老年性尿路感染的流行病學及診治現狀

岑海燕 吳建國 陳燕 熊杰 賈蓓

收稿日期：2022-12-14

基金項目：重慶市科衛聯合醫學科研項目（2019ZDXM029）。

作者簡介：岑海燕，碩士研究生，主要從事感染性疾病研究工作。

*通訊作者：賈蓓，教授，主要從事感染性疾病方向研究工作。

摘要：隨著老年人年齡的增長，基礎疾病的增加以及免疫力下降等因素，尿路感染率也不斷增加，且大部分屬于復雜性尿路感染，甚至大部分老年性尿路感染呈不典型癥狀甚至無癥狀，所以早期識別較困難。臨床上主要以大腸埃希菌為首的革蘭陰性菌感染為主，其次革蘭陽性菌、念珠菌、沙眼衣原體等病原菌均可導致尿路感染，而這些病原菌大多存在固有耐藥機制，導致抗菌藥物選擇受限以及發生重癥感染而死亡的概率增加；臨床上及時使用抗生素和避免不良反應至關重要，持續3～6個月的低劑量抗生素可預防反復發作的尿路感染，非抗菌藥物的研究有望預防反復尿路感染。

關鍵詞：老年性尿路感染；流行病學；臨床特點；耐藥機制；診治預防

中圖分類號：R978.1? ? ? ? ?文獻標志碼：A? ? ? ? ?文章編號：1001-8751（2023）06-0379-04

Progress in the Epidemiology and Current Status of Diagnosis and Treatment of Geriatric Urinary Tract Infection

Cen Hai-yan1，? ?Wu Jian-guo2，? ?Chen Yan2，? ?Xiong Jie2，? ?Jia Bei1

（1 The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，? ?Chongqing? ?400016;

2? Chongqing Fengjie People's Hospital，? ?Chongqing? ?404600）

Abstract：Urinary tract infections rise as people age， their immune deteriorates， and the prevalence of common diseases rises. Most urinary tract infection in the elderly belongs to complex urinary tract infection complicated by few atypical symptoms or even no symptoms， which makes its early identification more difficult. Urinary tract infection in the elderly is mainly caused by Gram-negative bacteria， such as Escherichia coli， as well as Gram-positive bacteria， Candida and Chlamydia trachomatis， etc. Most of these pathogens have inherent drug resistance mechanisms， leading to limited selection of antibiotics and increased mortality of severe infections. In clinical practice， the timely administration of antibiotics and the prevention of adverse effects are essential. Low doses of antibiotics lasting 3-6 months can prevent recurrent urinary tract infections. Research on non-antimicrobial agents is expected to prevent recurrent urinary tract infections.

Key words： senile urinary infection;? ?epidemiology;? ?clinical manifestations;? ?drug resistance of pathogenic bacteria;? treatment and prevention

世界人口正在加速老齡化，據估算到2050年全球老年人口數量將在歷史上第一次超過年輕人。老年人身體衰弱和基礎疾病多等因素導致免疫力下降，因而發生尿路感染且進一步加重導致死亡的風險增加，有數據顯示65歲及以上老年人有三分之一死于嚴重感染[1]，尿路感染（Urinary tract infection，UTIs）在老年人中很常見。

尿路感染根據危險因素存在與否區分低風險的非復雜尿路感染和高風險的復雜尿路感染，臨床上分為復雜尿路感染、非復雜尿路感染、復發性尿路感染（即1月內再次感染同一菌株，老年人中常見）和導管相關性尿路感染。復雜尿路感染的高危人群包括絕經后婦女、尿道功能障礙和/或尿道外科術后重建有導尿管的患者、所有男性以及住院的老年患者，從定義可以看出老年人很大一部分屬于復雜性尿路感染，并且容易復發；其內在風險因素包括尿失禁、良性前列腺增生、營養不良和行動不便、年齡相關的免疫衰老和導致免疫抑制的基礎病（如長期服用免疫抑制劑治療的腎病綜合征、惡性腫瘤等），而外在風險因素包括住院、留置導尿管和化療[2]。

1 老年性尿路感染的流行病學

在社區居住的老年患者中，尿路感染的患病率估計為每年100人中有12～29人，但在長期護理機構（需要護工長期照護的療養院等）的老年患者中，患病人數上升至44～58人[3]。與性別無關，尿路感染的發病率隨著年齡的增長而增加，英國進行的一項10年（2004—2014年）老年人（≥65歲）尿路感染的觀察性研究顯示，65～74歲的老年女性尿路感染的發病率每年100人中有9～11例，75～84歲和85歲及以上則分別增加到11～14例和15～20例，相應年齡階段老年男性發病率分別為2.0～3.0例、5.0～6.0例以及8.0～11.0例[4]。與世界上大多數國家一樣，中國人口正在迅速老齡化，中國是世界上人口數量最多的國家，也將是老年人口數量最多的國家，據估計，到2030年，中國的老年人口將達到4億，相當于歐盟15個國家人口總和[5]。最近一項流行病學調查表明中國男性和女性尿路感染的總體發病率在過去30年有所下降，而在老年女性中發病率卻顯著上升[6]，因為絕經后雌激素水平的顯著下降會引起某些生理變化，如陰道萎縮、正常陰道菌群的改變、陰道pH值升高，導致尿路感染反復發作[7]，另外老年男性因尿失禁、殘尿排空障礙、外科手術和留置導尿管等侵入性操作和老年男性前列腺疾病引起的梗阻性尿路病變致尿路感染發生率也未明顯下降，隨著中國人口的持續老齡化，尿路感染必然成為影響中國老年人健康的重要問題。

2 老年性尿路感染病原菌分布情況

近年國內外有關尿路感染的病原體研究顯示，造成患者尿路感染的病原菌，在革蘭陰性菌中，以大腸埃希菌為主，此外，奇異變形桿菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌等也是常見的尿路感染致病菌。在革蘭陽性菌中，最主要的病原菌是腸球菌，乳鏈球菌和表皮葡萄球菌等出現頻率也較多。研究顯示[8]，造成尿路感染的病原菌大部分是腸道正常菌群，當腸道菌群失調時，病原菌將極易隨著患者的糞便排出體外，并在尿道口附近殘留，最終逆行至患者的尿道中，發生尿路感染。其次，沙眼衣原體作為生殖道常見病原菌，需要通過宿主細胞繁殖，只侵犯柱狀上皮細胞和移行上皮細胞，故在女性患者中，感染多在尿道黏膜處，造成尿道感染。

3 老年性尿路感染的診斷注意事項

尿路感染的診斷依賴于臨床特征、實驗室診斷以及病原學診斷，而特定的老年人群，老年性尿路感染有著獨特的臨床特征和病原學特征。

老年性尿路感染的診斷復雜，通常有癥狀的尿路感染的老年人，其診斷已明確存在局部泌尿生殖系統癥狀、膿尿和尿路病原體的尿培養，但許多老年人并未出現尿路感染的典型局部癥狀如排尿困難、尿頻和尿急；部分老年患者可能表現為精神錯亂或譫妄、嗜睡加重、發熱反應減弱、新發尿失禁和厭食。研究顯示，針對精神意識反應遲鈍與老年人尿路感染是否有因果關系的meta分析未顯示必然的聯系，當然也與各項研究在定義和方法等方面差異較大有關，如果進行隨機對照研究，比較抗菌藥物與安慰劑在新發或惡化的精神意識反應遲鈍和缺乏特異性菌尿患者中的效果，可能有助于解決此疑問[9]。

通過研究不同階段的老年性尿路感染患者的結果顯示，在65歲以上的患者中，泌尿生殖系統是膿毒血癥最常見部位；在80歲以上的人群中，至少20%的女性和10%的男性有菌尿，是最常見的菌血癥來源，且占這類患者菌血癥病例的50%。感染性休克是80歲及以上尿路感染患者死亡的獨立危險因素，最近一項研究表明[10]，與一般老年組相比，80歲及以上高齡組患者的尿路感染臨床表現為多見男性、患有多種基礎疾病、住院期間體溫未上升（老年人細胞因子的減少，下丘腦對細胞因子敏感降低，以及老年人外周體溫調節不良導致對感染的發熱反應降低）、易見腎功能惡化、尿培養實驗室常見分離出肺炎克雷伯菌、腸球菌、假單胞菌，因此早期識別“非典型”感染癥狀（如精神錯亂、跌倒、尿失禁、行動不便和體溫變化），并及時給予有效的液體復蘇和廣譜抗菌藥物，對高齡患者預后非常重要。

無尿路感染癥狀（即無癥狀菌尿）通常是一種共生定植，研究顯示[11]，無癥狀菌尿在健康的絕經前婦女中發生率為1%～5%，在健康的老年婦女和男性中發生率為4%～19%，在住院的老年人中發生率為15%～50%，在療養院居住老年女性中發生率為25%～54%，男性發生率為女性的一半；由于無癥狀的菌尿可降低有癥狀的尿路感染的發生，一般不需要進行抗菌治療，其次，臨床醫生需注意在未置導尿管的住院老年男性患者中，癌癥是持續性無癥狀菌尿的唯一顯著危險因素[12]。

4 老年性尿路感染治療

由于老年人免疫系統的失調和衰退，老年性尿路感染更容易感染革蘭陰性桿菌，即感染革蘭陰性菌的可能性大約是正常人的1.3倍[13]。大腸埃希菌是尿路感染中最常見的病原菌，65歲及以上患者中感染大腸埃希菌占60.2%～61.8%[14] ，75～105歲患者中感染大腸埃希菌占46.1%[15]，另外在65歲以上的患者中，耐碳青霉烯類腸桿菌所致的尿路感染也較常見，并與不良臨床結果相關（后續菌血癥發生率更高、住院時間更長和復發率更高）。

要特別注意養老院或護理機構，這些機構是多重耐藥微生物感染的主要來源，多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌和多重耐藥革蘭陰性菌等。隨著患者年齡的增加，腸球菌導致老年性尿路感染的發病率在增加，對糞腸球菌敏感的氨芐西林、頭孢西丁和慶大霉素，對屎腸球菌高度耐藥，因此指南建議[16]，根據臨床情況使用利奈唑胺或達托霉素治療。各國研究也表明[17-19]，糖尿病和/或代謝障礙影響的老年性尿路感染患者更容易感染革蘭陽性球菌。但臨床上通常容易被微生物室和/或醫生視為污染或定植菌而未進行治療；可通過精確的檢測方法（如基因檢測）明確腸道球菌的感染以及進行藥敏性和耐藥性測定，從而更好地指導用藥[20]。

在住院患者中，通常認為念珠菌等酵母菌的存在和老年性尿路感染患者癥狀之間的關系不大，因此，臨床醫生常常未處理這些酵母菌引起的尿路感染[21]。然而，在泌尿系統感染病原體中，念珠菌常發生在老年患者和住院的病情嚴重的患者中[22]；Platt等[23]報道26.5%導管相關的尿路感染（定義為>10e5cfu/uL）是由念珠菌引起，因長期治療策略，采用的一線治療藥物氟康唑，其敏感性不斷降低，非白色念珠菌（如光滑念珠菌、季也蒙念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌和熱帶念珠菌等）的檢出率也不斷增加[24]。尿路感染中，假單胞菌屬應引起關注，因為這些細菌擁有許多固有耐藥機制，限制了可用的治療方案的選擇[25]。

在老年患者中區分有癥狀的尿路感染和無癥狀的菌尿可能很困難，無論是尿常規還是尿培養結果陽性都不一定代表真正的尿路感染，確保何時適當使用抗微生物藥物至關重要；臨床醫生對嚴重的尿路感染需及時早期給予合適抗菌藥物，以降低多重耐藥病原菌的風險，也可降低感染艱難梭菌的概率；同時需降低抗生素治療對陰道和胃腸道的正常菌群的破壞，還需注意老年人肝腎功能損害，以及同時服用其他藥物導致的相互作用（藥性減弱或者毒性增加）。

抗菌治療適用于有癥狀的尿路感染，有研究發現對無癥狀菌尿的老年患者的6項隨機對照試驗（RCT）的Meta分析顯示，抗菌治療在菌尿的消除方面并沒有明顯優于安慰劑（RR： 1.33；95% CI： 0.63～2.79）[25]，另外對老年人應該限制使用氟喹諾酮類藥物，因為對肌肉、肌腱或關節和心臟、神經系統有致殘性和潛在的永久性不良作用。

老年性尿路感染反復發作也可進行3～6個月的持續低劑量抗菌藥物預防，治療方案包括呋喃妥因、磷霉素、頭孢氨芐或頭孢克洛。一項來自英國的大型回顧性隊列研究報告了19 696名65歲以上成人（79%為女性）使用抗生素預防復發性尿路感染的情況，預防≥3個月，結果顯示抗生素預防與尿路感染臨床復發風險降低相關[男性：風險比（HR）： 0.49， 95% CI： 0.45～0.54；女性：HR： 0.57， 95% CI： 0.55～0.59]，但仍需要進一步觀察預防對該類人群治療相關不良事件、耐藥性發展和生活質量的影響[4]。

有關Meta分析結果顯示與單用抗生素相較，中藥聯合抗生素治療女性沙眼衣原體感染臨床治愈率及沙眼衣原體轉陰率更高，中醫證候評分及復發率更低，同時不良反應發生率相當，且無嚴重不良反應[26]。

5 結論

總之，對老年性尿路感染的診斷和治療應該有更多的關注，比如在留置導尿前使用有效消毒溶液（如聚維酮碘、葡萄糖酸洗必泰）可顯著減少與醫療保健相關的尿路感染的發生[27]。開發新型的抗菌藥物，更完善的抗菌藥物管理措施，發現有效的預防措施，臨床醫生充分認識老年性尿路感染的臨床和微生物學特征，意識到老年患者發生尿路感染的嚴重程度，對改善預后有極大的幫助[28]。

參 考 文 獻

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