內鏡水環境下經幕下小腦上入路四疊體池蛛網膜分離技術切除松果體區腫瘤

葉宇陽 張曉彪 謝濤 劉騰飛 柳雙 陳品 李澤陽 李宸

【摘要】 目的 探討內鏡水環境下，應用經幕下小腦上入路四疊體池蛛網膜分離技術，切除松果體區腫瘤的臨床經驗及應用價值。方法 2021年10月復旦大學附屬中山醫院神經外科對1例松果體區腫瘤患者應用內鏡經幕下小腦上入路行松果體區腫瘤切除，使用可沖洗吸引器持續加壓灌注水環境下四疊體池蛛網膜分離技術。結果 成功完成手術切除，并采用內鏡水環境下四疊體池蛛網膜分離技術，手術效果好，患者預后較好。結論 內鏡下經幕下小腦上入路松果體區腫瘤切除，配合可沖洗吸引器加壓灌注，水環境下四疊體池蛛網膜分離技術可以安全有效地切除松果體區腫瘤其毗鄰區域病變，以及內鏡水環境下手術提供技術基礎。

【關鍵詞】 內鏡水環境；幕下小腦上入路；神經內鏡；松果體區腫瘤

【中圖分類號】 R739.41 【文獻標志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2023）01-0020-05

Abstract： Objective To investigate the clinical experience and application value of endoscopic tumor resection in the pineal region by using a flushable suction device for continuous pressurized flushing and performing the arachnoid membrane dissection technique of quadrigeminal cistern by the supracerebellar infratentorial approach. Methods The clinical data of one patient who were removed the lesions of the pineal region and its adjacent area with endoscopy in October 2021 by the Department of Neurosurgery， Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University and a technique of quadrigeminal cistern arachnoid membrane dissection using a flushable suction device for a continuous pressurized flushing in a hydroscopy were analyzed retrospectively. Result The surgical resection was completed and the arachnoid membrane dissection technique of quadrigeminal cistern in a hydroscopy was applied with good surgical results and a better prognosis for the patient. Conclusions Endoscopic resection of pineal region tumors via supracerebellar infratentorial approach， together with the arachnoid membrane dissection technique of quadrigeminal cistern in a hydroscopy with a flushable suction device for a continuous pressurized flushing， can safely and effectively resect pineal region tumors and their adjacent regional lesions， and provide a new therapeutic direction for the application of a hydroscopy.

Key words： hydroscopy; supracerebellar infratentorial approach; neuroendoscopy; pineal region tumor

基金項目：上海市科委面上項目（22S31902500）

作者單位：200032 上海，復旦大學附屬中山醫院神經外科

通信作者：張曉彪

松果體區腫瘤解剖位置深，病理類型復雜，手術難度高，近來因神經內鏡的使用，使得幕下小腦上入路成為其重要手術入路［1］。神經內鏡的應用帶來松果體區腫瘤手術的新發展及相關手術器械的研發，有利于內鏡的鏡頭、高清攝像系統的進步，全內鏡下手術得以實現。復旦大學附屬中山醫院已開展全內鏡下經幕下小腦上入路切除松果體區腫瘤，取得相當優異的手術療效和患者預后［2-4］。但全內鏡經幕下小腦上入路還有改進的空間，因此在以往全內鏡手術基礎上，現采用可沖洗吸引器加壓灌注水環境下，進行四疊體池蛛網膜分離，提供了手術技術的改良，彌補全內鏡手術的不足，如鏡頭的霧化、光源對組織的損傷等。本研究以1例內鏡下經幕下小腦上入路切除松果體區腫瘤展示內鏡水環境下手術的應用，為未來全程水環境下手術提供技術基礎。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者女，28歲，頭痛1周余，2021年10月入院。臨床表現為右側枕頂部頭痛，伴有頭暈，視物有重影，未暈厥，否認惡心嘔吐等其他不適，其余查體未有明顯陽性體征。術前影像學資料檢查提示松果體區腫瘤。見圖1。

1.2 手術方法 患者全麻成功后采用左側臥位，Mayfield頭架固定，導航（復旦數字醫療，Excelim-04手術導航系統）注冊定位。采取左側側俯臥位（患者左側在下），上身抬高 30°。行后中線旁切口，距離中線左側4 cm，跨橫竇中線切口5 cm，橫竇上2 cm、下 3 cm，切開皮膚皮下組織，暴露枕骨，導航定位橫竇后，橫竇下磨出一個顱骨孔，跨橫竇制作骨瓣，骨瓣直徑約3 cm。幕下半弧形剪開硬腦膜，翻向橫竇。使用0°神經內鏡并固定于氣動臂（Karl Storz公司，德國），沿小腦幕下小腦間隙逐步顯露，電凝切斷小腦上方向橫竇和小腦幕引流 ?的橋靜脈1根，準備1 L 37 ℃生理鹽水置于加壓袋后連接可沖洗吸引器，加壓灌注生理鹽水，在水環境下解剖剪開不透明的四疊體池蛛網膜，暴露腫瘤（圖2）。腫瘤邊界清楚，仔細分離腫瘤邊界、保護周圍重要靜脈及腦干結構后，將腫瘤完成切除。完善瘤腔止血，吸除流入三腦室少量凝塊后，瘤腔壁貼敷止血速即紗，確定無活動性出血后，自體筋膜修補，減張縫合硬膜，回納骨瓣，縫合切口。

2 結 果

患者術后視力視野無異常，視物重影較術前明顯改善，未出現癲癇、偏癱、失語、術后腦出血等手術并發癥。術后病理示松果體實質腫，為中分化松果體實質瘤，WHO Ⅱ級。出院前查體未訴有頭痛及頭暈，患者術后7 d康復出院。

3 討 論

松果體區腫瘤多以手術治療為主，常用的手術入路有枕部經小腦幕入路和幕下小腦上入路；而幕下小腦上入路利用自然通道進行手術，大部分的松果體區腫瘤可以使用此入路［1，5］，但多以使用顯微鏡為主要設備。隨著神經內鏡的技術進步及內鏡解剖學的研究，全內鏡下經幕下小腦上入路切除松果體區腫瘤得以實現［2］，在有著先前的解剖研究和臨床病例下，得以進一步完善手術技術；在分離四疊體池蛛網膜時，利用可沖洗吸引器加壓灌注，在水環境下行四疊體池蛛網膜分離。

在現有的內鏡設備基礎上，提出內鏡在水環境下技術，類似的概念由Locatelli等［6-8］提出，在經鼻蝶竇入路使用“內鏡潛水技術”（the endoscopic diving technique）使用不間斷地沖洗，利用水壓進行分離和持續沖洗鞍區，有效地控制出血，能夠更好地對病變進行分次切除和檢測有無腫瘤殘留，避免盲目刮除垂體，可以識別小的腫瘤浸潤海綿竇和器械進入蝶竇檢查垂體柄。此技術僅用于鞍區經鼻蝶竇入路，在手術后用于檢查有無腫瘤殘留，對其他手術入路應用較少提及。內鏡潛水技術在國內也有相關報道，汪璟等［9］使用支持臂固定神經內鏡，配合潛水技術，獲得清晰的內鏡下瘤腔圖像，進而發現腫瘤的細小殘留，能將垂體腺瘤的全切率及安全性大幅提升，減少腫瘤再復發的可能。同時，伊西才等［10］也有類似相關報道，在502例垂體腺瘤患者使用內鏡潛水技術，483例中可見明顯的垂體組織與腫瘤邊界，并對邊界不清的19例患者行術中冰凍病理檢查，除了提高全切率外，也減少對垂體組織的損傷，防止術后并發癥的發生。此外在耳鼻咽喉科也能使用此技術，趙喜紅等［11］采用內鏡下潛水技術進行開放上鼓室，實現不間斷磨骨及保持鏡頭的清潔，縮短手術時間和有助于保護鼓室相關結構。國內在相關技術發展上，由廖華等［12］以持續灌流模式行耳內鏡下Ⅰ型鼓室成形術，解決了耳內鏡需不斷擦拭等問題，并提出持續灌流的理念，廖華等［13］繼續完善和推廣，最后提出“耳內鏡手術持續灌流模式”（the continuous irrigating mode for endoscopic ear surgery，CIM-EES），此手術模式改善了傳統耳內鏡手術的缺點，如鏡頭清潔、光源對神經的熱損傷等，使得手術流程更加順利。由于不間斷地沖洗形成一定壓力，讓耳及側顱底術腔內的水流進行向外的單向循環，術中的操作可以保持鏡頭及術區的清潔，增加手術的流程性和安全性。復旦大學附屬中山醫院現松果體區腫瘤切除，皆為全內鏡下手術，使用可沖洗吸引器達到加壓灌注，使得內鏡在水環境下（hydroscopy）觀察視野。

本研究為內鏡下經幕下小腦上入路松果體區腫瘤切除，以往顯露不透明的四疊體后蛛網膜，由下外側先行尖刀切開，分離后使用成角的顯微剪刀充分開放四疊體池［14］；改以溫生理鹽水配合加壓袋，使用可沖洗吸引器加壓灌注，調整適當流速后，使內鏡置于水中；同時因為不間斷地沖洗會給予蛛網膜一定張力，有利于使用尖刀和剪刀分離，且在水鏡下四疊體池血管清晰可見，可避免損傷血管；而沖洗使用溫生理鹽水可適當減少出血，避免不必要的電凝，減少熱損傷，少許出血被及時沖走，不影響手術視野，保持視野清晰。

內鏡下加壓灌注水環境具有以下幾點優勢：（1）減少鏡頭清潔次數，在內鏡置于水中，鏡頭的污染被不間斷沖洗，保持鏡頭清潔，避免鏡頭霧化，減少鏡頭清理次數；（2）減少出血幾率，在用尖刀分離蛛網膜時，有一定幾率會有細小血管的出血，當使用溫生理鹽水不間斷沖洗時，可一定程度幫助細小血管的止血，從而減少電凝的使用，避免熱效應損傷周圍組織［15］；（3）提供張力，沖洗帶來一定水流壓力可以提供蛛網膜張力，使得尖刀和剪刀切開蛛網膜更容易，減少損傷重要血管的概率；（4）提高術野清晰度，在水環境下，術中操作導致的滲血等物質，得以被沖洗帶走，保持術野的清潔，同時可使蛛網膜下血管清晰可見，大幅減少血管損傷的可能；（5）減少內鏡光源的熱損傷，內鏡抵近觀察時，過高的溫度可能造成周圍的熱損傷，水環境下不間斷沖洗，避免了熱損傷。

此病例腫瘤體積較小，分離四疊體池蛛網膜相對容易，但在腫瘤體積巨大的情況下，向后方生長推擠四疊體池蛛網膜，并與蛛網膜粘連，也可使用此分離技術；因在水環境下視野清晰及不間斷沖洗所帶來的張力，更容易切開蛛網膜，并在選擇切開位置上，可以有效避開微小血管，減少出血的可能。當然水環境下手術有著許多優勢，但也有著其局限性，比如手術時需雙手操作，內鏡使用時需氣動臂或機械臂進行固定，應用在切除惡性腫瘤時，可能導致腫瘤的種植；或是術中出血量較大時，容易導致內鏡視野模糊，而無法繼續使用內鏡水環境進行手術。如何形成內鏡水環境，其中吸引沖洗設備有著重要地位，需要保持不間斷沖洗及穩定的吸引能力，才能保持水環境的清潔。既往文獻已有對于術中沖洗設備的相關研究，主要分為兩種類型，其中以手術室可及的相關醫療耗材修改而成為主，及可控制沖洗流速的設備。在以醫療耗材修改而成當中，有Panigrahi等［16］將0.9 mm靜脈導管連接至吸引器負壓調節孔，讓吸引器同時具備沖洗及吸引的功能，可應用在動脈瘤手術止血或是沖洗掉顱底手術時磨除的骨質，可以有效保持手術視野清潔，當調整至高流量時，更可幫助腫瘤與正常組織間蛛網膜界面的分離，避免切除腫瘤時對周圍組織的損傷。這個方法相當簡便及價格低廉，不需要額外采購特殊的內鏡沖洗設備，有利于需要開展內鏡水環境手術，適合在無專用可沖洗吸引器或是沖洗設備的醫院采用。同時Kuroda等［17］以自制Endosplash安裝至神經內鏡上，形狀類似T型管，一端連接至鏡頭，另一端連接20 mm注射器，以達到術中沖洗，能有效減少鏡頭的清潔及擦拭次數，與傳統的Endosheath相比較，可以有效清潔鏡頭，但不增加內鏡直徑，且較低的使用花費，增加手術效率，降低手術時間，更能減少因擦拭鏡頭反復進出手術視野而造成的意外損傷。Ceraudo等［18］以專用的雙通道可沖洗吸引器配合加壓袋來實現內鏡潛水技術，將沖洗管道與吸引器相結合，可以提供具有一定壓力的水流；當壓力不夠時也可使用加壓袋提高壓力，提高對術野沖洗的效率。不同于傳統的內鏡潛水技術，是將沖洗設備連接于神經內鏡上，可沖洗吸引器使用上更為靈活自由及節約手術空間，術者可以依照手術情況自由調整沖洗流量，將神經內鏡與可沖洗吸引器放在不同手術位置，對術者的操作和術中突發情況應對有著更好的自由度，此方法類似于本研究，但本研究所使用的可沖洗吸引器具有直接控制水流的開關。而可控制沖洗流速的設備，Koueik等［19］將體外循環用離心水泵修改為可沖洗設備，具備沖洗流速的細微調整，可以提供更好的不間斷沖洗，但使用體外循環系統與上述其他技術的比較，有著較高的使用成本，且多針對特定科室使用，也因此對大多數醫院而言，此方法的實用性較低，無法廣泛推廣。本研究展示了水環境下四疊體池蛛網膜分離技術，水環境技術不僅可以應用在分離四疊體池蛛網膜，還可以在如經鼻蝶手術時鞍底骨質磨除、乙狀竇后聽神經瘤切除術時內聽道磨除、動脈瘤夾閉［20］、腦膿腫手術［21］及微血管減壓［22］等相關手術時應用，此技術為未來內鏡完全水環境手術提供技術基礎。

內鏡下經幕下小腦上入路松果體區腫瘤切除，使用溫生理鹽水配合加壓袋及可沖洗吸引器，不間斷加壓灌注形成水環境，提供一定張力及清晰視野以更好進行四疊體池蛛網膜分離，可以安全有效地切除松果體區腫瘤其毗鄰區域病變，及提供內鏡水環境下手術應用提供技術基礎。

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（收稿2022-06-14 修回2022-07-09）