椎板切除聯合椎管內壓力監測治療頸髓損傷兩例并文獻復習

李凱舒 關靖宇 李國鋒 鄧光策 曾敏敏 王岳華 許遠鵬 關北漩 尹樹斌 安雷

【摘要】 目的 總結在急性頸髓損傷患者行減壓固定手術中、術后應用椎管內壓力（ISP）監測的臨床經驗。方法 回顧性分析2019年11月—2019年12月廣州醫科大學附屬第六醫院神經外科收治的2例急性頸髓損傷患者，均行頸椎椎板減壓，硬脊膜減張縫合，釘棒系統固定。硬脊膜切開前，先穿刺置入壓力探頭測壓。硬脊膜切開后，穿刺并將壓力探頭置入髓外硬膜下脊髓腫脹部位測壓。減張縫合硬脊膜，留置壓力探頭，切口旁皮膚穿出并固定，術后連續監測。結合相關文獻進行復習。結果 硬脊膜切開前，壓力探頭測得壓力值分別是13、15 mmHg；切開硬脊膜后，脊髓腫脹部位壓力探頭測壓值分別是8、9 mmHg；術后連續監測，壓力波動在13～22 mmHg之間。術后腰穿測壓力為150 mmH2O，同時脊髓壓力監測數值為26 mmHg（300 mmH2O）。結論 急性頸髓損傷患者硬脊膜切開可有效減輕ISP壓力，術后連續監測ISP，可以監測脊髓灌注壓，指導透水藥物的應用，同時受傷頸髓局部壓力高于椎管內整體壓力。

【關鍵詞】 急性頸髓損傷；減壓；椎管內壓力監測

【中圖分類號】 R651 【文獻標志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2023）01-0048-04

Abstract： Objective To summarize the clinical experience of intraspinal pressure monitoring in patients with acute cervical spinal cord injury during and after decompression and fixation surgery. Methods 2 patients with acute cervical spinal cord injury admitted to the Department of Neurosurgery， the Sixth Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University from November 2019 to December 2019 were analyzed retrospectively. They were treated with cervical laminar decompression， dural decompression suture， and nail-stick system fixation. Before incising the dura， a pressure probe was inserted into the extramedullary subdural for manometry. After incision of the dura mater， the swollen part of the spinal cord was selected， and a pressure probe was inserted to measure the pressure. Before decompression and suture of the dura mater， a pressure probe was placed under the dura mater for continuous monitoring postoperatively. Results Before incision of the dura mater， a pressure probe was first inserted to measure the pressure， with pressures of 13 and 15 mmHg respectively. After incision of the dura mater， the swollen part of the spinal cord was selected， and a pressure probe was inserted to measure the pressure. The measured pressures were 8 and 9 mmHg， respectively. Continuous postoperative monitoring showed pressure fluctuations between 13-22 mmHg. Postoperative lumbar puncture measurement pressure was 150 mmH2O， while spinal cord pressure monitoring value was 26 mmHg（300 mmH2O）. Conclusions In patients with acute cervical spinal cord injury， the pressure before dural incision is significantly higher than that after incision， confirming the effectiveness of decompression surgery. ??Continuous monitoring of ISP after operation can monitor spinal cord perfusion pressure and guide the application of dehydration drugs. Postoperative lumbar puncture confirmed that the local pressure of the injured cervical cord was significantly higher than the overall pressure in the spinal canal.

Key words： acute cervical spinal cord injury; decompression; intraspinal pressure monitoring

基金項目：廣東省醫學科學技術研究基金項目（A2022125）

作者單位：511518 清遠，廣州醫科大學附屬第六醫院神經外科；廣州醫科大學神經科學研究所

通信作者：關靖宇

創傷性脊髓損傷（traumatic spinal cord injury，TSCI）是最嚴重的神經系統損傷之一，好發于青壯年人群，通常由直接或者間接的暴力作用引發，主要表現為損傷平面以下的感覺、運動、排泄功能障礙，嚴重影響了患者生活質量并造成了極大的社會負擔［1］。其中，頸髓損傷處于脊髓的高位，因此由頸髓損傷造成的危害也最大［2］。TSCI的年發病率約為每百萬15～40人，并具有逐年升高的趨勢［3］。藥物治療與手術減壓是TSCI的主要治療手段，但與顱腦損傷治療不同的是，TSCI在手術治療上仍存在爭議未形成統一的規范［4］。目前，顱內壓（intracranial pressure，ICP）監測已成為顱腦損傷治療的常規手段，但椎管內壓力（intraspinal pressure，ISP）監測應用于TSCI治療卻罕有報道［5］。為了探索手術減壓和硬膜下ISP監測對于TSCI的治療價值，本研究納入2019年11月—2019年12月廣州醫科大學附屬第六醫院神經外科收治的兩例頸髓損傷患者，對其進行了頸椎椎板減壓、硬膜下ISP監測等治療，取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例1 患者男，52歲，因“高處墜落后四肢無力2 h”入院。查體：生命體征正常，呼吸平順，心肺腹部查體無異常。留置尿管，尿色清。專科查體：神志清楚，頸部活動障礙，四肢肌力0級，感覺減退，生理反射病理反射均未能引出。急診MRI檢測示，頸段水平脊髓內可見片狀 PS 高信號，頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤突出，頸 3～6椎體水平椎前間隙異常信號，考慮為滲出性改變，椎管狹窄。診斷為：頸3～6急性TSCI，椎管狹窄。

外傷72 h后進行頸3～6椎管減壓、內固定手術，硬膜切開減壓前壓力13 mmHg，切開后即時壓力為8 mmHg，術后連續監測，壓力波動在13～22 mmHg之間；術后72 h腰椎穿刺壓力為150 mmH2O，對應硬膜下ISP監測值26 mmHg（300 mmH2O）。

患者于術后1周拔除檢測探頭，術后1個月，雙上肢肌力恢復至3級，下肢肌力恢復至2級。術后半年，雙上肢肌力恢復至4級，下肢肌力仍為2級。

1.2 病例2 患者男，37歲，因“高處墜落后四肢癱瘓3 h”入院。查體：生命體征正常，呼吸平順，心肺腹部查體無異常。留置尿管，尿色清。專科查體：神志清楚，頸部活動障礙，四肢肌力0級，感覺減退，生理反射病理反射均未能引出。急診MRI示，水平脊髓內可見片狀 PS 高信號，頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤突出，頸3～5椎體水平椎前間隙異常信號，考慮為滲出性改變。臨床診斷：頸3～5急性TSCI，椎管狹窄。

外傷72 h后進行頸3～5椎管減壓，內固定手術，硬膜切開減壓前壓力12 mmHg，切開后即時壓力為9 mmHg，術后連續監測，壓力波動在13～22 mmHg之間；術后72 h腰椎穿刺壓力為150 mmH2O，對應硬膜下ISP監測值26 mmHg（300 mmH2O）。

患者于術后1周拔除檢測探頭。術后1個月，雙上肢肌力恢復至2級，下肢肌力為1級。術后半年，雙上肢肌力恢復至3級，下肢肌力為2級。見圖1。

1.2 方法 （1）術前進行MRI定位TSCI部位，確定手術減壓部位及范圍；（2）氣管插管全麻成功后，患者取俯臥位，頸部處中立或微伸位，頭架固定，彈力繃帶或膠帶粘貼向足部方向牽拉肩部；（3）以C4棘突為中點正中逐層切開皮膚、皮下組織，沿正中線切開項韌帶直至暴露棘突，切口上緣達枕骨大孔，下緣達C7棘突，然后電刀剝離兩側椎旁肌肉暴露關節突，并以椎板牽開器，牽開兩側椎旁肌肉充分暴露椎板及側塊；（4）以損傷部位為中心，咬骨鉗咬除對應節段棘突至根部，椎板咬除范圍上下盡量不超過一個節段，去除椎板暴露硬脊膜后可見損傷部位淤血腫脹、壓力增高；（5）切開硬脊膜前，細針挑起硬膜，顯微剪剪開小孔后先行穿刺置入壓力探頭檢測硬膜下壓力，抽出探頭，挑起硬膜，沿小孔充分剪開硬膜并懸吊；（6）顯微鏡下松解蛛網膜，吸引器小心清除血腫以及失活壞死組織，小出血點以明膠海綿及棉片輕壓止血；生理鹽水輕柔沖洗，確認無活動性出血后使用人工硬膜減壓縫合硬脊膜，硬膜預留小孔，手術切口外2 cm處皮膚同樣預留壓力探頭穿出孔。將探頭由皮膚、硬膜預留孔道穿入，并放置在脊髓腫脹最明顯處，壓力傳感線以及硬膜外引流管自皮膚外穿出；（7）透視定位后置入側塊雙側螺釘，以連接棒固定，逐層縫合皮膚；（8）術后根據脊髓壓力進行脫水降壓治療。

2 討 論

TSCI的治療目前尚未形成共識，尤其是ISP監測的應用，目前國內暫未見報道。本研究總結了在急性頸髓損傷患者行減壓固定手術中、手術后應用ISP監測的臨床經驗。

根據TSCI的損傷過程，可分為原發性損傷和繼發性損傷兩種［6］。繼發性的病理改變可最終引起椎管內容物體積增加，導致ISP壓力升高并進一步加重神經組織損傷［7-8］。然而與原發性TSCI相比，繼發性TSCI是相對可控的，可以通過合理的治療手段治愈或減輕，對于改善TSCI患者的預后至關重要［9］。因此，目前TSCI的治療主要針對繼發性TSCI各種病理過程所展開，以達到降低ISP壓力、減輕神經組織損傷的目的。但與顱腦損傷不同，由于缺乏多中心、大規模的前瞻性研究，TSCI在手術時機、手術指征、手術方式、患者管理等多個方面，都沒有形成統一的標準，而TSCI能否借鑒顱腦損傷的治療策略，是本研究的關注重點。

目前TSCI主流治療方案包括非手術治療和手術治療兩大類。手術治療的主要目的是削減骨性結構、硬膜和韌帶等軟組織以減輕脊髓壓力從而改善局部微環境，以達到促進神經功能恢復的目的，但對于手術的治療效果卻仍然存在爭議［10-11］。以頸髓損傷為例，Yousefifard等［12］認為超急性期（12 h）減壓手術對于頸髓損傷的治療極為有效。但是Bin-Alamer等［13］則認為無論損傷嚴重程度如何，手術治療和保守治療對于穿透性TSCI的效果是一致的，手術減壓并無優勢。盡管存在爭議，但大多數的研究仍認為早期的手術治療是降低ISP、抑制繼發性損傷最有效的治療方式［14］。TSCI非手術治療則包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療除了傳統的甘露醇、激素沖擊等減輕神經組織水腫藥物外，近來的研究還發現促紅細胞生成素、經節苷脂、米諾環素、格列本脲、肝細胞生長因子、促紅細胞生長因子等藥物也具有一定的神經細胞保護功能，可降低神經細胞死亡和減輕細胞水腫［15］。此外，最新的臨床研究［15-16］還表明，干細胞療法、生物工程材料、神經電刺激等非藥物療法對于神經損傷修復也可能具有一定的治療效果。但就減輕神經系統水腫、降低ISP的效果而言，甘露醇對TSCI的治療效果最為確切，應用也更為廣泛。但由于甘露醇高滲性的藥理特點，其在TSCI治療中存在與顱腦損傷一致的問題，如甘露醇在損傷組織蓄積引起的壓力反跳效應和腎功能損傷等系列問題。但與顱腦損傷不同的是，使用壓力監測技術指導甘露醇的應用，仍未廣泛應用于TSCI治療當中，且國內罕有相關的病例見于報道。 基于此，本研究通過對兩例頸髓損傷病例進行手術減壓、術后持續ISP監測，以初步探索ISP監測在TSCI治療中的可行性及有效性。

TSCI術中對于硬膜切開能否促進TSCI患者神經功能恢復目前仍存在爭論，部分研究認為硬膜切開并不能使TSCI患者獲益。而在兩例頸髓損傷患者的手術過程中，本研究通過硬膜下壓力監測發現，椎板切除術后硬膜切開前的ISP仍然很高，相關結果提示單純椎板切除對于降低ISP的作用不大。此外，Phang等［17］的研究也證實，與單純的去除骨瓣相比，單純的硬膜減壓尤其是骨瓣去除聯合硬膜減壓能有效地減輕TSCI的損傷程度。針對該結果，本研究認為這可能是由于硬膜缺乏延展性，腫脹的脊髓受限于硬脊膜，不能充分釋放壓力所致 ［18］。而且，這一觀察結果也能部分地解釋TSCI早期椎板減壓效果存在爭議的原因。綜上，本研究認為充分地硬膜切開減壓是TSCI手術成功的重要因素。此外，近年來國外已有部分學者開展了針對TSCI患者ISP監測的相關研究，并取得了一定的成果，但國內對于ISP監測的經驗不多。2021年Thygesen等［19］總結了6項關于ISP監測的研究結果后認為，ISP監測對于指導降壓治療、改善TSCI患者神經功能具有積極意義。同時，本研究結果也初步提示，ISP監測對于TSCI患者而言是安全且可行的。此外，與ISP監測相比，患者術后腰椎穿刺的 ISP 較低，本研究考慮損傷部位的脊髓腫脹會導致損傷段下方的腦脊液循環異常、壓力偏低［20］，因此腰椎穿刺測壓并不能準確地反映脊髓壓力情況。Hogg等［21］的研究也證實，經腰椎的CSF壓力監測并不能反映真實的ISP情況，而且對于多數TSCI患者而言，釋放腦脊液僅能使損傷部位以下的腦脊液壓力降低，對于脊髓整體壓力的改善效果不明顯。因此，與腰椎穿刺相比，TSCI部位的ISP監測具有更顯著的優勢，可以指導甘露醇等脫水藥物的使用，以更好地控制脊髓壓力，減輕繼發性損傷，并降低由此引發的腎功能損傷和電解質紊亂等并發癥的發生。最后，經過手術減壓、ISP監測等綜合治療，本研究中的兩例頸髓損傷患者術后恢復情況良好，肌力及肌張力得到了部分改善，進一步地證實了TSCI手術減壓以及ISP監測的有效性。

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（收稿2022-04-04 修回2022-05-20）