基于古典經方探討從少陰“本經自病”論治現代雙心疾病

摘要結合六經辨證的少陰經辨證、臟腑辨證的心腎二臟辨證，基于經方，從臨床經典案例中吸取經驗，追根溯源，探究雙心疾病后期致病機制。經整理門診診治雙心疾病醫案，提出溫陽祛邪、養心安神法，方用四逆湯合自擬“雙心方”加減，以期為中醫藥治療雙心疾病提供借鑒。

關鍵詞雙心疾病；本經自病；溫陽祛邪；養心安神；雙心方

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.23.034

現代醫學將具有與不良情緒相關的心血管軀體癥狀，合并或不合并器質性心血管疾病歸為雙心疾病范疇［1］。雙心疾病是指心血管疾病合并有精神心理問題的疾病。心血管疾病和心理問題雖然是2個不同的醫學領域，但兩者常互為因果，互相影響［2］。研究顯示，30%左右的心血管疾病病人同時存在心理問題，不僅會影響病人的心理健康，還會誘發或加重心血管疾病，對心血管疾病的預后產生不利影響［3］。

中醫認為雙心疾病是人體臟腑氣血功能失常在“心主血脈”和“心主神明”兩方面的反映，發病過程符合由表及里、由淺入深的規律［4］。按六經辨證，少陰病位在表，津液氣血已虛，傳里迅速且以傳太陰為常。脾胃為生死之本，傳至太陰易生危候，故當把握時機，急溫之。按臟腑經絡辨證，少陰經為心腎二臟所主，心腎陰陽相濟，心臟病后期往往心腎同病。故少陰“本經自病”特指病變發展至心、腎二臟后期危重階段［4］。本研究通過整理臨床資料，提出雙心疾病后期，心腎陽損、邪氣內生、心神失養、氣機失調的致病機制，以溫陽祛邪、養心安神法為指導，方用四逆湯合雙心湯加減。觀臨床實際治療案例效果頗佳。

1心腎陽虛是雙心疾病后期的核心病機

1.1心腎陽虛、神機失養

少陰本熱標寒，少陰之為病，從標化寒，或從本化熱，從陰化寒者多，從陽化熱者少［5］。本團隊長期臨床實踐觀察發現，雙心疾病發展至后期往往以老年人、心腎陽虛者居多。心腎陽虛，則神機失養。如《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，精則養神”。王冰注解：“陽氣者，內化精微，養于神氣。”陽氣中精粹部分能溫養五臟而暢調情志。如《類經附翼·大寶論》曰：“可見天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。”腎為陰陽之本，人體正常運作離不開腎陽之溫煦，若陰陽失調，出入失序，相傾為亂，藏瀉無度，百病由生。又如《血證論》曰：“心為火臟，燭照萬物。”心藏神，心陽充沛，心神得養。隨著年齡的增長，腎陽先衰，殃及心陽，心腎陽俱虛，神機失養，出現精神抑郁、萎靡不振、但欲寐等神志癥狀。

《素問·八正神明論篇》云：“血氣者，人之神，不可不謹養。”心主血，神賴血以濡養，心陽的溫煦作用促使心臟正常鼓動，使血液循行于脈道，水谷精微“奉心化赤”，血液化生有源，神明得血養而振奮［6］。一方面，心陽不足、推動無力，血行失常，脈道失榮，發為胸痹心痛、心悸。如《素問·舉痛論篇》云：“脈澀則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛”；《丹溪心法》云：“心血一虛，神氣不守，此心悸之所肇端也”。另一方面，心陽推動無力，氣血虧虛，神失血養，臨床可發為抑郁、焦慮、不寐神志病變。如《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居。”

1.2陽微陰弦、神機受擾

陽微陰弦出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》，金壽山認為《金匱要略》論脈，實際借脈來明病機，陽微指上焦心陽虛，陰弦指寒凝、痰飲、瘀血等陰邪［7］。然痰瘀之生不離陰寒，陰寒內成多因臟腑無火，陽氣虛衰。如《靈樞·百病始生》云：“積之始生，得寒乃生。”《醫林繩墨·積聚》又言：“積者，痰之積也，血之積也。”《讀醫隨筆·中風有陰虛陽虛兩大綱》言：“陽虛血必凝，非此無以撥其機［8］。”陽虛是導致瘀血等病邪產生的重要因素。心為火臟燭照萬物，主神志調控全身精神活動，主血脈維系全身氣血運行。一方面，若心臟無火而陰盛于內，使得痰飲、瘀血等病理產物滋生，上犯心胸，阻遏心陽，胸陽不展而發為血脈病；一方面，如《素問·氣穴論》言：“目以明，耳以聰，言心志通明，迴如意也。”心脈以通暢為本，心神以清明為要。痰瘀實邪困擾清陽，擾亂神機，變生情志病。《素問·舉痛論篇》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結。”情志致病，以氣機失調為先。若瘀血痰飲等病邪阻滯心脈，可致心氣郁滯；或邪阻脈絡日久生內熱，邪熱交結，阻礙氣的運行。臨床表現為情緒低落、神疲、抑郁、煩躁、肢體感覺異常等神志癥狀。此為陽微陰弦形成之本，真陽虛弱，“責其極虛故也”。溫陽旨在恢復人體氣機的正常運動，使陰陽之氣升降有序。

1.3心腎陽虛致郁古今醫學的相互印證

古代醫籍對心腎之陽與神志的關系早有提及，如《景岳全書·中興論》曰：“陽主神也”，“真陽不足者，必神疲氣怯”［9］。強調了腎陽維持機體活動和思維情志的作用。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》指出肝腎虛衰可導致“懨懨悒悒，淳淳悶悶，若不可以為人，并不自知所以為人者”等抑郁癥狀。《難經》中曰：“腎有兩者，其左者為腎，右者為命門。命門者，諸精神之所舍，原氣之所系也。” 指出腎為神氣藏舍。《血證論》曰：“心為火臟，燭照萬物”，表明心以陽氣為用，心神尤需陽氣之溫煦。由此可見，心腎陽虛與神志不暢息息相關，腎陽為諸陽之本，氣機升降原動力，腎陽虛衰則肝氣不能升發，肺氣不能肅降，人體氣機失和，加重抑郁情緒；腎陽蒸化鼓動失司，腎精不能生化腦髓充養腦，神明失養，抑郁倦怠［10］。

除此之外，現代醫學也逐步證實了腎陽與抑郁癥的相關性，腎陽虛是抑郁癥發病的重要病機［11］。腎陽是人體生命的基礎，與人體生長、發育、衰老、新陳代謝密切相關。線粒體作為細胞的能量供應主體，其能量代謝的水平和狀態直接影響著細胞生理活動和人體機能活動［12］。此功能與腎陽對于人體的作用類似，由此推測線粒體能量代謝障礙與腎陽虛證的臨床常見證候相關。此外，有研究表明，線粒體損傷導致的能量代謝障礙可能是抑郁癥關鍵的發病機制，由此推斷腎陽虛衰與抑郁癥發病存在相關性［11，13］。

2溫陽祛邪、養心安神法論治雙心疾病

2.1病證結合，以證統病

張仲景開“辨證論治，病證結合”之先河。本研究以雙心疾病每一時期的不同證型為目，以雙心疾病的核心病機變化過程為綱，將辨病與辨證結合診治雙心疾病，增強臨床診療能力。一方面，針對雙心疾病的疾病特殊性，確定雙心疾病的整體治則和專方專藥；一方面，緊扣雙心疾病階段性的證候共性，歸納核心病機，辨證加減處方。有研究結合臨床實踐，將雙心疾病的病因病機歸于瘀、熱、虛、滯，其中瘀為基、熱為漸、虛為樞、滯為擾，治療上辨病分期，實證以清利為主，虛證以補養為主［14］。“虛滯”是雙心疾病進展到后期的核心病機，瘀熱搏結日久，由實轉虛，心腎氣血陰陽暗耗，陽氣虛而氣運動無力，虛而氣滯；或陽微陰弦，氣虛不運，留痰生瘀，氣機不暢以致氣滯，焦慮抑郁等情志癥狀由生。雙心疾病包括心水病、胸痹心痛、心悸、焦慮、抑郁等諸多疾病，治療應歸納疾病證候共性，緊扣階段性核心病機，以證為出發點。雙心疾病后期應以溫補心腎陽氣為主，方用四逆湯加減，同時配合雙心方加減養血安神暢調情志。

2.2本經論治，溫補心腎

臨床常用的辨證方法諸多，包括八綱辨證、臟腑辨證、衛氣營血辨證、六經辨證、三焦辨證等。本研究認為可以由繁化簡，運用最基礎的六經八綱辨證方法劃分證型，則既能簡化辨證過程，又能充分保留中醫學對疾病的總體把握。六經即八綱，六經來自八綱。六經既辨，則表里分而陰陽判［15］。雙心疾病老年病人體質虛弱，氣血陰陽俱衰，身體機能減退，外感發表時，常作少陰病形，出現但欲寐、四肢厥冷、脈沉等證，少陰病位在表，病情屬陰，寒熱屬寒，津血本虛［15］。少陰病位在表本不致死，但陰證多虛，維持在表時間短暫，傳變迅速，二三日后即可傳里或半表半里，且少陰病傳太陰者多，若傳屬太陰，少陰太陰合病，則吐、利、厥逆等重癥隨之而至，病情危重，應把握時機解外，使之不傳太陰，既傳太陰當用四逆湯加減急救其里［15-16］。“少陰傷寒，咎在不足，處治之法，始終宜溫。”四逆湯首見于張仲景《傷寒雜病論》，主治三陰寒證，因主治“陽虛之四肢厥逆”而命名為“四逆”，凡疾病進展到三陰階段，心脾腎陽俱虛，陰寒內盛的嚴重階段都可用此方。四逆湯既可治療少陰病寒氣郁閉證之惡寒厥逆、脈微、但欲寐；也可用于與少陰經相關寒郁性情志病的治療［17］。振奮少陰經元陽是調暢全身氣機的關鍵，也是治療寒郁性情志病的基本原則［18］。生附子入手少陰心經、足少陰腎經，“得厥陰風木和少陰君火之氣而大辛大熱”，可散腎經寒郁之邪，激發、振奮心腎之陽的化生。陽氣生則鼓動腎陰上交于心，腎陰升而心陽自降，心腎相交，全身陰陽水火的和諧，氣機協調［19-20］。干姜辛溫，可散心腎經寒氣，元陽得復則氣機升降有序，郁證解。炙甘草，甘溫運脾，除全身臟腑經脈之虛寒。此外，臨床除用附子、干姜、肉桂溫補腎命心陽之余，可配伍人參、黃芪溫陽益氣［21］。如汪機在《石山醫案·營衛論》中言：“陽不足者溫之以氣，參、芪氣溫，又能補陽。”

2.3養心活血、雙心同治

《素問·八正神明論》曰：“天溫日月，則人血淖液而衛氣浮，故血易瀉，氣易行；天寒日陰，則人血凝泣而衛氣沉。”陽氣充足則血液流暢，陽氣不足則心脈瘀阻、心神失養。本研究將“血脈之疾”和“神明之病”視為一體，自擬雙心方，方藥配伍達到“雙心同治”。雙心方由丹參、百合、酸棗仁等4味藥組成，其中，丹參 “活血清心”以清“瘀”“熱”，治療“血脈之心”，百合、酸棗仁“養血調神”以調“虛”“滯”，治療“神明之心”。《本草綱目》之丹參：“活血，通心包絡”；《名醫別錄》之丹參：“主養血，去心腹痼疾、結氣”；《神農本草經》之丹參：“治心腹邪氣”；雙心方用丹參活血、安神為君藥。但針對陽氣虧虛的老年病人，需減寒涼之性丹參，改紅花、赤芍、桃仁等活血化瘀。《本草綱目》之酸棗仁：“熟用療膽虛不得眠”；《景岳全書》之酸棗仁：“寧心志，止虛汗，解渴去煩，安神養血，益肝補中，收斂魂魄”。方用酸棗仁養血調神為臣藥。《本草經疏》之百合：“解利心家之邪熱”；《日華子本草》言百合：“安心，定膽，益志，養五臟”。方用百合配伍丹參清心熱、養心陰，又助酸棗仁養陰血，陰血充則神藏，作佐藥。全方精煉，共奏活血清心、養血調神之功。此外，針對陽虛不化所內生的水濕痰飲，可酌情配伍茯苓、白術、澤瀉、豬苓等健脾利水；佩蘭、藿香清熱化濕；針對痰瘀水濕阻滯、氣機不暢，可配伍陳皮、半夏、厚樸、紫蘇梗暢調氣機。諸藥相伍，以恢復使道、經脈之通暢，虛實兼顧。

2.4輔以針灸，溫陽補火

針刺法、艾灸法皆為重要的中醫外治療法。針刺療法有調暢氣機、疏通經絡的作用。如《針方六集》云：“陰邪宜灸”。灸法具有辛溫助陽之性，能溫陽散寒、疏通氣血，對雙心疾病后期心腎陽虛，陰寒之邪內勝尤為適宜。《針灸資生經》曰：“若針而不灸，灸而不針，非良醫也”［22］。溫針灸結合兩者雙重功效，起到溫補心腎之陽、調暢氣機的功效［23］。針刺選穴：雙側命門穴、腎俞穴、心俞穴、內關穴［24］。協同四逆湯溫腎壯陽、散寒救逆，則十二經通暢，機體之陽振奮，效如桴鼓，其中，命門屬督脈，位于兩腎之間，為元氣之根、水火之宅，內藏元陰元陽，孫一奎在《醫旨緒余》中指出：“命門乃兩腎中間之動氣。”灸命門能補腎填精、補火助陽，接續一身陽脈氣血；《靈樞·衛氣》云：“氣在腹者，止之背俞。”針刺艾灸心腎二臟之背俞穴能溫補元陽元陰，調節心腎二臟功能盛衰；內關為八脈交會穴通陰維脈，有“陽維為病苦寒熱；陰維為病苦心痛”之效。配穴合灸關元、足三里穴，起補益強健、溫經散寒、振奮元陽、頓挫寒勢、保護心臟、改善心功能之效［25］。或配四關穴、百會、印堂穴養心安神定志，改善抑郁情緒。結合四逆湯合“雙心方”加減，針藥相伍，各取所長，既能通經止痛，又藥除病根，則如綿裹秤錘，卓有成效，具一舉兩得之妙。

3驗案舉例

病人，女，86歲。初診日期：2022年9月13日。主訴：胸悶氣短、心慌2年余。病人1個月前因重感冒自覺癥狀加重。刻下癥見：胸悶氣短、心悸，情緒低落，憂思多慮，神衰欲寐，惡寒蜷臥，語音低微，咳嗽咳痰，面色蒼白，下肢水腫，大便干，失眠多夢，難入睡，易醒，醒后難寐，舌質暗紅，苔白膩，脈沉澀。輔助檢查：廣泛性焦慮量表-7（Generalized Anxiety Discorde-7，GAD-7）評分7分，抑郁癥篩查量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）評分11分。既往高血壓病史20余年。西醫診斷：焦慮抑郁（輕度），高血壓，心功能減退。中醫診斷：心水病，腎陽虛衰、氣滯血瘀證。予四逆湯合“雙心方”加減。處方：制附子10 g，炮姜10 g，甘草6 g，丹參30 g，酸棗仁45 g，茯苓30 g，生白術30 g，生白芍30 g，桂枝15 g，黨參15 g，大棗10 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，陳皮15 g，仙鶴草45 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚服用。2022年9月27日二診：服藥14劑后復診，心悸、胸悶氣短、雙下肢水腫改善，周身怕冷緩解。雙腳足踝輕度腫脹，動則氣短乏力，眠差，舌暗苔白膩，脈沉澀。GAD-7評分5分，PHQ-9評分10分。原方加貫葉金絲桃30 g、刺五加30 g，14劑，每日1劑，水煎分早晚服用。病人服藥后諸癥改善。2個月后隨訪病情平穩。

按：病人年老體虛，元陽衰憊，1個月余前罹患重感冒，久病耗損少陰陽氣，陰寒用事而發病。《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，精則養神”。“火神派”開山宗師鄭欽安言：“子不知人之所以立命者在活一口氣乎，氣者陽也，陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻，可知陽者陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，自然百病不作。陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生。”神依賴陽氣充養，今陽虛神失所養，是以神衰欲寐而精神不振，懶于言語，且肢冷惡寒，脈不浮反沉。脈證所見皆為少陰寒化證，當以“四逆輩”加減論治，亦“脈沉者，急溫之，宜四逆湯”之義。同時，考慮此類病人平素思慮過甚，心陽不振，尚要注重病人心理的疏導與調攝，方可確保療效。《素問·至真要大論》言：“寒淫于內，治以辛熱。”附子大辛大熱，純陽之品，通行十二經，迅達內外而逐寒。炮姜溫中焦之寒，又助附子驅散少陰之寒，升發陽氣。甘草可緩解炮姜、附子之峻烈毒性［26］。心主血脈與心主神志生理相依、病理互損，兩者密不可分，臨床常常合而發病。需合雙心方雙心同治，兼顧血脈之心與神明之心，其中，運用丹參等活血祛瘀、清心安神以清“瘀”“熱”療血脈不暢，治“血脈之心”；酸棗仁等養血安神以調“虛”“滯”療神明異常，治“神明之心”。此外，病人因心腎陽虛日久，水氣不化發為水腫。當以四逆湯回陽益氣，化氣利水消腫。合茯苓、澤瀉、白術、豬苓、桂枝溫陽化氣、健脾利水，治而取效。病人年老，陽氣虧虛，氣短乏力，加仙鶴草補益心氣，黨參溫陽益氣。病人抑郁憂思，二診再加刺五加、貫葉金絲桃解郁調神，則情志解。諸藥合用，共奏溫陽驅邪，養心安神之效。

4小結

雙心疾病在臨床診治中越來越被重視。西醫治療雙心疾病以心血管藥物聯合抗焦慮、抗抑郁藥物為主。然而，精神類藥品合并心血管藥物不良反應風險大、遠期療效缺乏證據，自愿接受抗抑郁治療的病人更是嚴重不足［27］。中醫注重“情志致病”，遵循“天人合一”理念，主張 “身心俱治”。經方中可用于雙心疾病治療的種類繁多，療效顯著［28］。但目前，關于雙心疾病的病因病機和治法指導多從肝、脾論述，而少見從更加本源的少陰經、心腎二臟論治雙心疾病的學術研究。因此，本研究結合臨床實踐，從少陰經、心腎二臟論治后期雙心疾病，探究雙心疾病后期抑郁的機理，提出雙心疾病后期的核心病機是心腎陽損、邪氣內生、心神失養、氣機失調。治療用“溫陽祛邪，養心安神”法，方用經方四逆湯合自擬“雙心方”加減，經臨床證明療效顯著，以期對抑郁癥傳統中醫治法的創新及對雙心理論的充實，為臨床治療雙心疾病的治療開拓思路。

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（收稿日期：2022-12-30）

（本文編輯鄒麗）