瑞馬唑侖與丙泊酚對喉罩通氣全身麻醉術(shù)后患者蘇醒質(zhì)量影響的比較

費建平 馮樹全 俞靈 袁林芳 潘鵬 陸培春

據(jù)報道，與丙泊酚相比，使用瑞馬唑侖進行全麻誘導鎮(zhèn)靜起效時間延長，但是鎮(zhèn)靜效果良好，同時具有血流動力學穩(wěn)定、減少注射痛等優(yōu)點[1]。雖然已有較多關(guān)于瑞馬唑侖在麻醉誘導期使用效果的研究[2～5]，但對于術(shù)中持續(xù)泵注瑞馬唑侖對全麻術(shù)后患者蘇醒質(zhì)量的影響的研究較少，因此本研究觀察和比較丙泊酚與瑞馬唑侖對患者圍術(shù)期循環(huán)、術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2022 年8 月8 日～10 月31 日54 例全身麻醉手術(shù)患者為研究對象，均進入國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的“注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖”藥物臨床試驗（編號：2021S01134），按照隨機數(shù)字表法分為試驗組（R 組，應用瑞馬唑侖）和對照組（P 組，應用丙泊酚）。患者入選標準：①大隱靜脈抽剝術(shù)、上肢骨折內(nèi)固定、下肢脛腓骨、踝部或足部骨折內(nèi)固定術(shù)等四肢手術(shù)；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；③麻醉時間＜180min，出血量＜100mL。排除標準：①術(shù)前并發(fā)嚴重心、腦、肺、肝、腎等臟器功能障礙；②合并免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；③具有激素、放化療、輸血及免疫輔助治療史；④長期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；⑤對本研究所使用藥物具有禁忌證。剔除標準：喉罩通氣失敗改氣管插管者。本研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會審核通過，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法兩組患者均在麻醉誘導開始前12min 以1.6μg·kg-1·h-1的速率持續(xù)泵注右美托咪定4mL，然后以5μg·kg-1·h-1的速率持續(xù)泵注至術(shù)畢。R組靜脈注射瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.3mg/kg、芬太尼0.03mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨7～8mg，置入喉罩；術(shù)中持續(xù)泵注瑞馬唑侖0.4mg·kg-1·h-1、右美托咪定5μg·kg-1·h-1、七氟醚0.5～1.2Vol%，維持BIS 值40～60。P 組靜脈注射丙泊酚3mg/kg、芬太尼0.03mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨7～8mg，置入喉罩；術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚3mg·kg-1·h-1、右美托咪定5μg·kg-1·h-1、七氟醚0.5～1.2Vol%，維持BIS 值40～60。所有患者置入喉罩后進行超聲引導下神經(jīng)阻滯（0.25%羅哌卡因30mL），手術(shù)結(jié)束前30min 停止追加肌松藥，手術(shù)結(jié)束前10min 停止吸入麻醉藥，手術(shù)結(jié)束時停止全部麻醉藥，并開始自主呼吸恢復計時。

1.3 觀察與評價指標

1.3.1 主要觀察指標 停藥后患者自主呼吸恢復時間、自主呼吸恢復時潮氣量、自主呼吸頻率；喚醒或自主蘇醒時間，喚醒或蘇醒時的蘇醒質(zhì)量評分。

1.3.2 次要觀察指標 誘導前（T0）、喉罩置入后（T1）、手術(shù)開始前（T2）、手術(shù)開始后10min（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）、喉罩拔出前（T5）的平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）和心率（Heart rate，HR）；記錄喉罩置入后即刻、喉罩置入后5min、手術(shù)開始后10min 腦電雙頻指數(shù)（BIS）值以及術(shù)中最低BIS 值和最高BIS 值。統(tǒng)計圍術(shù)期竇性心動過緩（竇性心率低于54 次/min）和低血壓反應（MAP 下降超過30%或者SBP 低于90mmHg）和其他不良反應。

1.3.3 蘇醒質(zhì)量評價 麻醉后蘇醒質(zhì)量主要包含以下內(nèi)容：①覺醒狀態(tài)，包括自主覺醒和被動覺醒，也有喚醒應答后再次熟睡；②場景與現(xiàn)場理解能力的恢復；③定向力恢復。依據(jù)臨床實踐需求設(shè)計“蘇醒質(zhì)量評分量表”對麻醉后蘇醒質(zhì)量進行評估，具體方法為停藥后對15min 仍然沒有自主蘇醒的患者開始喚醒試驗，耳旁輕喚患者姓名2 次，若無反應則每次間隔5min 后再次嘗試，直至喚醒患者。蘇醒質(zhì)量評定標準：①覺醒狀態(tài)，1 分表示患者有睜眼/輕微點頭，認為有應答；2 分表示問患者姓名能夠答復。②場景與現(xiàn)場理解能力，1 分表示知道在醫(yī)院；2 分表示知道在手術(shù)室或詢問手術(shù)有沒有開始或完成。③定向力，1 分表示對指令有舉手動作但是不能完成指令；2 分表示能指認或者摸自己鼻子、耳朵和額頭。三項得分相加為蘇醒質(zhì)量評分，總分6分。評分達到4 分認定為“清醒狀態(tài)”，評分達到5分及以上認定為“認知功能恢復”。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，不同時間點之間滿足方差齊性的數(shù)據(jù)、進行重復測量方差分析，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較P 組1 例患者喉罩通氣失敗后剔除出本研究，剩余53 例均順利完成手術(shù)。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、麻醉持續(xù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)中循環(huán)改變情況比較麻醉誘導后，兩組患者MAP、HR 持續(xù)下降。與T0 比較，P組、R 組T1～T5 時MAP、HR 均下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。T2 時R 組MAP 高于P 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），T1、T4 時P 組HR 低于R組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中循環(huán)改變情況比較（）

表2 兩組患者術(shù)中循環(huán)改變情況比較（）

注：與T0 比較，①P＜0.01；與P 組比較，▲P＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)中BIS 監(jiān)測結(jié)果比較R 組喉罩置入即刻、喉罩置入后5min、手術(shù)開始后10min、術(shù)中最低BIS 值、術(shù)中最高BIS 值均高于P 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者術(shù)中BIS 監(jiān)測結(jié)果比較（）

表3 兩組患者術(shù)中BIS 監(jiān)測結(jié)果比較（）

2.4 兩組患者蘇醒時間、蘇醒質(zhì)量比較與P 組比較，R 組自主呼吸恢復時間延長，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），麻醉蘇醒時間延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；R 組患者拔管時蘇醒質(zhì)量評分高于P 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。P 組與R 組患者自主呼吸恢復時潮氣量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），R 組呼吸頻率高于P 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者蘇醒時間和蘇醒質(zhì)量比較（）

表4 兩組患者蘇醒時間和蘇醒質(zhì)量比較（）

2.5 兩組患者不良反應比較兩組患者蘇醒期均無寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等不良反應，無拔管后再插管情況發(fā)生；R 組發(fā)生竇性心率過緩5 例，術(shù)中低血壓反應3 例；P 組發(fā)生竇性心動過緩12 例，術(shù)中低血壓反應5 例。P 組蘇醒期躁動2 例，R 組麻醉誘導后出現(xiàn)呃逆2 例，輕微體動1 例。兩組以上不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。R 組竇性心動過緩發(fā)生率低于P 組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.643，P=0.031）。

3 討論

瑞馬唑侖為酯基苯二氮卓衍生物，作用于γ氨基丁酸A 型（GABAA）受體，具有經(jīng)典苯二氮卓類藥物（如咪達唑侖）的藥理特性，與其他苯二氮卓類藥物不同的是可被酯酶快速水解，具有起效快、半衰期短、長時間輸注也能快速消除等優(yōu)點，相較于其他靜脈鎮(zhèn)靜藥物（如丙泊酚），其優(yōu)勢在于呼吸抑制輕微、血流動力學穩(wěn)定、靜脈注射痛的發(fā)生率低、體內(nèi)無蓄積、氟馬西尼可快速逆轉(zhuǎn)其作用[6]等，已較多地應用于全麻誘導中[2～5]。

肖洪一等[7]采用序貫試驗法測定苯磺酸瑞馬唑侖在女性患者致意識消失的ED50 為0.175mg/kg、ED95 為0.255mg/kg；陳瑜等[8]研究顯示，在0.2～0.4 mg/kg 劑量范圍內(nèi)，不同劑量瑞馬唑侖對老年患者全麻誘導期間血流動力學并無太大影響。在本研究中瑞馬唑侖的誘導劑量為0.3mg/kg，維持劑量為0.4mg·kg-1·h-1，維持劑量稍微高于臨床報道[9]。本研究中兩組患者中分別有2 例患者喉罩置入即刻BIS 值較喉罩置入前升高或下降超過5，其余患者喉罩置入即刻BIS 值較喉罩置入前升高或下降數(shù)值均不超過2，故而認為兩組患者麻醉誘導劑量充分，有效。

為了更加有效地觀察患者術(shù)后蘇醒效果，本研究選擇行四肢手術(shù)患者作為研究對象，避免腹腔內(nèi)臟手術(shù)刺激的影響；且此類手術(shù)對肌肉松弛要求較低，便于提前停止使用肌松藥，排除由于肌肉松弛藥殘留對麻醉蘇醒的影響；為了便于觀察自主呼吸恢復時間和喚醒時間，均在全麻后實施外周神經(jīng)阻滯，避免創(chuàng)面縫合刺激對蘇醒期患者的影響。

本研究與文獻報道[10]結(jié)果相同的是，瑞馬唑侖誘導和維持麻醉同樣可以得到滿意的麻醉效果，但是術(shù)中BIS 值要高于丙泊酚組，并且有較多的患者BIS 值大于60，最高達到64。本研究中兩組患者誘導后MAP 和HR 均下降，與T0 比較，T1～T2 時P 組MAP、HR 下降幅度更大，P 組T1 時HR 和T2時MAP 低于R 組（P＜0.05）；P 組患者麻醉誘導后竇性心動過緩發(fā)生率高于R 組（P＜0.05）；相較于丙泊酚，瑞馬唑侖在全麻誘導過程中循環(huán)更加穩(wěn)定。R組喉罩置入后的BIS 值和術(shù)中最低BIS 值都高于P組（P＜0.01），說明瑞馬唑侖能減少麻醉誘導期低血壓、低BIS 的發(fā)生。

丙泊酚是目前臨床使用最普遍的靜脈麻醉藥物，其靜脈麻醉最常見的并發(fā)癥是術(shù)中低血壓反應和術(shù)中低BIS，尤其是老年患者更要防止術(shù)中出現(xiàn)爆發(fā)抑制[11～13]。本研究中P 組喉罩置入后即刻BIS值和術(shù)中最低BIS 值接近或低于40，喉罩插入后短時間內(nèi)低BIS 和術(shù)中低BIS 不能完全避免，2 例老年患者術(shù)中出現(xiàn)爆發(fā)抑制，會短暫降低老年患者術(shù)后神經(jīng)認知功能[11，12]。

目前臨床普遍采用的簡易精神狀態(tài)量表（Minimental state examination，MMSE）評價術(shù)后患者認知功能狀態(tài)[14]，本研究結(jié)合臨床實踐需求設(shè)計了“蘇醒質(zhì)量評分量表”，從覺醒狀態(tài)、場景與現(xiàn)場理解能力、定向力3 個維度（6 分制）對全麻術(shù)后蘇醒質(zhì)量進行快速評估。

與丙泊酚比較，在喉罩通氣全身麻醉中應用瑞馬唑侖，患者麻醉蘇醒期自主呼吸恢復時間和清醒時間延長（P＜0.01），自主呼吸恢復時潮氣量沒有改變（P＞0.05），自主呼吸頻率增加（P＜0.01），通氣效果更好，可減少拔管后呼吸抑制和再插管的風險，提示在喉罩通氣全麻術(shù)中輸注瑞馬唑侖，患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量優(yōu)于丙泊酚（P＜0.05）。

在無痛胃腸鏡檢查和宮腔鏡診療術(shù)中，單次注射瑞馬唑侖患者的蘇醒時間明顯短于丙泊酚組[15，16]；瑞馬唑侖的持續(xù)輸注劑量對患者鎮(zhèn)靜的起效時間、鎮(zhèn)靜程度和蘇醒時間有影響[9，17]，有學者[1，10]將瑞馬唑侖用于全麻誘導及術(shù)中維持，鎮(zhèn)靜起效時間和術(shù)后蘇醒時間延長。在本研究中R 組患者自然蘇醒時間稍有延遲，可能與瑞馬唑侖提高了患者對喉罩的耐受性有關(guān)，患者蘇醒后都能夠聽從指令張口吐出喉罩；盡管R 組患者自主呼吸恢復時間和蘇醒時間延長，但是自主呼吸恢復質(zhì)量和蘇醒質(zhì)量較高，術(shù)后煩躁、惡心、嘔吐等不良反應較少，更無拔管后呼吸抑制的風險，為術(shù)后蘇醒早期帶管（喉罩）轉(zhuǎn)入麻醉復蘇室等待患者自然蘇醒創(chuàng)造有利條件，提高了患者的舒適度和滿意度。本研究中，R 組出現(xiàn)2 例呃逆，可能與瑞馬唑侖的中樞性肌松作用導致膈肌痙攣有關(guān)[18]，通過延長瑞馬唑侖注射時間，提前托舉下頜，抬升咽喉前壁，可有效控制呃逆和體動的發(fā)生。

與丙泊酚比較，在喉罩通氣全身麻醉中應用瑞馬唑侖，患者術(shù)中循環(huán)更穩(wěn)定，可減少低血壓和竇性心動過緩的發(fā)生率；雖然術(shù)畢蘇醒時間延長，但是自主呼吸恢復質(zhì)量和蘇醒質(zhì)量較好，減少了蘇醒期不良事件發(fā)生率，說明瑞馬唑侖可安全應用于喉罩通氣全身麻醉中。