血管轉流技術聯(lián)合胸主動脈腔內(nèi)修復術治療累及弓部Stanford B 型夾層的臨床效果

莫均杰

累及弓部Stanford B 型夾層是一種主動脈夾層的特定類型[1]。主動脈夾層是指主動脈壁內(nèi)發(fā)生裂隙，導致血液在主動脈內(nèi)形成雙重通道。Stanford分型是根據(jù)夾層裂隙的部位和范圍進行分類的，分為Stanford A 型 和Stanford B 型。Stanford A 型 夾層主要發(fā)生在主動脈起始部，涉及升主動脈和（或）主動脈弓，其通常累及主動脈弓的部分或全部，可能會延伸到降主動脈。Stanford A 型夾層是一種較為嚴重的夾層，可能涉及到重要的冠狀動脈供血分支，如左鎖骨下動脈、左頸總動脈等，有較高的治療難度和風險[2]。而Stanford B 型夾層主要發(fā)生在降主動脈部分，不涉及主動脈起始部。如果夾層裂隙涉及到主動脈弓的一部分，但不涉及主動脈升段，則稱為累及弓部Stanford B 型夾層。累及弓部Stanford B 型夾層通常較Stanford A 型夾層病情相對較輕，但仍然需要及時治療[3]。Stanford B 型夾層治療方法主要包括外科手術和胸主動脈腔內(nèi)修復術（Thoracic endovascular aotic repair，TEVAR）。單純TEVAR 需要保證左鎖骨下動脈（Left subclavian artery，LSA）遠端存在＞15mm 的健康錨定區(qū)，而累及弓部Stanford B 型夾層健康錨定區(qū)往往不足15mm，行TEVAR 需要部分或完全覆蓋LSA，從而增加左上肢缺血、后循環(huán)缺血等并發(fā)癥發(fā)生風險，血管轉流技術聯(lián)合TEVAR 是一種治療主動脈夾層的綜合性手術方法，對于累及弓部Stanford B 夾層行血管轉流技術重建LSA 可以擴大支架錨定區(qū)，減少并發(fā)癥風險。基于此，本研究就血管轉流技術聯(lián)合TEVAR 對累及弓部Stanford B 型夾層的臨床治療效果作一分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2019 年4 月～2023年5 月收治的23 例累及弓部Stanford B 型夾層患者的臨床資料，根據(jù)手術方法的不同分為觀察組（血管轉流技術聯(lián)合TEVAR 治療）13 例，對照組（支架完全覆蓋LSA 治療）10 例。對照組男10 例，年齡32～76 歲，平均（53.50±11.96）歲，包括高血壓6 例；觀察組男12 例，女1 例，年齡50～77 歲，平均（67.07±9.33）歲，包括高血壓13 例，糖尿病3 例，冠心病1 例。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①經(jīng)CT血管顯像確診為Stanford B 型夾層患者；②經(jīng)主動脈CTA 證實主動脈夾層第一破口位于距離LSA 不足15mm 或LSA 以遠健康錨定區(qū)不足15mm 的復雜Stanford B 型夾層患者；③符合各項手術指征的患者；④患者及患者家屬知情本次研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標準：①精神疾病；②夾層逆撕累及升主動脈；③大動脈炎；④遺傳結締組織病（如馬方綜合征等）。

1.2 手術方法對照組（支架完全覆蓋LSA）：①術前準備 醫(yī)生與患者進行充分溝通，解釋手術目的、過程、風險和可能的并發(fā)癥。對患者進行全面的身體檢查，包括血壓、心率、肢體血管觸及、心肺功能等，以評估患者的手術風險和可行性。②麻醉 手術開始前，患者接受全身麻醉，麻醉師根據(jù)患者的具體情況選擇合適的麻醉方法。③血管插管 手術開始，切開患者腹股溝處并游離股動脈，置入血管鞘組，將造影導管引至升主動脈行主動脈造影，確定夾層破口位置及錨定區(qū)域[5]。④導管引導 通過導管將覆膜支架引導至夾層破口位置。再次造影確定支架位置及錨定區(qū)域[6]。⑤釋放覆膜支架 將覆膜支架釋放并放置在夾層裂隙位置，使覆膜支架在夾層裂隙內(nèi)壁形成一個新的通道，覆蓋裂隙，隔離假腔和真腔，防止血液繼續(xù)流入夾層。⑥確認支架位置 復查主動脈造影，明確病變有無完全覆蓋、有無明顯內(nèi)漏形成，確保支架的準確位置和良好的覆蓋是手術成功的關鍵[7]。⑦縫合 手術完成后，拔出導管，嚴格止血，逐層縫合切口。⑧術后護理 術后需要對患者進行密切的觀察和護理。醫(yī)生定期隨訪，評估手術效果，監(jiān)測并發(fā)癥，所有患者予長期服用阿司匹林腸溶片（100mg qd）或氯吡格雷（75mg qd）和康復指導。

觀察組（血管轉流技術聯(lián)合TEVAR）：①術前準備、麻醉和術后護理同對照組。②血管轉流 在外科手術室行左頸總動脈-LSA 轉流或右頸總動脈-左頸總動脈轉移+左頸總動脈-LSA 轉移（雙轉流），后移至DSA 介入手術室行TEVAR。③TEVAR 在血管轉流技術完成后，行胸主動脈腔內(nèi)修復術。切開患者腹股溝處并游離股動脈，置入血管鞘組，將造影導管引至升主動脈行主動脈造影，確定夾層破口位置及錨定區(qū)域[9]。根據(jù)不同轉流方案釋放支架，左頸總動脈動脈-LSA 轉移于左側頸總動脈開口后緣釋放支架；右頸總動脈-左頸總動脈+左頸總動脈-LSA 轉流于右側頸總動脈開口后緣釋放支架。復查造影，了解有無內(nèi)漏形成及轉流血管是否通暢。④栓塞左鎖骨下動脈起始段 經(jīng)左肱動脈入路置入血管鞘及導管，將導管引至LSA 開口處，行血管造影。了解LSA 開口至左椎動脈開口距離，置入彈簧圈或血管封堵器栓塞LSA 起始段，復查造影，了解栓塞效果。⑤縫合 手術完成后，拔出導管，嚴格止血，逐層縫合切口[10]。

1.3 觀察指標對比兩組患者手術情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況和隨訪2 年內(nèi)死亡情況。手術情況包括手術時間、術中內(nèi)漏、術中出血量和手術成功率。術后并發(fā)癥包括內(nèi)漏、腦缺血、骨髓缺血和左上肢缺血，總發(fā)生率為以上之和。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗，以表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以%表示，當T＜1 或n＜40 時，采用Fisher 精確概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況對比觀察組患者的手術時間、術中內(nèi)漏、術中出血量相較于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況對比（）[n（%）]

表1 兩組患者手術情況對比（）[n（%）]

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率對比對照組內(nèi)漏、腦缺血、左上肢缺血各1 例（10.00%），無骨髓缺血病例，觀察組無上述并發(fā)癥，術后并發(fā)癥發(fā)生率對照組（30.00%）高于觀察組（0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組隨訪2 年內(nèi)死亡情況對比隨訪2 年內(nèi)兩組患者均無死亡病例。

2.4 典型病例典型病例手術前、手術中及術后隨訪相關影像學圖像見圖1。

圖1 62 歲Stanford B 型夾層患者手術前、手術中及術后隨訪相關影像學圖像

3 討論

Stanford B 型夾層，又稱為B 型主動脈夾層，是主動脈夾層的一種類型。主動脈夾層是主動脈內(nèi)部層與外部層之間的撕裂，導致血液在主動脈壁內(nèi)形成假性通道，從而使得血液流動分為真腔和假腔。Stanford 分類是對主動脈夾層進行分級的一種常見方式[12]。Stanford B 型夾層是指主動脈夾層的撕裂起始點在主動脈上行部（即從心臟發(fā)出后，到主動脈弓的部分）之后，撕裂延伸到主動脈降部，但不涉及主動脈升部（從心臟發(fā)出到主動脈弓的部分）的夾層。簡單來說，B 型夾層只涉及主動脈弓部以下的部分。與Stanford A 型夾層相比，Stanford B 型夾層通常不累及升主動脈，但仍可能引起主動脈內(nèi)血液流動的異常，會對周圍組織和器官產(chǎn)生影響，需要及時進行醫(yī)學干預治療。主動脈夾層是一種嚴重的心血管疾病，如果不及時處理，可能導致主動脈破裂或周圍器官缺血等嚴重并發(fā)癥。因此，一旦出現(xiàn)相關癥狀，應盡快就醫(yī)并接受專業(yè)治療[13]。治療方式包括傳統(tǒng)外科手術修復或TEVAR 等。TEVAR是一種用于治療Stanford B 型夾層的介入性治療方法。該方法利用覆膜支架（血管內(nèi)支架）在主動脈內(nèi)覆蓋撕裂的部分，從而優(yōu)先引導血液經(jīng)血管內(nèi)流動至真腔，減少假腔的壓力，有助于夾層的修復和主動脈壁的愈合。其優(yōu)勢包括非開放性手術、低創(chuàng)傷和快速康復，減少患者的創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥風險，讓患者更快地回歸正常生活。然而，累及弓部Stanford B 型夾層往往因為錨定區(qū)域不足15mm 而行單純TEVAR 治療，為降低Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生，覆膜支架需要部分或完全覆蓋LSA，尤其在完全覆蓋LSA的情況下，左上肢血供由左椎動脈血流逆行盜血至LSA 來供應，從而增加腦缺血（后循環(huán)缺血）及左上肢缺血等風險。血管轉流技術聯(lián)合TEVAR 結合了介入微創(chuàng)腔內(nèi)技術及傳統(tǒng)外科手術的優(yōu)勢，既能保證覆膜支架有足夠的健康錨定區(qū)域，也能有效降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

本研究結果顯示，對照組發(fā)生并發(fā)癥3 例，分別為內(nèi)漏1 例，為血流經(jīng)LSA 開口逆行進入支架與夾層假腔之間形成的Ⅱ型內(nèi)漏，經(jīng)左橈動脈入路行彈簧圈栓塞LSA 起始段后內(nèi)漏消失；腦缺血1 例及左上肢缺血1 例，主要與術中完全覆蓋LSA 開口有關。腦缺血主要表現(xiàn)為后循環(huán)缺血，經(jīng)藥物治療后癥狀逐漸緩解。左上肢缺血表現(xiàn)為活動后乏力、左上肢肢端皮溫稍下降等，無明顯靜息痛表現(xiàn)。觀察組患者雖然手術時間及手術出血量長于或多于對照組，但術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這是因為血管轉流技術是一種覆膜支架釋放前準備措施，目的是維持腦部、脊髓及左上肢的血液供應，同時在進行主動脈夾層修復手術期間減少對腦血流的影響。在修復主動脈夾層的過程中，需要在主動脈弓血管上建立血液的轉流通道，將血液從左頸總動脈轉移到鎖骨下動脈或右頸總動脈轉移至左頸總動脈及LSA，這樣，即使在修復主動脈的過程中覆蓋LSA 或同時覆蓋左頸總動脈及LSA，也能保持腦部、脊髓及左上肢的血液供應，減少神經(jīng)系統(tǒng)缺血及左上肢缺血的風險[14]。血管轉流技術的應用使得錨定區(qū)前移，減少內(nèi)漏風險，擴大TEVAR 適應證，同時通過血管轉流重建弓上血流，提供穩(wěn)定可靠的血供，減少左上肢缺血風險，保持了腦血液供應，減少了主動脈夾層修復過程中對腦部供血的干擾[15]。同時，TEVAR 通過修復夾層，恢復了主動脈的正常結構和功能，減少了血液在夾層處的滲漏，增加錨定位置從而降低了術中內(nèi)漏的風險。

覆膜支架內(nèi)漏是TEVAR 常見手術并發(fā)癥，部分嚴重的可導致死亡。內(nèi)漏發(fā)生主要是錨定區(qū)域不足（I 型內(nèi)漏）或血流經(jīng)分支血管尤其LSA 逆行重新進入夾層假腔（Ⅱ型內(nèi)漏）所致。本研究觀察組均未發(fā)生內(nèi)漏，考慮與以下因素相關：①支架釋放位置前移，增加錨定區(qū)域，覆膜支架完全覆蓋夾層破口；②所有觀察組患者均經(jīng)左肱動脈或左橈動脈入路，予彈簧圈或血管封堵器栓塞LSA 開口。

截癱是TEVAR 術嚴重并發(fā)癥，本研究中觀察組中圍手術期生存患者均未發(fā)生截癱等脊髓缺血癥狀，主要考慮與以下因素相關：①血管轉流技術增加了覆膜支架錨定區(qū)域，使得支架錨定前移，減少支架對降主動脈的覆蓋范圍，從而相應減少對脊髓供血動脈的覆蓋；②重建弓上血管血供，保證其對脊髓的血供。上述因素能有效保證脊髓血供，從而明顯降低截癱風險。

左上肢缺血是單純TEVAR 術治療累及弓部Stanford B 型夾層難以避免的并發(fā)癥，尤其覆膜支架完全覆蓋LSA 開口時，左上肢血供改由血液經(jīng)左椎動脈逆行盜血至LSA 所供應，主要表現(xiàn)為左上肢活動后乏力，血壓下降、皮溫改變等，嚴重的可導致靜息痛甚至肢端缺血壞死。本研究觀察組并未發(fā)生左上肢缺血情況，主要得益于以下方面：①良好的LSA 重建。重建后雙上肢血壓壓力差＜15mmHg 認為重建良好，如重建后雙上肢壓力差＞30mmHg，則判斷是否因吻合口問題或人工血管直徑偏細所致，根據(jù)具體情況予重新吻合血管或給予更換更大直徑人工血管。②術后及時啟動抗栓治療。

減少內(nèi)漏和保持大腦、脊髓及左上肢血供是手術過程中最關鍵的挑戰(zhàn)之一，而血管轉流技術的應用能夠在一定程度上幫助醫(yī)生克服這些難題，從而提高手術的成功率。聯(lián)合應用血管轉流技術和TEVAR，可以更加安全、有效地進行主動脈夾層的修復，這樣，手術成功率得到提高，患者在手術后恢復的機會更大。

綜上所述，雖然本研究是單中心回顧性研究，樣本量較少，結果具有一定局限性，但是可以肯定血管轉流技術聯(lián)合TEVAR 治療累及弓部Stanford B型夾層患者能有效提高治療效果，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率。本研究隨訪時間較短，盡管近期取得較滿意效果，但遠期效果仍需進一步觀察，如內(nèi)漏發(fā)生情況、支架移位及人工血管通暢率等。