經頸靜脈肝內門體分流術術中因素對術后發生肝性腦病的影響

其七　姚欣　楊國棟　秦建平

摘要：肝性腦?。℉E）是經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）術后常見的并發癥之一，影響HE發生的因素復雜，且發病機制尚不十分清楚，如何減少TIPS術后HE的發生，一直是臨床關注的問題。有關TIPS操作對術后HE影響方面的研究，國內外均有相關報道，對研究的結果，有些可達成共識意見，有些還存在分歧。本文擬對TIPS術中穿刺門靜脈左或右支分流、選擇不同內徑球囊擴張通道及門靜脈壓力梯度降低程度等因素對術后HE影響進行綜述，為優化TIPS操作，減少術后HE發生提供參考依據。關鍵詞：門體分流術，? 經頸靜脈肝內； 肝性腦?。?肝硬化； 門靜脈高壓基金項目：原成都軍區總醫院基金項目（2013YG-B009）

Research advances in the influence of intraoperative factors during transjugular intrahepatic portosystemic shunt on the development of hepatic encephalopathy

QI Qi YAO Xin YANG Guodong QIN Jianping（1. Clinical Medical College of North Sichuan Medical College， Nanchong， Sichuan 637000， China; 2. Department of Gastroenterology， The General Hospital of Western Theater Command of Chinese Peoples Liberation Army， Chengdu 610083， China; 3. Department of Gastroenterology， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Nanchong， Sichuan 637000， China）

Corresponding author：QIN Jianping， jpqqing@163.com （ORCID： 0000-0001-7834-8830）

Abstract：Hepatic encephalopathy （HE） is one of the common complications after transjugular intrahepatic portosystemic shunt （TIPS）， with complex influencing factors and an unknown pathogenesis， and how to reduce HE after TIPS has always been a clinical concern. There are reports on the influence of TIPS on postoperative HE both in China and globally， and a consensus has been reached on some of the research results， while there are still controversies over other results. This article reviews the influencing factors for postoperative HE， such as puncture of the left or right portal vein shunt during TIPS， balloon dilatation channels with different inner diameters， and the degree of reduction in hepatic venous pressure gradient， so as to provide a reference for optimizing the operation of TIPS and reducing the onset of postoperative HE.

Key words：Portasystemic Shunt， Transjugular Intrahepatic； Hepatic Encephalopathy;? ?Liver Cirrhosis； Portal Hypertension

Research funding：Primal Chengdu Military General Hospital Fund Project（2013YG-B009）

經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）是治療各種病因導致的肝硬化門靜脈高壓并發癥的微創介入手術， 隨著操作技術不斷成熟改進及材料尤其是支架的改良， 其臨床療效得到明顯提高，并發癥發生明顯減少且癥狀減輕，已在臨床廣泛推廣應用［1-2］。目前國內臨床關注的TIPS術后常見并發癥仍是支架功能障礙和肝性腦病（HE），但隨著TIPS專用支架（Viatorr支架）在國內臨床逐步推廣應用，支架功能障礙的問題已基本得到解決，術后HE的發生率明顯下降、癥狀減輕［3］。為了進一步減少并發癥的發生尤其是HE，研究者們除加強TIPS患者圍手術期的防治外，也研究了術中操作因素對HE的影響。有關TIPS操作對術后HE的影響，國內外均有相關文獻報道［4-7］，對研究的結果，有些可達成共識意見，有些還存在分歧。本文擬對TIPS術中穿刺門靜脈左或右支分流、選擇不同內徑球囊擴張通道及門靜脈壓力梯度降低程度等因素對術后HE影響進行綜述，為優化TIPS操作， 降低術后HE發生提供參考依據。

1TIPS相關HE的概念及分型

TIPS相關HE［8］是TIPS術后以門靜脈-體循環分流異常所致的、代謝紊亂為基礎的、并排除其他已知腦病的中樞神經系統功能失調綜合征。第11屆世界胃腸病大會［9］（根據病因不同將HE分為A、B、C型），把在慢性肝病、肝硬化伴門靜脈-體循環分流的基礎上發生的HE分為C型，也是國內外最常見的類型。該類HE往往具有潛在的可逆性。美國胃腸病學會實踐標準委員會［10］進一步提出West-Haven 分級，根據病情嚴重程度分為0～4級，該分級方法目前應用最廣泛。因0、1級難以區分，國際肝性腦病和氮代謝學會［11］根據有無定向障礙及撲翼樣震顫提出SONIC分級，即隱匿性肝性腦?。╟over hepatic encephalopathy，CHE）和顯性肝性腦病（overt hepatic encephalopathy，OHE），其中CHE定義為有神經心理學和/或神經生理學異常但無定向障礙、無撲翼樣震顫的肝硬化患者。TIPS術后HE的發病機制迄今尚不完全清楚，目前普遍認為是多種因素共同作用的結果［3，12］，而術中建立肝-門靜脈分流道可能為肝硬化患者術后出現HE提供了病理基礎，相關操作對術后HE發生的影響值得臨床關注。

2TIPS操作對HE的影響

2.1TIPS術中在門靜脈左或右支建立分流道對術后HE的影響2019年版中國門靜脈高壓經頸靜脈肝內門體分流術臨床實踐指南［3］推薦應用Viatorr支架，術中栓塞自發性門體分流及曲張靜脈，及從門靜脈左支建立分流道等措施可以降低TIPS術后HE的發生率。有研究［13］認為自脾臟和腸系膜上靜脈的回流血液沒有完全混合，分別進入門靜脈的左右分支，右支主要接受腸系膜上靜脈血，左支主要接受脾靜脈血，因此穿刺門靜脈左支分流后進入體循環的血氨水平較穿刺右支低。還有研究［14］基于二氧化碳的孔隙造影法：使用碘造影劑替代傳統成像的造影方法，該研究納入慢性肝病患者經皮經肝穿刺門靜脈，并置管于脾靜脈，采用機械注射系統，以總量30 mL、5 mL/s的速度注射顯影劑，出現了門靜脈主干左右血液混合差異的情況?；谏鲜鲇^點，目前國內部分介入醫生在手術操作時會選擇門靜脈左支作為穿刺靶點建立分流道。然而，在2015年10月Viatorr支架進入中國市場以前，國內的TIPS手術主要采用Fluency覆膜支架建立分流道，由于該支架支撐力及軸向彈性張力強，若術中支架在肝靜脈端釋放位置過低或未在門靜脈端留夠長度，均會導致“蓋帽”引起支架功能障礙。該支架分流的血液來自門靜脈主干，其術后HE的發生與穿刺靶點的位置（門靜脈左支或右支）是否相關值得商榷。此外，國內外對于肝硬化門靜脈高壓患者脾靜脈和腸系膜血流在門靜脈主干匯集后，存在血流左、右分層的情況也還存在爭議［15］。國外早有研究［16］認為肝硬化因肝血竇閉塞，竇周纖維化，門靜脈循環受阻，導致門靜脈壓力增高，繼之入肝血流減少、血流速度減慢，肝功能分級與門靜脈流速有關，肝損傷越明顯，門靜脈流速越低。在內臟高動力循環狀態下，門靜脈流速進行性減低提示肝實質病變程度的加重和門靜脈血流阻力的增加。雖然筆者團隊在TIPS術中通過高壓注射系統進行造影時同樣觀察到了門靜脈左、右支存在分層的現象，但并不能以此來推斷自然狀態下肝硬化患者門靜脈血流動力學狀態，同時肝硬化門靜脈高壓患者脾靜脈和腸系膜血流在門靜脈主干匯集后流速減慢，在自身狀態下要達到血流左右分層，需要界定門靜脈主干在血流匯集后是否存在兩種不同的血流速度，目前尚無相關報道。2020年國內研究［17］收集120例采用Viatorr支架行TIPS治療的肝硬化門靜脈高壓患者資料，術中門靜脈造影顯示，52例患者從門靜脈左支建立分流道，68例患者從門靜脈右支建立分流道，門靜脈左支分流組與右支分流組比較，術后HE發生率的差異無統計學意義（χ2=0.159，P=0.69）。2020年國內另一研究［18］納入15例乙型肝炎肝硬化伴上消化道出血行TIPS治療的患者，術中分別采集門靜脈左支、右支及主干的血液，其血漿氨分別為：左支（96.4±17.6） μmol/L、右支（113.5±18.4） μmol/L、主干（106.9±38.7） μmol/L，差異無統計學意義（P＞0.05）。該研究為肝硬化門靜脈左右支血液細菌代謝產物的比較提供了重要證據。

總之，目前TIPS術中在不同門靜脈分支建立分流道對術后HE的發生是否產生影響還存在爭議［18］，在沒有充分依據的狀況下，從該項技術的長遠發展來看，如果一味選擇門靜脈左支作為穿刺靶點，會增加術中的技術難度，不利于該項技術的推廣應用。此外肝硬化患者普遍存在肝裂隙增寬，門靜脈左支鄰近分叉局部可能裸露在肝實質之外，術中穿刺門靜脈左支可能增加腹腔出血的風險。

2.2TIPS術中置入不同內徑支架對術后HE的影響

門靜脈主要接受含氨豐富的腸系膜上靜脈血液回流，因此支架直徑越大，門體分流血液量越多，體循環血液中血氨水平越高，術后HE 發生率越大［13］。Teng等［19］研究發現對病毒性肝硬化失代償期患者的生存率而言，金屬覆膜支架顯著高于裸支架（P＜0.000 1）；金屬覆膜支架亞組分析中發現，不同支架直徑影響HE的發生率，6 mm支架的HE發生率明顯低于7 mm及8 mm支架（6.4% vs 37.6% vs 45.7%，P＜0.01）。Wang等［20］認為，同10 mm的支架相比，8 mm的覆蓋支架不但不會損害分流的功能，還會降低HE發生率。隨后相關研究［7］也證實了這一點。研究［21］表明，門體分流支架直徑大于8 mm是術后發生HE的獨立危險因素，并且支架尺寸大小與術后HE發生風險高低呈正相關。然而，選用大直徑的支架，勢必增加分流道的血流量，減少門靜脈對肝組織的灌注，肝功能可能受到影響［22］。研究［23］表明目前采用8 mm內徑的支架分流，既能有效減壓，也不會影響肝硬化門靜脈高壓患者術后的肝臟儲備功能，HE的發生可能與患者術前肝臟儲備功能較差有關。也有研究［24］認為分流支架從小直徑緩慢擴張至8 mm能夠更加有效地緩解患者門靜脈高壓，降低術后HE的發生率。本中心前期研究［22-23，25］表明，控制支架內徑可顯著降低HE的發生率，應用8 mm內徑的Viatorr支架建立分流道效果更佳，其門靜脈的裸支架區可以保障門靜脈血流通暢，避免更多的未經肝代謝的血液直接進入體循環。隨著可調控內徑支架應用于臨床，臨床操作者可根據不同肝硬化患者的治療目標和需求選擇置入支架內徑的大小。

2.3TIPS術中門靜脈壓力梯度變化對術后HE的影響TIPS術后HE發生可能與分流血液量及門靜脈壓力梯度相關，這與支架直徑大小相關［26］，支架直徑越大，門靜脈壓力梯度下降越明顯。Yao等［27］認為發現門靜脈壓力梯度是TIPS術后HE發生的一個重要因素。研究［28］表明，TIPS術后門靜脈壓力降低越多，對肝硬化患者門靜脈高壓并發癥的療效越好，但HE發生風險增高。TIPS術后門靜脈壓力梯度每降低1 mmHg，TIPS術后HE的發生概率會增加1.2倍［29］。最近的EASL指南［30］雖然不建議TIPS支架小到6 mm，但認為控制支架的內徑，控制門靜脈壓力梯度的變化，可以減少TIPS術后HE的發生。目前TIPS公認的治療標準是術后門靜脈壓力梯度下降至12 mmHg以下，或基線水平的50%以下［31］。國外研究［32］認為門靜脈壓力梯度下降至10 mmHg以下，可以明顯增加術后HE的發生，為避免HE的發生，使用直徑6 mm覆膜支架，并通過添加普萘洛爾彌補門靜脈壓力梯度下降的“不足”可以獲得滿意療效。由于國內外肝硬化的病因存在差異，肝臟的大小也不相同，最近的研究［23］表明采用8 mm內徑Viatorr支架建立分流道，在基線一致的情況下門靜脈壓力梯度下降至12 mmHg或基線50%以下，不同病因肝硬化患者HE的發生率存在差異，乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓患者術后HE的發生率低于酒精性肝硬化患者及原發性膽汁性肝硬化患者。筆者認為HE的發生可能與TIPS 術后肝臟儲備功能的變化有關，其原因除圍手術期的治療外，還應考慮與后續的病因治療及患者管理相關。目前國內并未制訂適合國人的TIPS門靜脈壓力梯度的治療標準，合理控制TIPS分流后的門靜脈壓力梯度，個體化選擇，可能是未來研究的一個方向。

3結語及展望

美國及北美TIPS指南［33-34］并無在門靜脈不同分支建立分流道術后HE發生存在差異的評述，根據目前國內有關研究結果看，筆者團隊認為在門靜脈不同分支建立分流通道對術后HE有影響的結論尚存爭議，仍需進一步深入研究。目前普遍認為用8 mm內徑支架治療肝硬化門靜脈高壓患者，不僅能達到理想的分流效果，術后HE發生率較采用10 mm內徑建立分流道的患者明顯降低，但對于老年肝硬化患者及肝臟儲備功能差的肝硬化患者如何選擇合適內徑支架建立分流通道，隨著可控內徑支架逐漸應用于臨床，有待進一步研究。支架內徑大小與門靜脈壓力梯度變化呈正相關，由于國內外肝硬化的病因存在差異［35］，如何根據患者的情況選擇相應內徑的支架，合理控制TIPS分流后門靜脈壓力梯度，減少TIPS術后HE的發生，值得未來繼續探索，同時也期待新的抗HBV藥物能更好地改善乙型肝炎肝硬化患者的病因治療，讓更多乙型肝炎肝硬化患者TIPS術后獲得Baveno Ⅶ標準定義的肝硬化“再代償”［31］。由于HE的發病機制復雜，與臨床操作、術后患者管理等諸多因素有關，未來的研究還需要更大的樣本量和多中心隨機對照試驗。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。作者貢獻聲明：其七負責收集文獻，論文撰寫；姚欣負責收集文獻，參與論文撰寫；楊國棟負責論文分析及修改；秦建平負責立題，擬定寫作思路，論文修改及最后定稿。

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收稿日期：2022-11-04；錄用日期：2022-12-05

本文編輯：王瑩

引證本文：QI Q， YAO X， YANG GD，? et al. Research advances in the influence of intraoperative factors during transjugular intrahepatic portosystemic shunt on the development of hepatic encephalopathy［J］. J Clin Hepatol， 2023， 39（8）： 1966-1971.