辨證施護(hù)在《中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)》病因教學(xué)中的實(shí)踐與分析

胡蓉 張緒富 周鳳華 王明清

[摘要]辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)的核心理念，將辨證施護(hù)運(yùn)用到《中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)》教學(xué)中去，對(duì)培養(yǎng)具有辨證思維并能夠勝任社區(qū)護(hù)理和臨床護(hù)理工作的人才隊(duì)伍具有重要意義。我們通過(guò)課堂實(shí)踐，以病因教學(xué)為例，將中醫(yī)辨證論治思想和臨床辨證施護(hù)實(shí)踐相結(jié)合，為《中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)》的教學(xué)提供了一種新的視角。

[關(guān)鍵詞]中醫(yī)護(hù)理；辨證施護(hù)；病因

[中圖分類號(hào)]G642? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[DOI]：10.20122/j.cnki.2097-0536.2023.11.002

《中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)》是護(hù)理學(xué)本、專科學(xué)生的專業(yè)必修課和特色課程，通過(guò)對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥、針灸以及中醫(yī)護(hù)理基本知識(shí)和實(shí)踐操作的學(xué)習(xí)，為中醫(yī)臨床護(hù)理打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。整體觀念和辨證論治是中醫(yī)最重要的兩大基本特點(diǎn)，整體護(hù)理和辨證施護(hù)也是中醫(yī)護(hù)理的核心思想。

一、辨證施護(hù)概述

辨證施護(hù)以辨證為前提和基礎(chǔ)，通過(guò)四診合參，綜合運(yùn)用八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等方法，對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段病理反應(yīng)進(jìn)行概括，分析歸納出具體的證候，然后以辨證為基礎(chǔ)，進(jìn)行有效的施護(hù)。

以辨證施護(hù)為核心推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理的穩(wěn)步發(fā)展，是建設(shè)健康中國(guó)和適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的雙重需要。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出，要提高中醫(yī)藥服務(wù)能力，充分發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。隨著人們健康意識(shí)的提升，中醫(yī)護(hù)理已成為大眾關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題，其在健康保健、疾病防治、康復(fù)護(hù)理等方面被廣泛應(yīng)用。辨證施護(hù)能力的培養(yǎng)，可以提高學(xué)生個(gè)性化健康評(píng)估、健康教育、中藥用藥及病后護(hù)理的水平，使學(xué)生將中醫(yī)專科護(hù)理技術(shù)運(yùn)用于臨床，最終培養(yǎng)出能勝任臨床護(hù)理、家庭護(hù)理、社區(qū)保健等常見(jiàn)崗位護(hù)理工作的人才隊(duì)伍[1]。

二、辨證施護(hù)在《中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)》病因教學(xué)中的實(shí)踐案例

（一）病案導(dǎo)入

病案摘自葉天士《臨證指南醫(yī)案》：“徐長(zhǎng)夏濕勝氣阻，不饑不食，四肢痹痛，痛甚于午后子前。乃陽(yáng)氣被陰濕之遏，色痿黃，脈小澀，以微通其陽(yáng)，忌投劫汗。”通過(guò)病案講解引出以下問(wèn)題：該患者長(zhǎng)夏出現(xiàn)的四肢痹痛，病因是以六淫的哪種邪氣為主？除了止痛，在治則治法上還應(yīng)當(dāng)注重哪些方面？由此引出中醫(yī)審證求因、辨證論治在臨床診病中的重要地位，為病因中六淫的講解做好鋪墊。

（二）六淫性質(zhì)與致病特點(diǎn)解析

首先展開(kāi)關(guān)于六淫性質(zhì)與致病特點(diǎn)的具體知識(shí)點(diǎn)解析，以濕邪為例：

1.定義：自然界中具有重濁、粘滯、趨下特性的一類外邪的統(tǒng)稱。

2.濕邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)：

①濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣

濕與水在陰陽(yáng)屬性中均屬于陰。濕邪致病常留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，最易阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致氣升降出入失常，出現(xiàn)一系列病理表現(xiàn)：濕邪阻滯于上焦，則會(huì)出現(xiàn)胸膈滿悶；阻滯于中焦，則會(huì)出現(xiàn)脘痞腹脹，食欲減退；阻滯于下焦，則會(huì)出現(xiàn)小腹脹滿、小便淋澀不暢、帶下黏膩。《溫?zé)嵴摗吩弧皾駝賱t陽(yáng)微也”。濕邪致病，會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)氣衰微，尤其易損傷脾陽(yáng)，導(dǎo)致脾虛運(yùn)化不足，出現(xiàn)痞滿、腹脹、泄瀉等臨床表現(xiàn)[2]。因此，對(duì)于濕邪傷陽(yáng)的病癥，一方面要祛濕，另一方面可適當(dāng)加入溫陽(yáng)的藥物。臨床上對(duì)于濕邪致病導(dǎo)致陽(yáng)氣不振的患者，也可以采取適量運(yùn)動(dòng)的方式振奮陽(yáng)氣，改善臟腑為濕邪所困的狀態(tài)。

②濕性重濁

“重”代表沉重，指頭重身困，關(guān)節(jié)重著疼痛或四肢有沉重感。中醫(yī)有個(gè)形象的比喻叫做“頭重如裹”，是痰濕中阻、清陽(yáng)不升，導(dǎo)致清竅失養(yǎng)的表現(xiàn)。

“濁”代表穢濁，指分泌物或排泄物穢濁不清。如被濕邪所困，出現(xiàn)的面垢眵多、小便渾濁、大便溏瀉，甚至下痢膿血等。

③濕性黏滯

濕邪致病，既可表現(xiàn)為癥狀上的粘滯性，也可表現(xiàn)為病程上的纏綿性：癥狀上的粘滯性可見(jiàn)于分泌物和排泄物滯澀不暢，如大便粘滯，總有解不盡的感覺(jué)，同時(shí)大便容易粘馬桶不易沖走；病程纏綿可見(jiàn)于濕疹、濕痹等病程較長(zhǎng)，且容易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈；同時(shí)，濕邪容易和其他邪氣相兼致病，如風(fēng)濕、寒濕、濕熱等[3]。

④濕性趨下，易襲陰位

濕邪致病，容易表現(xiàn)出“水往低處流”的特點(diǎn)，往往傷及人體下部。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》指出：“傷于濕者，下先受之。”濕邪傷人，多表現(xiàn)為帶下、淋濁、泄瀉、下肢水腫等。針對(duì)濕邪的以上特征，在臨床上可以通過(guò)辨證論治，有目的地選擇溫陽(yáng)化濕、清熱祛濕、芳香化濕類藥物進(jìn)行治療。

在學(xué)生掌握了六淫的性質(zhì)、致病特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，展開(kāi)針對(duì)六淫的病因辨證。以痹癥為例，濕痹指的是濕邪侵襲人體，導(dǎo)致肢體氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)絡(luò)痹阻，所出現(xiàn)的肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢肌肉酸楚麻木，或者關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大變形等癥狀，甚至傷及臟腑功能。除濕邪外，結(jié)合風(fēng)、寒、火邪的致病特點(diǎn)，展開(kāi)論述風(fēng)痹、寒痹、熱痹的特點(diǎn)。

（三）以痹癥為切入點(diǎn)探討六淫辨證施護(hù)

針對(duì)痹癥的病因辨證展開(kāi)辨證施護(hù)：

1.風(fēng)痹：保持病室溫暖、避風(fēng)；注意保暖和預(yù)防，避免因復(fù)感風(fēng)寒而加重病情；飲食上注意以溫性食物為主，忌食生冷；結(jié)合風(fēng)痹的特點(diǎn)和臨床醫(yī)生及時(shí)溝通配合，選取對(duì)癥藥物，并指導(dǎo)患者中藥的煎煮和服用方法，提倡溫服；結(jié)合其他特色治療方法，如針灸、推拿、熏蒸、藥浴等，可辨證選取陽(yáng)輔、陽(yáng)關(guān)、委中等穴位進(jìn)行治療。

2.寒痹：保持病室溫暖向陽(yáng)，遠(yuǎn)離陰冷環(huán)境；囑病人注意保暖，慎起居，避風(fēng)寒；飲食宜溫?zé)幔墒成洌豢刹捎镁植繜岑煼ǎ缇姆ā岱蟆⒀簟位鸸薜龋瑤椭⒑雇矗瑴赝ń?jīng)脈；結(jié)合寒痹致病特點(diǎn)和臨床醫(yī)師溝通配合，辨證施治，并指導(dǎo)患者中藥煎煮方法，囑患者湯藥宜熱服。

3.熱痹：病室宜涼爽通風(fēng)；囑患者飲食以清熱類為主，忌食辛辣刺激之品；熱痹患者關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛癥狀較明顯，疼痛較重時(shí)，應(yīng)囑患者臥床休息，協(xié)助患者選擇舒適臥位，設(shè)法減輕疼痛；局部可用冷敷或性偏寒涼的中藥進(jìn)行濕敷，幫助緩解癥狀；配合臨床醫(yī)師指導(dǎo)患者用藥，囑中藥宜涼服；囑患者保持平穩(wěn)的心態(tài)，忌急躁易怒。

（四）回歸病案分析

結(jié)合以上對(duì)病因基礎(chǔ)知識(shí)以及痹癥的辨證施護(hù)的把握，重新回歸病案，聯(lián)系本章內(nèi)容進(jìn)行病案分析，檢查學(xué)生對(duì)知識(shí)的運(yùn)用能力。

1.病因以六淫的哪種邪氣為主？

患者長(zhǎng)夏出現(xiàn)的不饑不食、四肢痹痛、痛甚于午后子前，是陽(yáng)氣被濕邪所遏、氣機(jī)痹阻不通的征象，故病因以濕邪為主。

2.治則治法如何選擇？

在治療上應(yīng)以化濕止痛為主，佐以溫陽(yáng)。方中用茯苓利水滲濕、健脾，萆薢溫陽(yáng)滲濕，木防己祛風(fēng)止痛、利尿消腫，晚蠶砂祛風(fēng)除濕、活血通經(jīng)，澤瀉利水滲濕，金毛狗脊祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，共奏溫陽(yáng)利水，化濕止痛之功。

3.如何展開(kāi)辨證施護(hù)？

針對(duì)濕痹應(yīng)從以下幾個(gè)方面展開(kāi)護(hù)理：病室宜保持通燥，避免潮濕侵襲；及時(shí)更換衣服被褥，保持清潔；對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，應(yīng)在辨證論治基礎(chǔ)上加上祛濕類食物，如薏米、赤小豆等；濕痹患者一般疼痛不重，以四肢關(guān)節(jié)酸麻脹木為主，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡量活動(dòng)，可根據(jù)患者情況選用八段錦、太極拳或者散步等運(yùn)動(dòng)方式，合理的運(yùn)動(dòng)有助于去除濕邪；在醫(yī)師辨證論治的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證施護(hù)，指導(dǎo)患者中藥的煎煮方法，根據(jù)寒濕或濕熱的不同特點(diǎn)選擇熱服或涼服。病案中徐某陽(yáng)氣被濕邪所遏，疼痛明顯，應(yīng)選取溫服的方法。

（五）學(xué)生總結(jié)與評(píng)價(jià)

學(xué)生根據(jù)本章教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)，并結(jié)合課堂上各小組的病案討論情況進(jìn)行課堂自評(píng)與互評(píng)，最后由教師綜合評(píng)分。課后可根據(jù)自己對(duì)于六淫或痹癥辨證施護(hù)的理解繪制思維導(dǎo)圖，幫助理清思路、加深記憶。

三、辨證施護(hù)在病因教學(xué)中的實(shí)踐與思考

漢代張仲景勤求古訓(xùn)，博采眾方，創(chuàng)立了辨證論治的理論體系[4]。將辨證施護(hù)融入到《中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)》的整體教學(xué)中，是中醫(yī)辨證論治核心思想的體現(xiàn)；同時(shí)，學(xué)生通過(guò)望聞問(wèn)切收集臨床資料，綜合運(yùn)用各種辨證方法，并結(jié)合病人的生理特點(diǎn)以及自然環(huán)境、生活習(xí)慣等因素進(jìn)行綜合分析，在辨證論治的基礎(chǔ)上針對(duì)性地遣方用藥，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)推行個(gè)體化醫(yī)療的思想不謀而合，更符合現(xiàn)代健康中國(guó)的需要，也更能為社區(qū)和臨床個(gè)性化護(hù)理提供堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)。

辨證施護(hù)的過(guò)程需要凝練中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷、方藥及中醫(yī)護(hù)理方法，因此辨證施護(hù)的臨床運(yùn)用提升了對(duì)中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)理論的綜合運(yùn)用能力[5]。基于以上案例導(dǎo)入及病因病癥結(jié)合的解析，納入了辨證施護(hù)的臨床應(yīng)用，課程中運(yùn)用到的教學(xué)模式、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法，充分容納了中醫(yī)健康理論、中醫(yī)辨證施護(hù)等方面的要求，著重培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力；通過(guò)不斷探索適合中醫(yī)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的教學(xué)模式和課程設(shè)置，為中醫(yī)護(hù)理專業(yè)化發(fā)展提供多重視角。

該教學(xué)實(shí)踐同時(shí)也提供了一種中醫(yī)理論與護(hù)理知識(shí)相融合的串講模式，通過(guò)病因聯(lián)系到具體疾病，為其他章節(jié)提供了一種新的參考模式。如在痹癥與病因結(jié)合的啟示下，可以開(kāi)展水腫與津液代謝、淋證與腎臟的關(guān)聯(lián)教學(xué)，把中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)和與它結(jié)合較緊密的疾病串講起來(lái)，加入辨證施護(hù)的臨床應(yīng)用，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)的全面把握，有效提升學(xué)生的臨床認(rèn)識(shí)和辨證施護(hù)水平。

四、結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)護(hù)理是臨床護(hù)理不可忽視的一環(huán)，為保障國(guó)民健康、完善護(hù)理體系提供了堅(jiān)實(shí)的支撐。通過(guò)辨證施護(hù)將中醫(yī)基本理論和護(hù)理技術(shù)結(jié)合起來(lái)，探索合理的教學(xué)模式，使學(xué)生在掌握辨證施護(hù)的基礎(chǔ)上，能夠?yàn)榛颊咛峁﹤€(gè)性化的護(hù)理指導(dǎo)，具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。本文以痹癥為例，通過(guò)展示辨證施護(hù)在病因教學(xué)中的實(shí)踐與分析，為中醫(yī)理論聯(lián)系臨床護(hù)理的實(shí)踐提供了新的視角。

參考文獻(xiàn)：

[1]章萍，黃剛，秦琳雁，等.辨證施護(hù)混合式教學(xué)法在中醫(yī)護(hù)理技術(shù)臨床帶教中的應(yīng)用[J].光明中醫(yī)，2023，38（5）：965-968.

[2]趙廷浩.運(yùn)用清熱利濕法治療痹癥驗(yàn)案舉隅及療效分析，中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生[J].2023，38（2）：170-173.

[3]邵學(xué)鴻，王宣權(quán)，何紓文，等.六淫辨析[J].浙江中醫(yī)雜志，2020，55（7）：534-535.

[4]段巖.《傷寒論》辨證施護(hù)的規(guī)律研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2022，20（17）：61-63.

[5]張久亮，毛敏，李琳.重新認(rèn)識(shí)“辨證論治”及構(gòu)建中醫(yī)診療新模式的思考[J].中華中醫(yī)藥雜志，2022，37（11）：6309-6312.

基金項(xiàng)目：廣東省教育廳，項(xiàng)目名稱：中西醫(yī)結(jié)合慢性腎病創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（項(xiàng)目編號(hào)：2019KCXTD014）

作者簡(jiǎn)介：

胡蓉（1992.4-），女，漢族，湖南長(zhǎng)沙人，博士，講師，研究方向：本科生高等教育、思政教育；

張緒富（1975.12-），男，漢族，湖北黃石人，博士，教授，研究方向：本科生高等教育；

周鳳華（1986.05-），女，漢族，安徽合肥人，博士，副教授，研究方向：本科生高等教育、思政教育；

通訊作者：王明清（1989.6-），女，漢族，河南濟(jì)源人，博士，講師，研究方向：本科生高等教育、中西醫(yī)結(jié)合。