結(jié)構(gòu)的解剖復(fù)位[14.15]。較常用的術(shù)式為裂隙周圍的皮膚黏膜“Z”成形術(shù)，即使在醫(yī)療資源欠發(fā)達(dá)地區(qū)采用該手術(shù)方式仍然能達(dá)到很好的療效[16]。若患兒合并其他顱面部畸形時(shí)需要分期手術(shù)及長期管理。Lee 等[17]報(bào)道的1 例Tessier7 號面裂同時(shí)合并唇腭裂的患兒手術(shù)治療及隨訪長達(dá)13 年之久[17]。

本研究中的患兒在診斷后立即轉(zhuǎn)至兒童醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范護(hù)理和治療，后期根據(jù)患兒病情制定個(gè)性化的手術(shù)治療方案。病例1 在滿3 月齡后行雙側(cè)裂隙周圍的皮膚黏膜“Z”成形術(shù)。病例2 除了滿3月齡行右側(cè)裂隙周圍的皮膚黏膜“Z”成形術(shù)，對于右側(cè)耳廓畸形一般在4～5 周歲行耳廓畸形矯正術(shù)，入院檢查發(fā)現(xiàn)中耳畸形影響聽力，可在3 周歲前應(yīng)用耳戴式骨導(dǎo)助聽器，3 周歲后行植入性助聽器進(jìn)行矯正，至于是否行中耳畸形矯正術(shù)，一般需要待其成年后進(jìn)一步評估。在手術(shù)矯正后需要長期的隨訪觀察患側(cè)面部的發(fā)育情況。

雖然Tessier7 號面裂發(fā)生率不高，但面部異常會對患兒的生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，故需要做好婚孕檢查和相關(guān)的備孕工作，孕前和早孕期的均衡營養(yǎng)宣教，尤其重視葉酸、維生素B12的補(bǔ)充，避免不良因素的刺激。加強(qiáng)孕期的三維超聲篩查，一旦通過產(chǎn)前診斷該疾病，需要組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，通過詳細(xì)的超聲畸形形態(tài)的描述，綜合出生后的手術(shù)治療等綜合判斷其預(yù)后。在患兒身體和心理康復(fù)中，充分及時(shí)的手術(shù)治療在患兒面部重建中發(fā)揮重要作用，術(shù)后長期跟蹤隨訪也非常重要。通過科學(xué)規(guī)范的三級預(yù)防管理，降低Tessier7 號面裂的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，早診斷早治療，促進(jìn)患兒身心健康。