心外膜脂肪組織厚度與射血分數保留的心力衰竭的關系

摘要目的：探討心外膜脂肪組織（EAT）厚度與射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）的關系。方法：選取2021年12月—2022年4月就診于滄州市中心醫院心內科并診斷為HFpEF的62例病人作為研究組，選取同期于同一所醫院體檢中心進行健康體檢者71名作為對照組。收集并比較研究對象的一般資料、血常規及生化指標結果，心臟超聲檢測左房內徑、左室舒張末期內經、EAT厚度，采用Logistic回歸分析篩選HFpEF的危險因素。結果：研究組女性占比、高血壓病占比、左房內徑、EAT厚度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，左房內徑及EAT厚度是HFpEF的獨立危險因素。EAT厚度預測HFpEF的效能最大，曲線下面積為0.667。結論：EAT厚度與左房內徑是HFpEF的獨立危險因素，且EAT厚度預測HFpEF的效能更高。EAT厚度可成為一種可靠的影像學標志物用于早期提示HFpEF。

關鍵詞射血分數保留的心力衰竭；心外膜脂肪組織厚度；左房內徑；危險因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.23.019

研究顯示，射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）發病率逐年升高，HFpEF病人占心力衰竭住院病人的50%以上［1-2］。HFpEF好發于合并肥胖、高血壓、糖尿病、慢性腎病和慢性阻塞性肺疾病等的老年女性病人［3-4］。內皮功能障礙、氧化應激、心肌重塑和纖維化、相關的合并證導致的全身性炎癥狀態和微血管損傷在HFpEF的發病機制中具有關鍵作用［5］。心外膜脂肪組織（EAT）是位于心外膜表面與心包臟層間的一層脂肪組織，其與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心房顫動密切相關［6-7］。本研究探討EAT厚度與HFpEF的關系，以期為臨床評估、治療HFpEF提供新思路。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2021年12月—2022年4月就診于滄州市中心醫院心內科并診斷為HFpEF的62例病人作為研究組，選取同期于同一所醫院體檢中心進行健康體檢者71名作為對照組。本研究經滄州市中心醫院倫理委員會審批通過。

1.2研究組納入與排除標準

納入標準：HFpEF病人的診斷標準依據《2016年歐洲心臟病學會急慢性心力衰竭的診斷及治療指南》［8］；簽署知情同意書者。排除標準：先天性心臟病、心肌炎、心肌病者；合并嚴重肝、腎功能損害；合并自身免疫性疾病；合并惡性腫瘤者。

1.3方法

1.3.1一般資料的收集

收集研究對象的一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、體質指數（BMI）等；靜脈血常規及血生化指標，包括天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、血肌酐、清蛋白、空腹血糖、低密度脂蛋白、三酰甘油等。

1.3.2心臟超聲檢測

經胸超聲測量EAT。由2名經驗豐富的超聲科醫師進行檢查（GE公司產生，型號：Vivid-i）。采用于胸骨旁左心室長軸切面，取線垂直于右心室游離壁，以主動脈瓣環為定位標識，測量心室舒張末期右心室游離壁與心包臟層之間的脂肪厚度，測量5個周期，取平均值［9］。同時檢測左房內徑、左室舒張末期內徑。典型病例超聲測量EAT厚度見圖1。

1.3.3統計學處理

采用SPSS 21.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的定量資料以中位數或四分位數［M（Q1，Q3）］表示，采用秩和檢驗。定性資料以例數或百分比（%）表示，采用χ²檢驗。將組間差異有統計學意義的指標納入二元多因素Logistic回歸分析以篩選HFpEF的危險因素。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）檢驗篩選出的危險因素預測HFpEF的效能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組臨床資料比較

研究組女性占比、高血壓病占比、左房內徑、EAT厚度高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2HFpEF危險因素的Logistic回歸分析

以女性、高血壓病、EAT厚度、左房內徑為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，左房內徑及EAT厚度是HFpEF的獨立危險因素。詳見表2。

2.3EAT厚度及左房內徑預測HFpEF的效能分析

通過ROC曲線分析左房內徑及EAT厚度預測HFpEF的效能，結果顯示，EAT厚度的曲線下面積最大，為0.667，高于左房內徑的0.643。EAT厚度預測HFpEF的最佳截斷值為5.15 mm，敏感度為88.7%，特異度為43.7%。詳見圖2。

3討論

EAT是位于心肌和臟層心包之間的脂肪組織，常見于成人心臟的房室溝和室間溝，由脂肪細胞、神經節、神經以及炎性細胞、基質細胞和免疫細胞組成［10-11］。生理情況下，心外膜與其下面的心肌共享一個微循環系統，EAT通過提供機械保護，作為心肌的能量來源和產生抗炎脂肪因子發揮心臟保護作用［10］。然而，在慢性炎癥性疾病中，心外膜成為脂肪生成異常的場所之一。EAT可隨冠狀動脈走行部分進入心肌層，其分泌的白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等促炎因子可導致心房及心室心肌細胞纖維化，心肌僵硬度增加，從而引起HFpEF［12-13］。

本研究結果顯示，研究組女性占比、高血壓病占比、左房內徑、EAT厚度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；左房內徑及EAT厚度是HFpEF的獨立危險因素，與既往研究結果一致［14-15］。左房內徑增大及僵硬度的增加，導致左房充盈壓力升高［16］。HFpEF病人左房功能障礙是心房負荷慢性變化的病理生理過程，在HFpEF早期，心房前負荷增加，收縮功能提高，隨著時間推移，繼而發生心肌重塑、細胞凋亡、心肌纖維化、左房充盈壓力升高，加速HFpEF的疾病進展［17-18］。

研究顯示，EAT影響HFpEF發生發展的病理生理機制有如下幾個方面：1）EAT常存在于房室和室間溝中，也可以從心外膜表面延伸到心肌，EAT與心肌組織共享相同的微循環。由于其解剖學上靠近心臟，并且沒有筋膜邊界，EAT可以通過旁分泌或促炎性脂肪因子的血管分泌與心肌局部相互作用［19］。心外膜炎性脂肪因子如TNF-α、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、IL-6、IL-1β、纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）等形成的炎癥狀態，可促進心肌細胞纖維化、心肌僵硬度增加，引發HFpEF［19-20］。2）EAT還可能通過心肌脂肪組織的浸潤和滲透直接影響心肌，最終導致心肌細胞肥大、纖維化和僵硬［21-22］。由于EAT的不對稱分布表現為大多數EAT通常存在于右心室周圍，因此EAT對心肌的影響在右心室表現得更加明顯。在HFpEF心臟磁共振的研究中觀察到嚴重的心肌脂肪變性與心肌舒張受損有關［23］。因此，EAT帶來心肌脂肪浸潤可能是導致右心室充盈壓升高的原因之一，繼而發生HFpEF。3）二維角度觀察到EAT厚度的增加部分原因是脂肪細胞的肥大及分化不成熟的脂肪細胞增多，病理表型表現為缺氧、纖維化和促炎巨噬細胞的積聚，影響HFpEF的進展［24-25］。

肥胖與多種心血管疾病相關，且內臟脂肪的增加在肥胖人群中尤為明顯。雖然本研究中研究組病人平均BMI高于對照組，但差異并無統計學意義，一方面可能因為本研究樣本量相對較少，另一方面也與EAT的特殊解剖及生物學功能有關，EAT心肌的依附緊密，EAT紊亂的生物活性易通過旁分泌或直接脂肪浸潤作用于心肌，促進HFpEF的發生發展。

綜上所述，EAT厚度與左房內徑是HFpEF的獨立危險因素，且EAT厚度預測HFpEF的效能更高。EAT厚度可成為一種可靠的影像學標志物用于早期提示HFpEF。

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（收稿日期：2022-08-26）

（本文編輯鄒麗）