Pender健康促進(jìn)框架融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對PCI術(shù)后病人的應(yīng)用研究

摘要目的：評價在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下采用Pender健康促進(jìn)模式在遠(yuǎn)郊地區(qū)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后病人中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年1月1日—2020年9月30日上海市浦東新區(qū)遠(yuǎn)郊地區(qū)（惠南、六灶、祝橋、大團(tuán)、宣橋、老港）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的PCI術(shù)后病人87例作為研究對象。使用整群隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法，以簽約的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為單位隨機(jī)分為對照組（43例）和研究組（44例）。對照組采用家庭醫(yī)生責(zé)任制下的病人隨訪和健康教育，研究組在對照組基礎(chǔ)上采用Pender健康促進(jìn)模式。隨訪周期為6個月。比較兩組病人干預(yù)前后健康促進(jìn)生活方式、冠心病知識和認(rèn)知水平、疾病復(fù)發(fā)情況和主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況、心功能情況。結(jié)果：兩組履約率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組Pender健康促進(jìn)模式的行動框架參與率為100%。兩組病人之間無信息交叉。干預(yù)后，研究組健康促進(jìn)生活方式評定量表（HPLPⅡ）營養(yǎng)、運(yùn)動和鍛煉、壓力管理、人際關(guān)系、健康責(zé)任5個維度評分和總分，冠心病知識和認(rèn)知問卷（CDA）評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪期間，兩組病人均無疾病復(fù)發(fā)和MACE發(fā)生。干預(yù)后，研究組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式有利于PCI術(shù)后病人的健康促進(jìn)生活方式的形成，采用Pender健康促進(jìn)模式的病人效果更優(yōu)。

關(guān)鍵詞經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；Pender健康促進(jìn)模式；健康促進(jìn)；家庭醫(yī)生；簽約服務(wù)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.23.028

隨著心血管疾病發(fā)生率的不斷升高，以經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)為代表的冠心病介入手術(shù)的開展數(shù)量也不斷增多。在政府層面宏觀政策的支持、急診PCI技術(shù)的日臻成熟以及規(guī)范化區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)建立的基礎(chǔ)上，急性冠心病病人的住院死亡率不斷下降，病人預(yù)后逐步變好。同時，越來越多的研究開始關(guān)注急性心肌梗死病人出院后的康復(fù)、隨訪、健康教育與促進(jìn)等方面。

Pender健康促進(jìn)模式由美國護(hù)理學(xué)家Pender提出，包括營養(yǎng)、運(yùn)動、人際間支持、健康責(zé)任、壓力管理、自我實(shí)現(xiàn)6個方面，可以作為指導(dǎo)病人進(jìn)行自我管理的行動框架［1-3］。隨著家庭醫(yī)生制度的推進(jìn)，以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為簽約居民的健康責(zé)任人已成為健康管理的新模式。本研究以Pender健康促進(jìn)模式為行動框架，對上海市浦東新區(qū)遠(yuǎn)郊地區(qū)的PCI術(shù)后病人開展基于家庭醫(yī)生的健康管理模式的研究。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2018年1月1日—2020年9月30日上海市浦東新區(qū)遠(yuǎn)郊地區(qū)（惠南、六灶、祝橋、大團(tuán)、宣橋、老港）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的PCI術(shù)后病人作為研究對象。本研究將遠(yuǎn)郊地區(qū)的定義為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)人口中農(nóng)村戶口＞50%，病人距離區(qū)域醫(yī)療中心（上海市浦東醫(yī)院）的就醫(yī)距離＞10 km。所有病人的基本情況、病史資料和PCI術(shù)信息由上海市浦東醫(yī)院通過醫(yī)療聯(lián)合體信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫傳遞推送至對應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡50～70歲；首次行PCI術(shù)；語言交流無障礙；有書寫閱讀能力；病人自愿參加；病人已與所在社區(qū)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂簽約服務(wù)協(xié)議。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

存在認(rèn)知障礙；意識不清楚；合并其他手術(shù)（瓣膜置換術(shù)、射頻消融術(shù)、室壁瘤切除術(shù)、室壁瘤折疊術(shù)、干細(xì)胞移植術(shù)、內(nèi)膜剝脫術(shù)、室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)等）；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者（如二次開胸止血、心包壓塞、開胸探查、心肌梗死、呼吸衰竭、肺栓塞、腦血管意外、腎功能不全等）；運(yùn)動功能障礙者；出院后再入院手術(shù)者；殘余SYNTAX積分＜8分（PCI術(shù)后重新對血管直徑＞1.5 mm，狹窄＞50%的病變進(jìn)行評分而獲得的SYNTAX積分）。

1.4抽樣與分配方法

采用整群隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法，具體操作：采用隨機(jī)數(shù)字表法，將24個家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及對應(yīng)管理的病人按1∶1分為研究組與對照組。最終共納入病人87例，其中對照組43例，男21例，女22例；年齡51～70（63.81±7.89）歲；冠狀動脈病變血管單支15例，雙支17例，三支及以上11例；殘余SYNTAX積分（4.82±3.16）分。研究組44例，男20例，女24例；年齡53～70（66.21±8.21）歲；病變血管單支17例，雙支13例，三支及以上14例；殘余SYNTAX積分（4.75±4.02）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.5研究方法

1.5.1隨訪機(jī)制建立

所有病人數(shù)據(jù)由上海市浦東醫(yī)院的胸痛急救中心通過醫(yī)療聯(lián)合體信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中提取，由病人的簽約家庭醫(yī)生與上海市浦東醫(yī)院PCI科室醫(yī)生進(jìn)行對接，確保病人病情傳輸無誤，并確認(rèn)隨訪要點(diǎn)和具體需求。隨后開展為期6個月的病人居家康復(fù)管理與隨訪。

1.5.2對照組

對照組病人采用家庭醫(yī)生責(zé)任制下的病人隨訪和健康教育模式。干預(yù)方法：1）建立PCI術(shù)后電子檔案。由家庭醫(yī)生及家庭醫(yī)生助理（團(tuán)隊(duì)護(hù)士）對病人建立PCI術(shù)后電子檔案。2）門診隨訪。由家庭醫(yī)生助理（團(tuán)隊(duì)護(hù)士）對簽約的PCI術(shù)后病人進(jìn)行家庭醫(yī)生門診預(yù)約，頻率為前2個月每2周門診隨訪1次，之后每個月門診隨訪1次。門診健康教育主要針對病人吸煙、飲酒、高鹽高油飲食等的不良生活習(xí)慣進(jìn)行口頭宣教，同時根據(jù)出院記錄中的心臟康復(fù)建議進(jìn)行運(yùn)動處方開具，根據(jù)指南進(jìn)行用藥調(diào)整［4］。

1.5.3研究組

該組病人采用Pender健康促進(jìn)模式管理病人。干預(yù)方法：在對照組進(jìn)行常規(guī)隨訪基礎(chǔ)上，額外進(jìn)行基于Pender健康促進(jìn)模式的行動框架干預(yù)，1）構(gòu)建Pender健康行為促進(jìn)小組：由家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理（團(tuán)隊(duì)護(hù)士）組成，共同學(xué)習(xí)Pender健康促進(jìn)理論，制定行動框架論，進(jìn)行內(nèi)部考核后開展工作。2）健康促進(jìn)模式執(zhí)行：病人出院后1～2個月：進(jìn)行每2周1次的門診隨訪，由家庭醫(yī)生助理在門診對病人進(jìn)行基于行動框架的主題講解；病人出院后3～6個月進(jìn)行每個月1次的電話跟蹤隨訪，通過電話溝通進(jìn)行病人信念加強(qiáng)，并進(jìn)行每個月1次的門診隨訪，請病人在隨訪時自我描述本階段的進(jìn)步與不足，提出下1個月的健康促進(jìn)計(jì)劃及具體目標(biāo)［2］。具體行動框架見表1。

1.6評價指標(biāo)

比較兩組病人干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)。1）健康促進(jìn)生活方式：健康促進(jìn)生活方式評定量表（HPLPⅡ）［3］從營養(yǎng)、運(yùn)動和鍛煉、壓力管理、人際關(guān)系、自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任6個維度評價病人健康促進(jìn)生活方式水平，該量表各維度的Cronbach′s α系數(shù)≥0.85。2）冠心病知識和認(rèn)知水平：采用Kayaniyi研制的冠心病知識和認(rèn)知問卷（CDA）評價病人的冠心病知識和認(rèn)知水平，問卷各部分Cronbach′s α系數(shù)為0.62～0.87，重測信度為0.67～1.00［4］。3）疾病復(fù)發(fā)情況和主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。4）兩組病人心功能情況：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件雙人雙錄入進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人接受治療和隨訪情況

基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，對照組2例未按時履約就診；研究組1例未按時履約就診，兩組履約率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，研究組Pender健康促進(jìn)模式的行動框架參與率為100%。兩組病人之間無信息交叉。

2.2兩組HPLPⅡ、CDA評分比較

干預(yù)前，兩組HPLPⅡ營養(yǎng)、運(yùn)動和鍛煉、壓力管理、人際關(guān)系、自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任6個維度評分和總分、CDA評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，研究組HPLPⅡ營養(yǎng)、運(yùn)動和鍛煉、壓力管理、人際關(guān)系、健康責(zé)任5個維度評分和總分，CDA評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3兩組疾病復(fù)發(fā)和MACE發(fā)生情況比較

隨訪期間，兩組病人均無疾病復(fù)發(fā)和MACE發(fā)生。

2.4兩組LVEDD、LVEF比較

干預(yù)后，研究組LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

3討論

本研究在家庭醫(yī)生制度推行的框架下，探討了Pender健康促進(jìn)模式在上海市浦東新區(qū)遠(yuǎn)郊地區(qū)PCI術(shù)后病人中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，無論是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下的預(yù)約門診與跟蹤隨訪形式，還是在Pender健康促進(jìn)模式下的PCI術(shù)后病人服務(wù)模式，病人在營養(yǎng)、運(yùn)動和鍛煉、壓力管理、人際關(guān)系、自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任方面都有顯著改善，接受Pender健康促進(jìn)模式的病人在營養(yǎng)、運(yùn)動和鍛煉、壓力管理、人際關(guān)系、健康責(zé)任5個方面改善更為明顯，總體健康生活方式的提升更好，此外，研究組心功能恢復(fù)情況也較對照組好，這可能與該教育模式更為注重病人在危險因素方面的管理、注重運(yùn)動恢復(fù)有關(guān)［5-6］。

冠心病的治療效果與病人自身生活習(xí)慣、自我健康的認(rèn)知程度密切相關(guān)，對于遠(yuǎn)郊的PCI術(shù)后病人，由于其就醫(yī)不便，獲取專業(yè)醫(yī)生的意見更為困難，改善其術(shù)后康復(fù)水平、減少疾病的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥是一項(xiàng)較為艱巨的臨床挑戰(zhàn)［7］。

常規(guī)的PCI術(shù)后病人的干預(yù)多局限于院內(nèi)住院期間的護(hù)理，而出院后即終止護(hù)理，使院內(nèi)與院外的健康管理工作存在脫節(jié)現(xiàn)象，加之多數(shù)PCI術(shù)后病人體能較差，身體情況一般，如果無人督促，往往將再次暴露在多種高危因素之中，遠(yuǎn)期的健康管理效果往往不甚理想［3，8］。因此，對于PCI術(shù)后的病人開展相關(guān)健康管理的核心目的在于幫助病人建立健康行為，改善生活質(zhì)量，使其早日回歸正常社會生活。

出院隨訪和管理環(huán)節(jié)往往由綜合醫(yī)院的護(hù)士執(zhí)行，較耗費(fèi)人力資源且不利于分級診療制度的實(shí)施，病人無法在出院后及時享受到家庭醫(yī)生服務(wù)制度帶來的實(shí)際優(yōu)勢。以簽約家庭醫(yī)生為主體的慢性病隨訪模式能加強(qiáng)病人與醫(yī)生之間的溝通交流，方便病人及時接受專業(yè)的醫(yī)學(xué)意見，在高血壓、糖尿病、腦卒中等疾病的二級預(yù)防和康復(fù)中具有一定優(yōu)勢［7-10］。Pender健康促進(jìn)模式與傳統(tǒng)的健康促進(jìn)模式相比，能夠關(guān)注到病人在個體心理層面和社會層面做出生活行為習(xí)慣改變的困難之處，從而提出具體的改進(jìn)策略。從本研究結(jié)果看，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，使用全面、立體的健康促進(jìn)框架作為改變病人生活行為的指導(dǎo)，相比單純的隨訪和簽約服務(wù)制度能夠更快地讓病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，獲得心理支持，從而提高疾病康復(fù)效果［11-12］。同時，本研究也關(guān)注到目前需要進(jìn)一步提高健康管理隨訪的質(zhì)量，這需要家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長期、固定接受專科醫(yī)院的培訓(xùn)，以保障服務(wù)能力，此外，也需要區(qū)域行政部門的大力支持，以信息化等手段幫助專科醫(yī)院和社區(qū)建立聯(lián)系和轉(zhuǎn)診的通道，并在經(jīng)費(fèi)和運(yùn)行機(jī)制上予以一定保障。

綜上所述。本研究利用Pender健康促進(jìn)的框架和相關(guān)理論，建立了PCI術(shù)后病人以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為服務(wù)提供者的具體隨訪、健康管理行動框架，為更多慢性病的社區(qū)預(yù)防、康復(fù)和健康管理提供了理論基礎(chǔ)和思路。下一步需要進(jìn)一步擴(kuò)大觀察和實(shí)施地區(qū)，同時可以延長隨訪觀察時間，進(jìn)一步探討該健康促進(jìn)模式對于術(shù)后病人復(fù)發(fā)、再住院情況的影響，以優(yōu)化本研究提出的行動框架，進(jìn)一步論證效果。

參考文獻(xiàn)：

［1］李曼，朱慧欣，孫瑩.基于Pender健康促進(jìn)模式的干預(yù)方案在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2020，26（8）：1094-1097.

［2］鄒蕓，鄭梅.基于Pender健康促進(jìn)理論下的健康教育對冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)術(shù)后患者生活方式及生命質(zhì)量的影響［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2018，34（20）：1531-1536.

［3］王淑娟，張穎，張琳，等.Pender健康促進(jìn)模式在膀胱癌尿流改道腹壁造口術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長中的應(yīng)用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2020，41（21）：2251-2255.

［4］李彩紅，符奇潔，余麗君.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者健康促進(jìn)生活方式影響因素研究［J］.護(hù)理學(xué)報，2009，16（19）：9-12.

［5］何夢瑩.PCI術(shù)后中青年患者自我效能及健康促進(jìn)行為的影響因素［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2020，31（9）：1250-1253.

［6］劉銳，楊旦紅，吳歡云，等.通向健康中國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式比較研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2020，23（25）：3139-3145.

［7］劉剛，張竹繁，高磊.基于家庭醫(yī)生責(zé)任制的公共衛(wèi)生服務(wù)模式研究［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2020，20（5）：464-467.

［8］黃興華.探究家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)干預(yù)模式對社區(qū)糖尿病患者管理的影響［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2020，36（27）：177-178.

［9］鄒曉鴻，鄧雯予，陳冬冬，等.基于 “1＋1＋1” 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者健康管理效果評價研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2021，24（1）：80-83.

［10］黃蛟靈，宋巨慶，吳建平，等.居民與家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素分析：簽約需求的作用探討［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2020，37（11）：811-814;863.

［11］楊春琴，薄海艷.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式對預(yù)防社區(qū)腦卒中患者跌倒的效果研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2020，23（14）：1729-1733.

［12］張洪波，王尚才.中國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展模式探討［J］.中國醫(yī)刊，2019，54（8）：926-928.

（收稿日期：2022-02-21）

（本文編輯鄒麗）