從痰濁血瘀理論與現代生物學視角探討冠心病的病機演變

摘要中醫學認為“痰濁”“瘀血”是冠心病（CHD）的主要致病因素，痰瘀互結是疾病的重要病機，“痰濁-痰結-痰瘀”在CHD病機演變過程中發揮重要的作用。痰瘀致病具有病程長，病因病機復雜的特點，起初病情輕淺，日久逐漸入里入絡，呈現痰瘀與濕、熱、毒、虛相互膠結的狀態。本研究基于中醫學痰瘀理論，結合現代生物學基礎認識，探討CHD不同階段的病機特征。

關鍵詞冠心病；痰濁；瘀血；病機

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.23.035

冠心病（coronary heart disease，CHD）是由于冠狀動脈粥樣硬化引起血管狹窄，導致心肌缺血、缺氧或壞死［1］。粥樣硬化斑塊是CHD的病理基礎，病變過程與脂質代謝、內皮細胞損傷、炎癥反應等因素密切相關，當不穩定斑塊發生破裂、糜爛、出血及形成血栓時，可引發急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）等疾病［2］。因此，早期識別CHD病變程度具有重要的臨床意義。CHD屬中醫學“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇，“痰濁”“瘀血”既是病理產物，也是致病因素，參與胸痹心痛發生發展的全過程。動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）過程中的脂代謝異常多與中醫學“痰濁”相對應，而內皮功能受損、血流動力學異常多與中醫學“瘀血”相關，因此，痰瘀在AS過程中發揮重要作用［3-4］。本研究從痰濁血瘀不同階段的狀態演變規律，結合現代生物學基礎認識，分析CHD的病情進展與中醫學病機演變相關聯的過程，為中西醫結合防治CHD提供理論依據。

1痰濁血瘀認識的源流

中醫學痰濁血瘀的理論早在先秦、兩漢時期就已初見萌芽。在《黃帝內經》中雖無明確提出“痰”“瘀”之名，但已經出現了對痰和瘀相關理論的記載，如“積飲”“汁沫”“惡血”“菀陳”“衃”等［5］。《諸病源候論》［6］中載有“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也”，指出痰飲的生成與中焦脾胃關系密切。《丹溪心法》［7］中“凡痰之為患，為喘為咳，為嘔為利，為眩為暈……不作膿者，皆痰注也”闡釋了痰飲致病具有變幻多端的特點。《靈樞·逆順肥瘦》言：“刺壯士真骨，堅肉緩節監監然，此人重則氣澀血濁”，此處“血濁”即瘀血。在《金匱要略》中，張仲景正式提出了痰濁、血瘀，并且闡明了兩者在病因病機上具有一定的關聯性［8］。如《金匱要略·水氣病脈證并治》言：“血不利則為水”，表明了血液運行不暢致生瘀血，久之也可化生為痰飲，兩者可相互轉化，互相影響，最終發展為痰瘀互結證［5］。元代朱丹溪在《丹溪心法》中指出：“痰挾瘀血遂成窠囊”，說明了痰瘀共存的病理特點，可共同致病，從而提出了“痰瘀致病，痰瘀同治”的學術思想，對現代痰瘀理論學說的提出具有重要影響［9］。龔信《古今醫鑒》曰：“心痹痛者，必有頑痰死血”，說明了頑痰瘀血是導致心痛的原因。《醫學正傳》曰：“津液稠翁，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”闡述了脾胃功能受損，運化失司，水液聚濕成痰，久積化濁生瘀，故脾失健運，痰瘀互結是胸痹心痛發生的核心病機。

2“痰濁-痰結-痰瘀”病機演變的闡釋

“痰濁”“瘀血”是CHD的主要致病因素，與AS的病理變化存在一定的相關性。傅青主與清代醫家陳士鐸根據“痰”之新舊、病變部位和性質的不同，提出了將“痰”分為“初病之痰”“已病之痰”和“久病之痰”的新理論，同時認為“痰”具有多夾濕、熱、風、寒、瘀等的致病特點［10］。所以痰濁、瘀血在脈道交阻的發展過程中，隨其在脈道膠滯狀態的不斷加劇，可闡釋為“痰濁在血-痰結血塞-痰凝血瘀”，即“痰濁-痰結-痰瘀”的演變過程，這也是對CHD痰瘀互結證病機演變的高度概括［11］。結合現代醫學之認識，AS斑塊的病理性質與中醫學中的“窠囊”相似。在西醫學中，CHD的發展存在脂質代謝異常、內皮功能紊亂-炎癥狀態、斑塊形成-易損斑塊破裂、血栓形成等病理過程。根據CHD痰瘀互結證不同階段的病機演變，可歸納如下：初病之痰為疾病初始階段，痰濁在血，與濕、熱之邪相搏結，臨床多見于代謝異常、CHD的穩定期；已病之痰為疾病進展階段，痰結血塞，痰瘀毒互結，可見于CHD的急性發作期，臨床常表現為ACS；久病之痰為疾病末期，痰凝血瘀，痰瘀虛相兼，臨床常表現為CHD心力衰竭（缺血性心肌病）與陳舊性心肌梗死。

3從痰瘀的不同階段與現代生物學視角論冠心病病機

3.1初病-痰濁在血，痰瘀與濕熱搏結

中醫學認為，臟腑氣血功能失調是疾病初發的重要病因，初病之痰多為痰濁在血，夾雜為痰瘀。當代學者從“痰濁”論治AS的研究頗多，認為“痰濁”是AS發生的初始內因，其發展不離“痰濁”的本質［12］。邪氣侵襲，脈絡阻滯，膏脂流溢，醞生痰濁，加之現代人們生活方式及飲食結構的改變，脾胃功能常常受損，日久則易致脾胃虛弱，運化失司，無以運化水谷精微以潤養脈道，從而致痰濁積聚。《靈樞·衛氣失常論》云：“人有脂、有膏、有肉”。相關研究表明，古籍中所記載的“脂”“膏”與現代醫學所言之血脂極其相似［13］。痰濁內蘊所導致的氣血運行受阻，經脈不暢，與現代醫學所言之脂質代謝異常引起的血液黏稠度增高、冠狀動脈狹窄密切相關，是AS及CHD發生的前提條件。有相關研究表明，內皮功能紊亂、脂質代謝異常和血流動力學損傷是早期CHD的重要病因［14］。其中，血管內皮損傷是最重要的始動環節，內皮細胞受到刺激，吸引單核細胞、血小板附著在受損傷的血管部位并滲入內膜，當單核細胞分化為巨噬細胞后，開始在清道夫受體（SR）的幫助下吞噬氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）和/或減少膽固醇流出，當胞內脂質過多超過巨噬細胞自身的降解能力時，形成泡沫細胞，此過程是AS早期的重要標志［15］。而泡沫細胞的大量堆積構成的脂紋，乃AS病變中肉眼可見的最早改變，與中醫學中脾虛運化失司、蘊生痰濁濕邪、痰濕郁而化熱、而逐漸形成痰瘀與濕熱相互搏結的狀態相對應。賈連群等［16］研究發現，化瘀祛痰方使高脂飲食的載脂蛋白E基因敲除（ApoE-/-）小鼠血清中膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平顯著下降，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平顯著升高，小鼠肝臟低密度脂蛋白受體相關蛋白（LDLR）、家族性膽固醇酰基轉移酶（LCAT）基因表達顯著上調，主動脈、巨噬細胞CD36基因表達顯著下調，故提示化瘀祛痰方通過脂質代謝過程的調節來發揮抗AS的作用。

AS初病狀態在臨床上可常見于代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）和CHD穩定期。從西醫學角度，MS是以脂質代謝異常、高血壓、肥胖癥、糖尿病或糖調節受損等異常表現為特征的一組癥候群，其中，胰島素抵抗和肥胖是其發生的重要病理環節，該疾病是促進CHD發生的重要危險因素［17］。中醫學認為痰、瘀是MS發生的重要病理因素，兩者津流同源，互為影響，痰瘀互結貫穿疾病的各個階段。林莉等［18］通過中藥化痰祛瘀法治療MS病人，發現其可改善病人糖脂代謝紊亂、減輕腹型肥胖及臨床癥狀。研究顯示，CHD穩定型心絞痛最常見的中醫證型是痰濁閉阻型、心血瘀阻型，痰濁和血瘀為關聯強度較高的兩種證候要素［19］。王新宇等［20］研究發現，以祛痰、化瘀為治則的化瘀通脈湯可以通過降低CHD穩定型心絞痛病人的血脂水平、改善血流動力學等途徑，減少AS的病理改變。CHD初始階段的發生發展過程與痰濁在血狀態有密切聯系，在CHD早期可治以“理氣健脾，化痰和血”，祛濁降脂，減輕血管壓力及內皮細胞損傷，進而阻止AS病變的惡化。

3.2已病-痰結血塞，痰、瘀、毒互結

若痰濁之邪氣彌漫脈道的病理狀態不得以控制，病情進一步發展，積留日久則為“痰結”。《金匱要略心典》曰：“毒，邪氣蘊結不解之謂”，痰結膠著不解，阻塞成塊，化火生毒，痹阻心脈，不通則痛，心痛程度加重，乃成痰瘀毒互結狀態，所謂之“已病之痰”［5］。當代醫家研究認為炎性介質、毒性氧自由基、凝血及纖溶產物、新陳代謝毒素、突變細胞等的過度釋放與中醫學中“毒邪”的概念相類似［21］。此階段涉及的病理改變主要包括脂質積聚增多，脂質池擴大，炎癥反應致血管內皮功能損傷，內膜增厚而形成斑塊，斑塊深部增生、變性壞死而形成脂質或壞死核心等，受肥胖、高血壓、高血脂、高血糖、感染等諸多危險因素的持續刺激，C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-18（IL-18）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）、髓過氧化酶（MPO）等炎性生物標志物不斷釋放，炎癥反應狀態持續存在，炎癥已經被證實在AS發生和發展的全過程中發揮重要作用［15，22］。并且在炎癥反應的驅動下出現內膜內血管平滑肌細胞（VSMCs）的遷移和增殖，大量巨噬細胞等炎性細胞因子浸潤血管壁，分泌基質金屬蛋白酶（MMPs），降解斑塊細胞外基質中的膠原纖維，導致斑塊破裂、出血，血栓形成，容易誘發嚴重的心腦血管事件［14］。炎癥反應會促進斑塊的破裂，與中醫學所言之毒邪具有造成機體形質敗壞的致病特點相似，“毒邪最易腐筋傷脈”是對此特性的生動寫照，這充分證明了痰瘀毒致病形成易損斑塊，“毒”也推進了AS發展的過程［23］。

此階段可常見于ACS，包括不穩定心絞痛和急性心肌梗死，是CHD發展較嚴重的階段，其中，醫學病機系痰瘀膠結不解，釀生毒邪，痰瘀毒互結，損傷血脈。當代學者從痰瘀毒角度施治ACS已有一定的論述，其中陳可冀院士通過研究驗證了活血解毒類中藥具有“抗炎、穩定斑塊”的類效應，針對急性心血管事件創新性提出了“瘀毒致變”的病機學說［24］。胡夢弦等［25］基于血管超聲技術發現在不穩定型心絞痛病人中，痰瘀毒證病人的冠狀動脈斑塊與其他證型病人相比，更具有不穩定性，其斑塊負荷高、脂質池面積大、纖維帽薄，更容易誘生斑塊破裂、出血等不良事件，因此，該研究對ACS的辨治及降低不良心血管事件發生率具有重要的臨床指導意義。段敏［26］運用蔞花湯對痰瘀毒互結的CHD心絞痛痰瘀毒互結證病人治療前后的臨床觀察，發現經祛痰逐瘀兼清熱解毒治療的病人心絞痛明顯改善，中醫證候積分降低，TG、TC、LDL-C水平降低，HDL-C水平升高，同時清熱解毒類中藥可使CRP水平明顯降低。故在CHD的已病階段，以“化痰祛瘀，解毒活血”為治法，降低血脂水平，減輕炎癥反應，抑制血管內皮損傷，增加斑塊的穩定性，從而延緩CHD的進一步發展。

3.3久病-痰凝血瘀，痰、瘀、虛相兼

痰壅脈道，脈絡瘀阻，兩者交互為患，成痰凝血瘀；郁積益久，耗氣傷津，日久則逐漸出現以“虛”為主的證候表現。正氣虧虛，無力推動血液的運行，痰濁瘀血更加膠著，無以化解，阻結脈道。病程遷延日久，乃成“已病之痰”。久病階段，隨著AS疾病的發展，逐漸出現破斑愈合受損、冠狀動脈鈣化、斑塊的復合性病變等病理過程。在“痰瘀虛”狀態的持續作用下，正氣虧虛，營衛不和，斑塊在遭受侵蝕或破裂的第1次撞擊后，又遭受愈合功能受損的第2次撞擊，在“雙重撞擊”的作用下，導致血小板局部聚集黏附，脂質或壞死核心擴大，破裂出血，形成血栓，誘發ACS［27-28］。脂質的進一步沉積，炎癥介質的氧化應激反應，會加重血管的鈣化及鈣鹽沉積。動脈鈣化是AS的特異性表現，也是無癥狀個體最具預測性的單一心血管風險標志物［29］。李育楷［30］通過分析研究121例不同證型胸痹病人的冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影（CTA）、鈣化積分、血脂水平發現，氣虛、痰濁、血瘀是CHD主要的病理因素，其3種證型病人的脂質代謝失衡程度、鈣化積分、冠狀動脈的病變程度均要高于其他證型，可見痰瘀貫穿CHD發展的全過程。

胸痹的病機總屬本虛標實，年老體衰則腎精虧損，元氣虛耗，蒸騰氣化失司，水液代謝失常而生痰濁，臟腑、血脈失于滋潤濡養，血行不暢而生瘀血，痰、瘀、虛3者膠著并見，痹阻心絡，發為心痛，是CHD中后期慢性病階段的重要病機［31］。久病階段主要包括痰瘀互結證CHD心力衰竭（缺血性心肌病）和陳舊性心肌梗死，多發生于老年人群體。久病的CHD病人冠狀動脈阻塞、狹窄，心肌細胞缺血、缺氧，長期心臟負荷過重，導致心肌結構、功能發生病理改變，心肌收縮力下降而發生心力衰竭。在早期代償過程中，激活交感腎上腺素能和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）等神經體液系統，會出現心跳加快、呼吸急促、汗出等癥狀，隨著病情的加劇，周圍循環灌注不足、心排出量降低，從而出現呼吸困難、乏力、活動耐力降低的臨床表現，后期逐漸出現體肺循環瘀血，乃中醫學之氣虛痰瘀并見證［32］。陳舊性心肌梗死是指病程超過8周的心肌梗死病人，雖然目前通過及時再灌注治療能顯著降低急性心肌梗死的致死率，但是梗死后心肌組織纖維化的增加、心室重塑引起的心功能下降的問題仍無法完全解決。馬杰等［33］通過動物實驗，發現三七總苷、參芪膠囊對CHD陳舊性心肌梗死模型大鼠的心肌具有保護作用，心復力顆粒能明顯改善心力衰竭模型大鼠的心功能。故在CHD的“久病階段”，臨床上可擬“益氣活血”為治法，促進血管新生，減少細胞凋亡，增強心肌代謝，從而保護心功能，提高病人生存及生活質量。

4小結

中醫學認為痰濁、瘀血是CHD的基本病理因素，痰瘀互結貫穿CHD發生發展的全過程，“痰濁-痰結-痰瘀”是對本病痰瘀互結證病機演變的高度概括。將中醫學痰瘀理論與現代生物學認識相結合，從中西醫結合的視角探討CHD發生發展不同階段的病機演變過程，具有一定的挑戰性，也是值得探索的方向，期待為CHD的中醫藥防治提供一定的理論依據。

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（收稿日期：2022-10-30）

（本文編輯鄒麗）