腹腔鏡超聲檢查在困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

劉春龍　張健　吳盼盼　宋坤　崔濤　任魁梧　楊銳　于江濤

摘 要：目的 探討腹腔鏡超聲（laparoscopic ultrasonography，LUS）在困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）中的應(yīng)用價(jià)值及肝外膽道系統(tǒng)的掃描方法。方法 60例LC因急性、萎縮性、壞疽性膽囊炎以及疑合并有膽總管結(jié)石而被定義為困難LC患者，術(shù)中采用彩色多普勒腹腔鏡超聲儀進(jìn)行掃描，根據(jù)掃描結(jié)果行LC或進(jìn)一步治療。結(jié)果 60例患者在LUS下順利完成手術(shù)，其中急性膽囊炎52例、萎縮性膽囊炎6例、壞疽性膽囊炎2例；4例急性膽囊炎患者術(shù)中因發(fā)現(xiàn)合并膽總管結(jié)石而行LC聯(lián)合腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)，1例急性膽囊炎患者因膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。所有行LUS患者術(shù)中及術(shù)后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中掃描可清晰顯示肝內(nèi)外膽道結(jié)構(gòu)。結(jié)論 LUS技術(shù)在困難LC中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，在避免膽道損傷（bile duct injury，BDI）、降低結(jié)石殘留率方面可起關(guān)鍵作用。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡超聲；困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽道損傷

中圖分類號(hào)：R657.42；R615

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

Value of laparoscopic ultrasonography in difficult laparoscopic cholecystectomy

LIU Chunlong ZHANG Jian WU Panpan SONG Kun CUI Tao REN Kuiwu YANG Rui YU Jiangtao

（1. Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， Fuyang Peoples Hospital， Anhui Medical University， Fuyang 236000， China; 2. Department of Neurosurgery， Seventh Clinical College of China Medical University， Fushun 113000， China）

Abstract： Objective To investigate the value of laparoscopic ultrasound （LUS） in difficult laparoscopic cholecystectomy （LC） and the scanning method of intra-and extra-hepatic biliary system. Methods Sixty patients with LC defined as difficult LC due to acute， atrophic， or gangrenous cholecystitis and suspected combined common bile duct stones were scanned intraoperatively using color Doppler laparoscopic ultrasonography， and LC or further treatment was performed according to the scan results. Results The operation of 60 patients were successfully performed by using LUS. Among them， 52 had acute cholecystitis， 6 had atrophic cholecystitis， and 2 had gangrenous cholecystitis. Four patients with acute cholecystitis underwent LC combined with laparoscopic choledochotomy and lithotripsy because of combined choledocholithiasis， and 1 patient with acute cholecystitis underwent intermediate open surgery because of serious adhesions in the gallbladder triangle. All patients underwent LUS without complications during and after the surgery， and intraoperative scans could clearly show the biliary structures inside and outside the liver. Conclusion The LUS technique has good application in difficult LC and can play a key role in avoiding bile duct injury and reducing the rate of stone retention.

Key words： laparoscopic ultrasound; difficult laparoscopic cholecystectomy; bile duct injury

膽囊炎是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的絕對(duì)適應(yīng)證，手術(shù)操作時(shí)，分離膽囊三角，避免膽道損傷（bile duct injury，BDI）是LC的關(guān)鍵。然而，困難LC患者往往因各種因素導(dǎo)致膽囊三角區(qū)域粘連、解剖結(jié)構(gòu)混亂，盲目手術(shù)會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1]。腹腔鏡超聲（laparoscopic ultrasonography，LUS）的出現(xiàn)可以較好地解決上述問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月到2022年8月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)人民醫(yī)院行困難LC的60例患者，其中，男性22例，女性38例；年齡26～85（57.3±5.7）歲。術(shù)前均完善肝功能、肝膽彩超、上腹部CT檢查，如有膽源性胰腺炎、膽紅素升高或Ｂ超、ＣＴ提示膽總管擴(kuò)張>8 mm時(shí)，則行磁共振、胰膽管造影檢查，進(jìn)一步明確有無(wú)膽總管結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性膽囊炎發(fā)作72 h內(nèi)行LC術(shù)；（2）萎縮性或壞疽行膽囊炎；（3）術(shù)前檢查疑有膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前檢查明確有膽管結(jié)石、膽管炎；（2）凝血功能障礙或合并嚴(yán)重的心、肝、腎等器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；（3）術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)清晰或有確切證據(jù)表明膽管無(wú)結(jié)石殘留。

1.2 儀器與方法

1.2.1 LUS

LUS選用丹麥BK Medical ApS公司的1202型彩色多普勒超聲診斷掃描儀，探頭末端可屈曲90°掃描范圍為180°，可選頻率5～12 MHz。

1.2.2 LC

氣靜復(fù)合麻醉后，建立氣腹（壓力14 mmHg左右），然后置入套管及腹腔鏡，再分別于劍突下、右肋下置入套管，放置腹腔鏡器械。初步分離膽囊周圍組織，于劍突下套管處放LUS探頭。分別探查肝內(nèi)膽管、膽囊、膽總管及膽囊三角區(qū)域。對(duì)于存在膽管結(jié)石的患者，可行腹腔鏡下膽道探查取石或肝部分切除術(shù)；對(duì)于膽囊三角粘連嚴(yán)重解剖不清的患者，可暫時(shí)不處理三角區(qū)域，先使用穿刺針吸盡膽汁后逆行切除膽囊。對(duì)于膽囊三角解剖尚清楚且無(wú)變異的患者，了解膽道走行后解剖出膽囊管及膽囊動(dòng)脈并鉗夾、切斷，近端使用可吸收夾，電凝鉤自肝緣漿膜下剝離膽囊，膽囊床放置負(fù)壓引流管一根，右上腹戳孔引出后固定，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后治療

無(wú)特殊情況下術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗炎藥物2～3 d；術(shù)后第1、3天復(fù)查肝功能；引流量<20 mL/d且引流液顏色清亮或?yàn)榈詴r(shí)復(fù)查肝膽彩超，報(bào)告無(wú)異常予以拔管。

2 結(jié)果

60例患者中59例在LUS下順利完成LC，LC術(shù)中鏡下或LUS發(fā)現(xiàn)的復(fù)雜情況包括：52例急性膽囊炎（圖1）、6例萎縮性膽囊炎（圖2）、2例壞疽性膽囊炎（圖3）；1例急性膽囊炎患者因三角區(qū)粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹（圖4）；4例急性膽囊炎患者因發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石行LC聯(lián)合腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)（其中2例為泥沙樣結(jié)石）。除1例行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)外，其余患者手術(shù)時(shí)間為35～112 min，中位手術(shù)時(shí)間為55 min。術(shù)中出血量10～200 mL，中位出血量60 mL，均未輸血；均留置腹腔引流管，每日引流量10～300 mL，中位引流量為65 mL，出院前均拔出；術(shù)中掃描時(shí)間5～20 min，平均7.2 min，肝外膽管、門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈全部顯示；術(shù)后住院3～7 d，中位數(shù)4 d，所有患者均順利出院；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查肝膽彩超或腹部CT，9例失訪，其余均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留或BDI。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，LC已成為治療膽囊疾病的首選術(shù)式。相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，LC的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，但BDI率仍高達(dá)0.3%～0.6%，其中71%～97%的患者是因?yàn)楦瓮饽懙澜馄式Y(jié)構(gòu)不明確、辨識(shí)不清所導(dǎo)致[2-4]。特別是對(duì)于困難LC的患者，膽囊三角區(qū)往往因?yàn)楦鞣N原因而解剖不清，盲目解剖容易造成BDI。因此，如何有效避免BDI成為L(zhǎng)C術(shù)的關(guān)鍵。

以往，對(duì)術(shù)中膽道探查通常選擇術(shù)中膽道造影（intraoperative cholangiography，IOC），但是，IOC的前提是暴露膽總管，對(duì)于是否能降低BDI的風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭(zhēng)議。另外，IOC往往只能顯示孤立而靜態(tài)的肝外膽管，無(wú)法得到更有價(jià)值的壺腹、膽囊管與肝外膽管之間三維、動(dòng)態(tài)的解剖位置關(guān)系。其他一些因素，如操作耗時(shí)較長(zhǎng)、對(duì)造影劑過(guò)敏、需要高功率透視機(jī)等也限制著IOC在臨床的使用。

LUS技術(shù)的應(yīng)用為上述問(wèn)題提供一個(gè)很好的解決方案。LUS技術(shù)興起于1990年代，廣泛用于肝膽胰外科、胃腸外科、血管外科等多個(gè)領(lǐng)域，特別對(duì)肝膽手術(shù)有著顯著的指導(dǎo)作用。隨著手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，LUS和LC的結(jié)合已然成為腹腔鏡外科的重要組成部分。一方面，LUS可直接與靶向器官接觸，與體外超聲相比，可有效避免腹壁組織和胃腸道氣體的影響，全方位多角度地進(jìn)行掃描。另一方面，LUS技術(shù)簡(jiǎn)單快捷、成本低，術(shù)中根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行LUS檢查，可實(shí)時(shí)快速了解膽道系統(tǒng)情況，并且可以在手術(shù)過(guò)程中重復(fù)使用，沒(méi)有輻射風(fēng)險(xiǎn)，更適合孕婦或年輕患者。LUS技術(shù)的臨床效果也得到廣泛證實(shí)，2017年，DILI等[5]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于LUS在膽囊切除術(shù)中作用的研究，其結(jié)果表明，LUS在顯示胰外膽道解剖結(jié)構(gòu)時(shí)靈敏度為92%～100%，胰腺段為73.8%～98.0%，可有效避免91%困難LC患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

另外，有研究表明，10%～15%的膽囊結(jié)石患者合并膽管結(jié)石，術(shù)前的一些檢查，如肝膽彩超診斷膽總管結(jié)石的敏感度和特異度僅為73%、91%，腹部CT也只能達(dá)到為50%～88%和84%～98%[6-8]。雖然這些檢查可以在一定程度上發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石的存在，但無(wú)法達(dá)到100% 的準(zhǔn)確度，因此術(shù)前檢查容易漏診一部分膽管結(jié)石患者。OLSEN等[9]在一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)性研究表明，即使術(shù)前通過(guò)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石，術(shù)中仍發(fā)現(xiàn)12%的患者合并膽管結(jié)石殘留。對(duì)于膽管結(jié)石的檢測(cè)，LUS 和IOC的敏感性分別為80%～96%和75%～100%[10-15]，這些研究結(jié)果證實(shí)，LUS至少等于或優(yōu)于IOC。因此，一些專家建議當(dāng)不能確定使用IOC能否準(zhǔn)確診斷膽管結(jié)石時(shí)，可選擇LUS進(jìn)行確診[16]。特別對(duì)于泥沙樣結(jié)石，因?yàn)槠涮厥獾睦砘再|(zhì)，術(shù)前檢查不易發(fā)現(xiàn)。本研究統(tǒng)計(jì)的60例困難LC中，1例術(shù)前未報(bào)膽總管結(jié)石，3例術(shù)前報(bào)告疑似膽總管結(jié)石，術(shù)中行LUS均被證實(shí)合并膽總管結(jié)石，后4例患者均行LC聯(lián)合腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)后順利恢復(fù)出院，這也說(shuō)明術(shù)前的相關(guān)影像學(xué)檢查并不能完全發(fā)現(xiàn)結(jié)石的存在，對(duì)于術(shù)前檢查疑似膽總管結(jié)石或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管增粗的患者行LUS是非常有必要的。

整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，LUS檢查是至關(guān)重要的一步。其中，對(duì)肝內(nèi)的掃描檢查相較容易，首先將探頭定位在肝臟上（圖5），以肝臟V段所在位置作為超聲窗，緩慢將探頭移動(dòng)至肝臟Ⅳ段上，后逐漸向上移動(dòng)，于肝臟第Ⅳ段下方可見(jiàn)到左右肝管匯合，此時(shí)，肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)大部分可清晰顯示，其中，左右肝管匯合部的掃描是肝內(nèi)檢查的難點(diǎn)，可選擇經(jīng)臍部通道掃查，將探頭置于S4段下方與左右肝管水平相平行的地方，左右調(diào)節(jié)探頭角度即可得到左右肝管匯合部縱切面圖像。對(duì)膽囊的檢查主要有經(jīng)肝間接掃描和膽囊直接掃描2種方式（圖6），其各有利弊，經(jīng)肝掃描可有效避免腹腔內(nèi)CO2的影響，但對(duì)于膽囊頸部的顯示效果有限，而經(jīng)膽囊直接掃描最大的問(wèn)題是受腹內(nèi)氣體影響大，完整的顯示膽囊比較困難，借鑒其他團(tuán)隊(duì)采取向肝下注入適量生理鹽水的方法，使膽囊經(jīng)及壺腹部的顯像得到顯著改善。肝外膽管的掃描是整個(gè)掃描過(guò)程的重點(diǎn)，首先，將探頭置于肝十二指腸中部（圖7），找到肝門部3個(gè)管狀解剖結(jié)構(gòu)：膽總管、肝固有動(dòng)脈和門靜脈，因?yàn)樵陲@示屏上顯示的這3個(gè)管狀結(jié)構(gòu)是橫向的超聲窗，而膽總管和肝動(dòng)脈直徑又相對(duì)較細(xì)，因此可在腹側(cè)與較粗大的門靜脈相對(duì)應(yīng)，從而顯示出特征性的“米老鼠征”。隨后，操作者將探頭經(jīng)十二指腸韌帶緩慢向十二指腸方向移動(dòng)，并保持超聲窗在一個(gè)平面上，此時(shí)整個(gè)胰腺上端的膽管都可完整顯現(xiàn)，術(shù)者此時(shí)的重點(diǎn)應(yīng)放在尋找結(jié)石及膽泥上，通常結(jié)石有強(qiáng)回聲，在超聲圖像的底層會(huì)伴聲影，而膽泥超聲圖像上一般顯示碎屑樣回聲，其后方通常不伴聲影。胰腺上端的膽管掃描完成后，膽管進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，對(duì)于此段的掃描，本中心的經(jīng)驗(yàn)是將探頭固定在與十二指腸上緣相鄰的位置（圖8），然后緩慢順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)鏡頭，此時(shí)可追蹤顯示直到膽管進(jìn)入十二指腸。因?yàn)槭芤认俚挠绊懀葍?nèi)段膽管結(jié)石的檢查率顯著低于胰腺上端，胰內(nèi)段膽管的掃描成為整個(gè)肝外膽管掃描的難點(diǎn)[17-18]。很多中心也嘗試較多方法來(lái)解決這一問(wèn)題，如使用探頭下壓十二指腸以達(dá)到排盡十二指腸內(nèi)空氣的目的、經(jīng)鼻胃管向十二指腸內(nèi)注射生理鹽水、將膽囊管切開(kāi)后向膽總管內(nèi)注入生理鹽水等方法。在實(shí)踐中借鑒羅丁團(tuán)隊(duì)的方法，將探頭經(jīng)Winslow孔伸入，連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，得到膽總管下端的各個(gè)橫切面或斜切面超聲窗，更進(jìn)一步，可向肝下注水，得到的膽管掃描圖像質(zhì)量更高。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)的4例膽總管結(jié)石，其中1例就是使用肝下注水的方法，胰內(nèi)膽管均顯示清晰。最后掃描膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)，將探頭置于肝十二指腸中部（圖7），隨后向上移動(dòng)探頭，直至膽囊管與膽總管連接處清晰顯示，以此來(lái)判斷膽囊三角解剖有無(wú)異常、確定膽囊管夾閉及離斷的位置。操作過(guò)程中如果顯示不清晰，可使用分離鉗向外側(cè)牽拉膽囊管，使膽囊管與膽總管形成垂直的位置關(guān)系后掃描。

膽囊管與肝總管的匯合部位較容易變異，當(dāng)膽囊管于肝總管的正前方、后方或左側(cè)匯合時(shí)，分離膽囊管時(shí)容易損傷肝總管及膽總管，而將膽總管誤認(rèn)為是膽囊管進(jìn)行離斷是行LC時(shí)最常見(jiàn)的BDI方式[19]。一旦發(fā)生BDI，勢(shì)必都會(huì)增加手術(shù)難度，給患者和術(shù)者造成沉重的精神壓力，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并增加醫(yī)患糾紛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。LUS和IOC都曾被用于了解膽道結(jié)構(gòu)，既往的一些研究表明，相較于LUS、IOC似乎更占優(yōu)勢(shì)[20-21]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，IOC可以清晰直觀地顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)，對(duì)膽囊管、肝總管及膽總管的解剖辨認(rèn)更加準(zhǔn)確，而LUS一次只能顯示一個(gè)平面的圖像，視野比較局限。本組統(tǒng)計(jì)的60例困難LC未發(fā)現(xiàn)膽道變異的患者，可能與樣本量較少有關(guān)。因此，綜合既往經(jīng)驗(yàn)及研究結(jié)果對(duì)于膽道變異的患者，更推薦使用IOC。

在預(yù)防BDI方面，BIFFL等[22]的一項(xiàng)關(guān)于LC后膽管并發(fā)癥發(fā)生率的研究表明，常規(guī)應(yīng)用LUS無(wú)相關(guān)膽管并發(fā)癥的發(fā)生，而未應(yīng)用LUS膽道并發(fā)癥的發(fā)生率為2.5%，其中包括0.8%的膽總管損傷率和 0.7%的膽總管殘石率。另外一項(xiàng)多中心的研究顯示，在1 381例LC中應(yīng)用 LUS，無(wú)BDI發(fā)生并避免了6%的病人中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[23]。本中心統(tǒng)計(jì)的60例患者術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)BDI，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，隨訪的51例患者未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留或BDI，與既往的研究結(jié)果相符[22-23]。

本中心根據(jù)對(duì)LUS的使用經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下：（1）對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)清楚及術(shù)前明確存在膽管結(jié)石的患者無(wú)需常規(guī)使用LUS。（2）LUS因?yàn)闆](méi)有了腹壁組織對(duì)距離的限制，術(shù)中可通過(guò)提高掃描頻率來(lái)提高圖像分辨率。（3）術(shù)中超聲窗的選擇可根據(jù)實(shí)際需求靈活應(yīng)用，無(wú)特定順序。綜上，LUS技術(shù)安全可靠，操作便捷。

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