重慶某三甲醫(yī)院臨床分離菌分布及耐藥性監(jiān)測分析

田景艷 李樸 鄧松

收稿日期：2023-02-28

基金項目：重慶市科技局面上項目（cstc2020jcyj-msxmX0172）。

作者簡介：田景艷，碩士，主要從事臨床檢驗診斷學微生物抗感染藥物研究。

*通訊作者：鄧松，實驗室助理師，主要從事醫(yī)藥科研管理工作。

摘要：目的 分析2021年重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院臨床分離的菌種分布及耐藥性狀況，以便指導臨床醫(yī)師科學合理地利用抗生素治療疾病提供參考。方法 采用MALDI BiotypEr質譜儀鑒定法和VITEK2全自動儀鑒定藥敏儀以及配套的藥敏卡、K-B紙片擴散方法、E試驗等藥敏方法及WHONET 5.6軟件進行實驗室藥敏結果進行分析。結果 本研究分離的3 985株非重復菌株，分離前十位的細菌分別是：腸桿菌目中的大腸埃希菌21.0％（835/3 985）、肺炎克雷伯菌9.9％（394/3 985）、金黃色葡萄球菌8.9％（358/3 985）、銅綠假單胞菌8.8％（349/3 985）、鮑曼不動桿菌5.8％（232/3 985）、 屎腸球菌5.0％（198/3 985）、糞腸球菌4.3％（170/3 985） 、嗜麥芽窄食單胞菌4.1％（164/3 985）、表皮葡萄球菌3.9％（155/3 985）、白色念珠菌3.4％（135/3 985）。葡萄球菌屬中金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性葡萄球菌耐甲氧西林菌（MRSA與MRCNS）檢出率為MRSA29.3％，MRCNS為79.4％。大腸埃希菌中產超廣譜酶陽性菌為49.6%，而耐碳青霉烯類大腸埃希菌為0.9%。產超廣譜酶肺炎克雷伯菌陽性率為34.5％，碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌為12.5％，由此可見大腸埃希菌對于碳青霉烯類抗菌藥物敏感性明顯高于肺炎克雷伯菌。耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌為7.7%。鮑曼不動桿菌中碳青霉烯類耐藥率為75.7％，米諾環(huán)素耐藥率30.2％，由于方法學限制，不敏感的替加環(huán)素結果未出。銅綠假單胞菌碳青霉烯類耐藥率為23.5%，敏感頭孢哌酮/舒巴坦為72.2%、耐藥率12.8%。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星的耐藥率為9.3％。118株流感嗜血桿菌中有76.2％對復方磺胺甲惡唑形成耐藥。結論 微生物細菌耐藥不斷蔓延，特別是多重耐藥的細菌不斷出現(xiàn)，應強化抗菌藥品的正確應用與管理，加強檢驗與臨床的溝通，做好微生物耐藥性監(jiān)測分析工作，有效的保障群眾身體健康。

關鍵字：抗菌藥物；耐藥；藥敏試驗；碳青霉烯類

中圖分類號：R978.1? ? ? ? ?文獻標志碼：A? ? ? ? ?文章編號：1001-8751（2023）06-0410-07

Distribution and Drug Resistance of Clinical Isolates

from a Hospital in Chongqing

Tian Jing-yan，? ?Li Pu，? ? Deng Song

（The Second Hospital Affiliated to the Chongqing Medical University，? ?Chongqing? ?400010）

Abstract：? ObjectiveThe goal of this study is to evaluate the drug resistance and dispersion of clinical strains that were isolated in 2021 from Chongqing Medical University's Second Affiliated Hospital. This will help physicians treat patients with antibiotics in a way that is both reasonable and scientific. MedicalMALDI BiotypEr mass spectrometer and VITEK2 automatic instrument were used to identify the drug sensitivity instrument， and the drug sensitivity methods such as drug sensitivity card， K-B disk diffusion method， Etest and WHONET 5.6 software were used to analyze the drug sensitivity results in the laboratory. Results The proportion of Gram-negative bacteria was 3 985 non-repetitive strains isolated in this study. The top ten isolated bacteria are Escherichia coli 21.0% （835/3 985）， Klebsiella pneumoniae 9.9% （394/3 985）， Staphylococcus aureus 8.9% （358/3 985）， Pseudomonas aeruginosa 8.8% （349/3 985） and Acinetobacter baumannii， Enterococcus faecalis 4.3% （170/3 985）， Stenotrophomonas maltophilia 4.1% （164/3 985）， Staphylococcus epidermidis 3.9% （155/3 985） and Candida albicans 3.4% （135/3 985）. Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococcus methicillin-resistant bacteria （MRSA and MRCNS） were detected， and the detection rate was MRSA 29.3% and MRCNS 79.4%. 49.6% of Escherichia coli produced extended-spectrum enzyme-positive bacteria， while 0.9% of carbapenem-resistant Escherichia coli. The positive rate of Klebsiella pneumoniae producing extended-spectrum enzyme was 34.5%， and that of Klebsiella pneumoniae resistant to carbapenem was 12.5%， which showed that the sensitivity of Escherichia coli to carbapenem was significantly higher than that of Klebsiella pneumoniae. Carbapenem-resistant Enterobacter cloacae was 7.7%. The resistance rate of carbapenems and minocycline in Acinetobacter baumannii was 75.7% and 30.2%， respectively. Due to the limitation of the methodology， the results of insensitive tigecycline were not available. The resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to carbapenems was 23.5%， the sensitive cefoperazone-sulbactam was 72.2%， and the resistance rate was 12.8%. The resistance rate of Stenotrophomonas maltophilia to levofloxacin was 9.3%. Among 118 strains of Haemophilus influenzae， 76.2% were resistant to cotrimoxazole. ConclusionDrug resistance of microorganisms and bacteria is spreading， especially carbapenem-resistant bacteria. Consequently， it is possible to effectively preserve people's health by enhancing the monitoring and analysis of microbial drug resistance， keeping an eye out for the spread of microbial drug-resistant strains， and bolstering the proper administration and application of antibacterial medications.

Key words：? antibacterial drugs;? ?drug resistance;? ?drug sensitive test;? ?carbapenems

抗菌類藥物在人類抗感染治療過程中具有舉足輕重的作用，規(guī)范的細菌藥敏檢測結果對指導臨床正確科學用藥至關重要，為臨床醫(yī)生合理應用抗菌藥物以及降低抗感染發(fā)生率有著重要的作用[1-2]。由于抗菌類藥物的不規(guī)范使用及臨床治療中憑經(jīng)驗的濫用，從而導致了更多的細菌出現(xiàn)多重耐藥 。如何加強管理抗菌藥物的合理使用以及有效預防超級細菌的產生是當今社會廣泛關注的問題[3-4]。本論文通過對重慶某三甲綜合醫(yī)院2021年的分離菌種分布狀況和細菌耐藥性的數(shù)據(jù)分析總結，便于給臨床醫(yī)生正確應用抗生素而提供參考數(shù)據(jù)[5-6]。

1 材料與方法

1.1 材 料

1.1.1 菌株來源

收集重慶某三甲綜合醫(yī)院于2021年01月01日至12月31日經(jīng)臨床分離的3985株非重復菌種，并去掉與相同病例中同一部位的新分離菌種。

1.1.2 實驗設備與試劑

德國布魯克質譜儀，引入了法國梅里埃的VITEK2全自動化鑒定藥敏儀及配套藥敏卡（GN67、XN04和P639）。梅里埃的ATB藥敏板條，MH以及HTM、血MH藥敏培養(yǎng)基，二氧化碳培養(yǎng)箱和普通氣體培養(yǎng)箱以及鄭州安圖Etest試條等。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定與藥敏

采用MALDI BiotypEr質譜儀鑒定法和VITEK2自動化鑒定藥敏儀。梅里埃的ATB藥敏板條，MH以及HTM、血MH藥敏培養(yǎng)基，二氧化碳培養(yǎng)箱和普通氣體培養(yǎng)箱以及鄭州安圖Etest試條等。藥敏測試結果按照2021年CLSI M100文件的要求判斷。 對商品化板卡上缺乏以及需要復核的抗菌藥物，采取K-B方法或E試驗補充藥敏。

1.2.2 室內質控標準菌株

質控菌株糞腸球菌ATCC 29212；大腸埃希菌ATCC 35218；金黃色葡萄球菌ATCC 29213；大腸埃希菌ATCC 25922；ATB鏈球菌藥敏ATCC 49619；銅綠假單胞菌ATCC 27853；金黃色葡萄球菌ATCC 25923；ATB FUNGUS3菌藥敏ATCC 22019；ATCC 6258和ATB嗜血球菌和布蘭漢菌藥敏ATCC 49247[7-9]。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

采用WHONET 5.6軟件進行相關數(shù)據(jù)分析。

2 結 果

2.1 細菌構成情況

2021年本院渝中院區(qū)共收集3 985株非重復細菌，分離前十位的細菌分別是：腸桿菌目中大腸埃希菌21.0％（835/3 985）、肺炎克雷伯菌9.9％（394/3 985）、金黃色葡萄球菌8.9％（358/3 985）、銅綠假單胞菌8.8％（349/3 985）、鮑曼不動桿菌5.8％（232/3 985）、 屎腸球菌5.0％（198/3985）、糞腸球菌4.3％（170/3 985） 、嗜麥芽窄食單胞菌4.1％（164/3 985）、表皮葡萄球菌3.9％（155/3 985）、白色念珠菌3.4％（135/3 985）。本研究中檢出率最高的前五位陰性菌細菌分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌。檢出率最高的前五位病陽性菌依次為金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 細菌標本來源情況

細菌標本來源于呼吸道樣本占比最多33.3％，其次為血液的30.1％，分泌物標本的則為24.6％，具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3 細菌科室來源情況

分離菌主要來自于重癥醫(yī)學科占10.1％，呼吸內科占9.7％，以及急救部、泌尿外科、康復醫(yī)學科、神經(jīng)外科、老年病科、胃腸肛腸外科、肝膽外科分別占比9.6％、9.3％、6.1％、5.9％、4.7％、4.5％。具體數(shù)據(jù)見表3。

2.4 葡萄球菌屬敏感性與耐藥率

本次檢出葡萄球菌屬共有712株，其中甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率依次為29.3％（105/358）和73.4％（248/354），MRCNS中對抗菌藥物左氧氟沙星的耐藥性最高達69.6％、復方磺胺甲惡唑耐藥性最高為26.5％，對利福平耐藥比最低為18.1％，而MRSA對復方磺胺甲惡唑和利福平的耐藥比低依次為10.5％和9.5％。具體數(shù)據(jù)見表4。

2.4.1 腸球菌細菌的耐藥率與敏感率

413株腸球菌屬細菌中，糞腸球菌檢測出47.9％（198/413），屎腸球菌檢測出41.2％（170/413）。其中糞腸球菌檢測出利奈唑胺耐藥比為17.7％，對替加環(huán)素和萬古霉素全敏感。利奈唑胺在屎腸中的耐藥比為0.6％，出現(xiàn)耐藥的萬古霉素比為1.2％與替考拉寧一致。具體數(shù)據(jù)見表5。

2.4.2 鏈球菌的耐藥率

檢測出117株鏈球菌中萬古霉素及利奈唑胺全敏感，41株肺炎鏈球菌中發(fā)現(xiàn)紅霉耐藥性97.4％、四環(huán)素耐藥率75.0%，同時敏感的青霉素G比率為97.5％。無乳鏈球菌56株中對紅霉素耐藥為92.0％，青霉素G100.0%敏感，克林霉素耐藥為84.3％，青霉素體外藥敏結果均是E試驗的產物。具體數(shù)據(jù)見表6。

2.5 陰性桿菌抗菌藥物的敏感性與耐藥率

2.5.1 腸桿菌目細菌

腸桿菌目細菌對酶抑制劑復合物中氨芐西林/舒巴坦的耐藥性相對較好，對替加環(huán)素和碳青霉烯類以及阿米卡星等的耐藥性度則最低（≤15.0％）。大腸埃希菌對氨芐西林耐藥為84.8％，環(huán)丙沙星耐藥為56.7％、左氧氟沙星耐藥54.0％，碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細菌（CRE）中大腸埃希菌的檢出率和超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）陽性率則依次為0.9％和49.6％，對碳青霉烯類藥物耐藥最低。肺炎克雷伯菌ESBL陽性率為34.5％，CRE檢出率為12.5％，可見肺克細菌耐藥性總體上小于大腸埃希菌，而CRE的檢出率明顯超過了大腸埃希菌。陰溝腸桿菌CRE檢出率為7.7%，奇異變形桿菌對亞胺培南的MIC值趨勢增高。具體數(shù)據(jù)見表7。

2.5.2 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌

鮑曼不動桿菌中耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）為75.7％，頭孢哌酮/舒巴坦敏感占26.8％、耐藥占61.8％，對亞胺培南耐藥為75.7％，對美羅培南耐藥為75.2％。由于儀器方法學限制，非敏感的替加環(huán)素未檢出，但所有通過儀器法對替加環(huán)素試驗不敏感的菌株均已通過紙片法復核。銅綠假單胞菌中耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPAE）檢出率為23.5％，對頭孢哌酮/舒巴坦敏感占72.2％，耐藥占12.8％，對阿米卡星耐藥占0.6％，對美羅培南耐藥占22.4％，對亞胺培南耐藥占23.5％。而嗜麥芽窄食單胞菌體外藥敏性試驗對所測試抗菌藥物的耐藥率也相對較低，對左氧氟沙星耐藥為9.3％。具體數(shù)據(jù)見表8。

2.6 流感嗜血桿菌

分離出流感嗜血桿菌115株，其中產β-內酰胺酶菌株的檢出率為24.3％（28/115），氨芐西林耐藥76.2％。具體數(shù)據(jù)見表9。

3 討論

本研究分析發(fā)現(xiàn)，重慶某三甲綜合醫(yī)院在2021年的臨床標本中分離出非重復細菌共3 985株，細菌來源科室主要為重癥醫(yī)學科占10.1％，其次主要為呼吸內科、急救部，泌尿外科分別占9.7％，9.6％、9.3％。研究表明，ICU患者感染的發(fā)生概率較高，可能原因與ICU患者長時間住院且身體免疫力低下，長期使用廣譜抗菌藥物治療或接受有創(chuàng)操作（如深靜脈置管、氣管切開及氣管插管）等有關[9-11]。

在葡萄球菌中MRSA和MRCoNS細菌是造成醫(yī)院內感染的常見致病菌屬，本實驗MRSA和MRCNS中的發(fā)生率依次為29.3％和79.4％，對抗菌藥物左氧氟沙星的耐藥性最高達69.6％、復方磺胺甲惡唑耐藥性最高為26.5％。雖然糖肽類抗菌藥一直是在MRSA和MRCNS中嚴重感染者的首選抗菌藥，但目前在國外也已有對萬古霉素耐藥的金黃色葡菌球菌檢出的報告，所以，在臨床應重視并規(guī)范糖肽類抗菌藥的應用范圍[10-12]。

腸球菌是尿道感染以及皮膚軟組織感染常見的分離菌，本研究共檢測出413株腸球菌，其中糞腸球菌檢出率47.9％（198/413），屎腸球菌檢出率41.2％（170/413）。糞腸球菌中檢測出利奈唑胺耐藥為17.7％，而未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素耐藥的病原菌同時也未發(fā)現(xiàn)與萬古霉素耐藥的細菌。利奈唑胺在屎腸中的耐藥比為0.6％，萬古霉素耐藥1.2％，替考拉寧耐藥1.2％，耐萬古霉素腸球菌（VRE）與重慶地區(qū)的檢出相近[11-13]。然而耐藥腸球菌的出現(xiàn)，臨床醫(yī)生在采取萬古霉素對革蘭陽性球菌抗感染治療時需謹慎，其原因可能與相關毒力性狀的高流行率有關 [13-15]。

腸桿菌目細菌對酶抑制劑復合物中氨芐西林/舒巴坦的耐藥性相對較好，對替加環(huán)素耐藥率比較低，碳青霉烯類抗菌藥對腸桿菌目細菌的耐藥性小于15％，大腸埃希菌中CRE的檢出率和ESBL陽性率依次為0.9％和49.6％，對氨芐西林耐藥84.8％，環(huán)丙沙星耐藥為56.7％、左氧氟沙星耐藥54.0％，可見對碳青霉烯類藥物耐藥最低，與全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)水平接近[15-16]。肺炎克雷伯菌中ESBL陽性率為34.5％，CRE為12.5％，兩種菌株對哌拉西林-他唑巴坦和頭孢替坦的耐藥都小于20.0％，但肺炎克雷伯菌中CRE的檢出率卻明顯超過了大腸埃希菌。陰溝腸桿菌中CRE為7.7%，奇異變形桿菌對亞胺培南的值MIC趨勢增高，該菌株可能利用非產碳青霉烯酶作用而使MIC水平增高。由于多重耐藥不斷出現(xiàn)，仍需要密切監(jiān)測ESBL陽性、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）的流行病學，加強對抗菌藥物的監(jiān)管，使其延緩流行病學及傳播[17-19]。

鮑曼不動桿菌也與院內感染息息相關，鮑曼不動桿菌的耐藥機制主要與細菌外膜通透性減少、DNA中的gyrA基因突變、細菌膜的形成、向外排泵的產生、金屬酶、高產AmpC酶以及β-內酰胺酶的形成等原因密切相關[18-20]。在實驗中檢測出的非發(fā)酵鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率最高為26.8％、耐藥比最高為61.8％、對亞胺培南和美羅培南的最高耐藥率分別為75.7％和75.2％，由于儀器方法學限制，對替加環(huán)素不敏感的菌株均通過紙片法復核。銅綠假單胞菌中CRPAE檢出率為23.5％，對亞胺培南耐藥23.5％，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥12.8％、72.2％敏感性，對美羅培南耐藥率22.4％，阿米卡星耐藥0.6％。

流感嗜血桿菌通常寄居在機體的口腔或鼻咽喉處，當身體虛弱及免疫力弱時更易被感染。而抗菌藥的正確應用對有效診斷流感嗜血桿菌感染有著重要意義[20]，本實驗檢測出流感嗜血桿菌共計115株且對氨芐西林耐藥為76.2％，而對二代頭孢菌素類頭孢呋辛以及頭孢克洛超過1/2的耐藥性，在臨床經(jīng)驗性的抗感染治療中需謹慎使用。另外，在本實驗中流感嗜血桿菌對氧氟沙星、氯霉素、四環(huán)素等的靈敏度也很好，與韋忠廳[21]的實驗結論相近。

綜上所述，做好抗菌藥品使用控制以及定期對臨床分離細菌的敏感性以及耐藥性進行監(jiān)測分析至關重要。醫(yī)院應定期對各科室中碳青霉烯類、替加環(huán)素等抗菌藥的臨床應用狀況開展專門管控。加強檢驗與臨床溝通做好微生物細菌耐藥監(jiān)測工作的分析，同時進一步完善家庭衛(wèi)生、個人衛(wèi)生、飲水和隔離措施等，對于延緩多重耐藥菌株的出現(xiàn)有著重大作用[21-23]。

參 考 文 獻

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