基于陳可冀院士“動靜結合”思想開拓中國特色心臟康復之路

摘要由于人口老齡化及城鎮化進程的持續加速，我國心血管疾病負擔日益沉重。心臟康復以醫學整體評估為基礎，通過運動、心理、藥物、健康教育和生活方式改變等綜合干預手段，可提高病人生活質量、改善心血管預后，幫助其回歸家庭和社會。我國區域經濟發展極不平衡，農村偏遠地區缺乏專業康復設施，現有心臟康復模式近期很難在全國大規模推廣、落實。在傳承中醫康復理論精華、弘揚陳可冀院士“動靜結合”康復思想的基礎上，結合現代心臟康復醫學研究進展，并基于國家中醫心血管病臨床醫學研究中心工作經驗，本團隊提出“形神調和”心臟康復模式。

關鍵詞心臟康復；動靜結合；中國特色；形神調和；陳可冀

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.23.001

Exploration of Cardiac Rehabilitation with Chinese Characteristics Based on Academician Chen Keji′s Thought of \"Integration of Motion and Quietness\"

CHAO Tiantian， WANG Chenglong

National Clinical Research Center for Chinese Medicine Cardiology， Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China

Corresponding AuthorWANG Chenglong， E-mail： WCL796@163.com

Abstract Due to the continuous growth of the aging population，the burden of cardiovascular disease in China is" increasing.Cardiac rehabilitation is performed through comprehensive interventions such as exercise，psychology，drugs，health education，and lifestyle changes to improve patients′ quality of life，improve cardiovascular prognosis，and help patients to return to families and society.China′s regional economic development is extremely uneven，rural and remote areas lack professional rehabilitation facilities，and the existing cardiac rehabilitation model is difficult to promote and implement with a large scale in the near future.On the basis of inheriting the essence of traditional Chinese medicine（TCM） rehabilitation theory，academician Chen Keji′s rehabilitation thought of \"integration of motion and quietness\"，combining with the research progress of modern cardiac rehabilitation medicine，and based on the work experience of national clinical medical research center of TCM cardiovascular diseases，our team has proposed to establish a cardiac rehabilitation theory of \" harmony of body and spirit\".

Keywordscardiac rehabilitation; integration of motion and quietness; Chinese characteristics; harmony of body and spirit; Chen Keji

中國心血管病危險因素流行趨勢明顯，使心血管病患病人數持續攀升，疾病負擔日益沉重［1］。提升二級預防醫療水平及促進心臟康復的普及和推廣對解決這一重大公共衛生問題，提升全民健康素養水平至關重要。中國心臟康復事業主要借鑒歐美國家發展經驗，基于心肺耐力評估制定運動處方，并在醫學監督下進行康復訓練。我國不同區域交通、經濟、技術發展極不平衡，廣大農村、少數民族、偏遠地區經濟落后，缺乏專業康復場地、設施和人才，使得現有心臟康復模式近期很難在全國大規模推廣、落實，這在很大程度上制約了心臟康復的良性發展，難以體現其醫療和社會價值。如何基于我國國情，充分發揮中醫藥養生康復的特色和優勢，建設具有中國特色的心臟康復模式對實現“健康中國”戰略目標具有重要意義。隨著我國心臟康復事業邁向挑戰與機遇并存的發展時期，陳可冀院士創新性提出“動靜結合”“傳統與現代相融合”的中西醫結合心臟康復思想，為開拓中國特色心臟康復之路指明了發展方向。

1中國心血管疾病負擔

由于人口老齡化及城鎮化進程的持續加速，中國心血管病的發病率和死亡率不斷升高，《中國心血管健康與疾病報告2021概要》［2］顯示，心血管病現患人數約3.3億人，其中冠心病1 139萬人，心血管病死亡是城鄉居民死亡的首要原因，每5例死亡中就有2例死于心血管病。統計數據顯示，2013—2016年中國接受冠狀動脈搭橋（coronary artery bypass grafting，CABG）治療人數共56 776例［3］，2021年中國大陸地區接受經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）總病例數高達116.4萬例。我國心血管診療技術發展迅速，急性心血管病的搶救與治療處于世界領先水平，但對發病后的康復重視不夠，大量發病后的病人得不到進一步的醫學指導，從而導致反復發病、反復住院、醫療開支不堪重負［4］。中國急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病人1年內再發心肌梗死率為2.5%，而再發心肌梗死病人1年死亡率升高25.42倍［5］。穩定型心絞痛病人5年心血管不良事件風險仍高達35%［6］。中國心血管病死亡率的下降尚未出現拐點，推動心臟康復事業發展迫在眉睫、勢在必行！

2心臟康復和人類健康管理

心臟康復是一種復雜的、多成分的干預措施，根據心臟病病人的個性化需求，進行運動訓練、體力活動促進、健康教育、心血管風險管理和心理支持，其不僅可以改善病人的運動耐力、提高生活質量、促進心理健康，還可以降低發病率、死亡率和再住院率［7-8］。心臟康復作為一種不可或缺的醫療保健策略，尤其適用于急性冠脈綜合征病人、所有接受再灌注的病人和慢性心力衰竭病人［9］。作為一種“全面康復”方案，其核心內容包括完整的醫療評估、社會心理評估、醫療監督下的運動訓練、心血管病危險因素管理、病人教育、行為學評估、用結果導向性思維進行干預結果的評估［10］。醫學評估對制定個體化運動處方和體力活動計劃至關重要，根據病人的體力、骨骼、肌肉力量、共病狀況、心血管功能及有無心絞痛癥狀和心肌缺血狀態，結合日常生活和運動習慣制定個體化運動處方，以有氧運動為主，抗阻運動補充，柔韌平衡性運動用于熱身和恢復階段［11］。

心臟康復改善心血管預后的證據得到普遍證實，研究發現，與非參與者相比，以運動為基礎的心臟康復可使AMI病人全因死亡風險降低26%，心源性死亡降低36%，再梗死風險降低47%［12］；心臟康復可使PCI病人6年全因死亡風險降低45%～47%［13］，CABG病人10年全因死亡風險降低46%［14］。心臟康復帶來的獲益與參與次數有關，參加次數越多，獲益就越大［15］。運動帶來心血管獲益的機制主要包括降低交感神經張力、改善迷走神經活性，提高心率變異性，抗心律失常；抑制血小板聚集，減少纖維蛋白原生成，促進纖維蛋白溶解，降低血黏度，抗血栓形成；提高胰島素敏感性，降脂、降壓、抗炎，抗動脈粥樣硬化；減少心肌重構，改善心肌缺血，改善內皮功能；增加社交互動。緩解心理應激，改善抑郁情緒［16］。抗阻運動能夠增加心內膜下血流灌注，改善心肌缺血，增加骨骼肌力量和質量［17］。然而心臟康復的參與率卻不容樂觀，研究顯示，13.9%的AMI病人或31.0%的CABG病人在術后參加心臟康復，并且在登記的病人中只有18.0%參加了36次康復［18］。在少數民族、婦女、老年人以及農村和社會經濟貧困群體中，心臟康復服務的參與率更亟待提高。

3中國心臟康復的發展現狀與困境

中國心臟康復事業與心血管介入技術起步時間相似，但因心臟運動康復的安全性受到質疑，學界對其重視欠佳，導致中國心臟康復事業在最初發展階段停滯不前，并未跟上介入治療的步伐。隨著我國醫療衛生事業從“以治療為中心”向以“人民健康為中心”的偉大轉移，我國心臟康復事業再次煥發出新的生機與活力，實現數次重要跨越，目前進入蓬勃發展時期。宏觀梳理全國心臟康復事業的發展勢頭，我國心臟康復也面臨一定的困境。目前，更多著重于心臟康復中心的搭建和普及心臟康復的意義，與歐美國家相比，真正規范的心臟康復臨床實踐尚未完全開展。現代心臟康復模式以運動康復占主導，局限于肢體康復，對心理、生活質量和職業康復落實不夠［19］；處方呈普適性，缺乏個體性，對處方的執行監管落實也不足［20］。病人對心臟康復的重要性認識不足，主觀能動性差；或由于距離較遠、工作時間等實際問題限制，參與率較低。醫保報銷比例較低或不報銷，又進一步限制了病人的積極性。醫療層面：沒有系統的心臟康復人才培訓和準入體系，專業人才匱乏、康復設備缺乏［19］；心臟康復中心數量少，不能滿足病人需求，估計1億人口中僅13.2所醫院能開展心臟康復［21］；心臟康復主要在大的綜合性醫院或專科醫院開展，社區心臟康復開展極少，未建立強大的社區和家庭心臟康復網絡。高齡冠心病病人常合并肌肉減少癥、認知障礙、衰弱、睡眠障礙、關節和骨骼病變，主動運動的標準心臟康復處方難以完成［22-23］。這一群體缺乏更加個體化、科學化的運動方案。

4中西醫結合心臟康復發展模式探討

心臟康復是一個整合的理論與實踐體系，與傳統醫學“治未病”“整體觀”“標本兼治”的思想一脈相承，貫穿于心血管病預防治療全過程。陳可冀院士認為重視中醫是重視心臟康復的開端，要立足中西醫結合探索中國心臟康復發展新模式，應將傳統中醫康復理念的精髓引入現代心臟康復治療中，強調中西結合，并且要有“本土情懷和全球化視野”，尤其倡導“動靜結合，形神共養”思想在心臟康復實踐中的應用［24］。

中西醫結合心臟康復的特色和優勢主要體現在以下方面：1）整體康復。從整體觀念出發，在充分考慮人體自身的統一性、完整性以及與自然界、社會環境密切相關的基礎上，制定相應的養生、康復計劃。2）辨證康復。辨證是確定心臟康復方案，選擇具體方法的前提和依據。以病證結合理念進行康復管理，針對證候要素及早運用中醫藥進行干預，可發揮未病先防以及既病防變作用［25］。3）雜合而治、綜合康復。《素問·異法方宜論》云：“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈。”針對心血管病病人多因素致病、多病理改變、多層次受累、多功能改變的特點，單一的康復手段恐難以奏效［26］，采用雜合而治的綜合康復理念，更有利于病人整體康復。4）功能康復。陳可冀院士認為，心臟康復不僅要讓病人在器官水平保持良好狀態，還要涵蓋社會學水平，讓病人更好地回歸社會、回歸工作，提高生活質量是醫療、保健、康復與養生學界的共同使命。中西醫結合心臟康復通過調理臟腑陰陽氣血的功能，能促進病人社會職能的恢復。5）預防與康復相結合。與傳統“未病先防、既病防變、瘥后防復”的養生康復理念相似，中西醫結合心臟康復將心血管病一級預防、二級預防與患病后康復結合起來，防止疾病的發生、演變以及復發，以促進機體功能的恢復。6）社區/家庭康復。中醫養生康復多為取源自然的療法，不需要復雜的設備，不受場地和器材條件限制，最適合在社區或家庭內施行，能夠緩解國內心臟康復醫療資源緊張的局勢［27］。

中西醫結合心臟康復理論與實踐不是中醫療法和西醫療法的簡單整合，而是理論上的有機結合、技術上的優化組合，將中醫元素有機整合到現代醫學康復體系中，實現優勢互補、協同增效。目前，中西醫結合心臟康復大多只是在西醫運動處方基礎上增加一些中醫元素，沒有體現中醫藥的特色。今后應該深入挖掘、整理、總結傳統康復文獻資料，建立系統的中醫心臟康復理論和實踐體系，并利用現代科學技術不斷發展與完善，基于循證實踐探索臨床療效最大化的中西醫結合心臟康復模式，最終實現繼承、轉化、創新發展。

5 “形神調和”心臟康復模式

心臟康復是全國心臟病防治管理的大勢，在傳承中醫傳統康復理論精華、弘揚陳可冀院士“動靜結合”康復思想的基礎上，結合現代心臟康復醫學研究進展，并基于國家中醫心血管病臨床醫學研究中心工作經驗，本團隊提出“形神調和”心臟康復模式。人是“形”“神”相互為用構成的統一體，“形體不敝”則“精神不散”，“形為神之體，神為形之用”，二者相輔相成、密不可分。《素問·生氣通天論》：“內外調和，邪不能害”。《素問·五常政大論》：“血氣不和，百病乃變化而生。”“和”表達了一種協調、和諧的狀態。《國語·鄭語》中說：“夫和實生物，同則不繼”，“和”是萬物產生和發展的基礎，是陰平陽秘的前提與保證［28-29］。“形神調和”心臟康復理論指在中醫理論和現代康復醫學理論的指導下，采用一切適宜的技術和方法，調和心血管病病人形和神的功能，改善其心肺耐力，增強防病和適應環境的能力，提高生活質量，使其回歸家庭和社會。其具體內容包括以下方面。

5.1圍繞一個目標：陰平陽秘

《素問·生氣通天論篇》曰：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”陰平陽秘是對整個人體在物質、功能和信息3個方面達到動態平衡最和諧狀態的描述，是在一定范圍內可調節的有序自穩狀態［30］。心血管病病人是介于“陰平陽秘”和“陰陽離決”之間的過渡狀態，是一個漸進演變的、正邪交爭的狀態，針對這種狀態，中醫始終以求“和”的思想來認識其趨勢和轉歸。心臟康復的目標便是通過綜合干預、整體調控使心血管病病人呈現出一種相對的“階段穩態”，達到“陰平陽秘”。

5.2堅持二項原則：整體康復＋辨證康復

人是一個統一的有機體，形神相互依存、臟腑經絡相互聯系，同時人與自然、社會環境也是有機聯系的。心臟康復不僅要關注心臟本身，還要關注心臟與其他臟腑的聯絡，在恢復心肺耐力的基礎上，注重脾為氣血生化之源、肝主疏泄、腎主藏精的作用，以“天人相應”“形神合一”的整體觀作為中醫康復的理論核心。中醫康復學既重視辨病，更重視辨證，講究辨病因、病位、病性、病勢及個體稟賦差異，制定個體化方案，基于辨病和辨證結果，分別確立總體和階段性康復目標、康復治則和治法。

5.3制宜三張處方：藥物處方＋運動處方＋體質處方

藥物處方：在接受現代循證指南指導的最佳藥物治療的基礎上，心血管病病人仍有較高的殘余風險［31］，且二級預防藥物也存在不可忽視的不良反應，如藥物抵抗［32］、不耐受［33］、消化道出血［34］等問題。中西藥聯用能夠“增效減毒”，具有不可比擬的優勢［35］。“因證立法，隨法選方，據方施治”是制定中醫藥物處方的根本原則。規范的心血管中醫診療指南或專家共識對發揮中醫藥在心臟康復藥物處方中的價值具有重要意義。

運動處方：目前國際身體活動指南建議老年人每周至少進行150 min中等強度的有氧運動，對老年人的運動建議與對中年人的建議并無顯著區別［36］。許多老年人常久坐不動，進行中高強度鍛煉會有更高的運動風險。因多種共病、虛弱、殘疾、骨性疾病、認知障礙及平衡障礙等身體原因，也很少有老年人能達到指南推薦的運動水平［37］。與“以動為主”的西方康復觀念不同，中國傳統康復醫學強調“動靜結合、形神共養”“動而不勞、靜而少慮”。動需循序漸進、勞而不倦；靜并非絕對靜止，而是指精神專一，摒除雜念，無使心過勞。太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經是具有廣泛代表性的動式養生功法。靜坐、調息和六字訣等靜功也可以調暢血氣、安養五臟，具有深厚的養生康復機制，在心臟康復中也有極高的應用價值。值得注意的是，即使進行低于目前指南推薦水平的運動量，也足以為老年人帶來實質性的獲益［38］。只要運動就有獲益，少量運動也優于久坐不動。建議患有慢性病的老年人首先以輕強度的身體活動取代久坐，量力而行，逐漸增加身體活動的類型和強度，并將功能鍛煉融入日常生活中。

體質處方：中醫體質學認為機體各狀態下具有不同的體質特點，未病是“陰陽平和”，欲病是“陰陽失和”，已病是“陰陽不和”。偏頗體質呈現明顯的病態，臟腑、經絡、氣血均出現明顯偏頗，具有特定的發病傾向和易感性。研究發現，心血管健康指標與中醫體質類型具有顯著相關性［39］，如陽虛質與吸煙、運動、體質指數（BMI）、空腹血糖、飲食相關；痰濕質與運動、血壓、BMI、空腹血糖、飲食相關。偏頗體質又是可以調整的，這使防病治病成為可能。因體質是在遺傳基礎上，在環境因素的緩慢的、潛在作用下，逐漸形成的個體特殊性，非一因一時之功，因此，其臨床治療也應采取多種療法，并長期系統治療。

5.4規范四種行為：起居＋飲食＋情志＋勞逸

起居調攝。《素問·生氣通天論》言：“平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露。”《素問·四氣調神大論》指出春季應“夜臥早起，廣步于庭”；夏季“夜臥早起，無厭于日”；秋季“早臥早起，與雞俱興”；冬季“早臥晚起，必待日光”。陳可冀院士認為合理的睡眠及運動與心血管健康密切相關，人們應該順應大自然晝夜陰陽變化的規律，動靜結合，寤寐適度，方能達到健康防病的目的［40］。

飲食調攝。《素問·臟氣法時論篇》云：“五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣”“谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣”“飲食自倍，腸胃乃傷”“食飲者，熱無灼灼，寒無滄滄”。忽思慧在《飲膳正要》中提到：“春氣溫，宜食麥以涼之……秋氣燥，宜食麻以潤其燥，禁寒飲”。簡而言之，中醫飲食養生的基本原則為“飲食有節”，基本方法包括謹和五味、饑飽適宜、寒熱適中、順應四時。

情志調攝。《素問·本病論》：“人憂愁思慮即傷心。”《靈樞·口問》：“故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”中醫認為，情志異常首先影響心臟、心神。情志調攝需注意清靜養神、積精全神和怡情暢神。清靜養神即少思寡慮，清虛寂然，保持內心平靜以修養神氣。《靈樞·平人絕谷》：“血脈和利，精神乃居。”積精全神即通過調和氣血陰陽、五臟精氣，使神保持旺盛、充沛狀態。怡情暢神即保持情緒愉悅，勿大喜、大悲、大怒，使心情舒暢、豁達、樂觀。

勞逸調攝。勞逸包括過度勞累和過度安逸兩個方面。過勞主要因勞力過度、勞神過度或房勞過度。形神勞傷、調養失宜導致精氣不足，臟腑失養是勞病的主要病機。《素問·舉痛論》說：“勞則氣耗”。張介賓曰：“五臟受氣，強弱各有常度，勉強過用，必損其真。”因此，《內經》提出“勞而不倦”的原則。逸病的病機主要包括心懶志閑、神志過逸，久坐久臥、形體過逸，嗜食膏粱厚味、奉養過度，生活放縱、縱情生樂導致氣機壅滯。劉完素《傷寒直格·內外八邪》曰：“久勞則安閑以保其極力之處，久逸則導引以宣其積滯之氣”。過勞過逸均對人體有害，會損傷形體，應量力而行、勞逸結合。

5.5謹戒五勞、六極、七傷

中醫對五勞有多種認識［41］，如五勞傷五體、五臟之勞、五種過勞的致病因素（志勞、思勞、心勞、憂勞、瘦勞）及五臟所藏精氣受損（心勞神損，肺勞氣損，脾勞食損，肝勞血損，腎勞精損）。雖見解不同，但都從五臟立論、五臟勞傷，使其所主功能、所屬五體及所藏精氣受損。關于“七傷”，目前較為主流的看法為《諸病源候論·虛勞病諸候》的“大飽傷脾，大怒氣逆傷肝，強力舉重、久坐濕地傷腎，形寒寒飲傷肺，憂愁思慮傷心，風雨寒暑傷形，大恐懼不節傷志”。極者，盡也，“六極”指6種極度耗損的病證。《圣濟總錄》謂：“虛勞之病……勞傷之甚，身體瘦極，則為六極。”中醫借用《內經》中五體的概念來構建“六極”病概念的理論框架［42］，主要包括氣極、血極、筋極、骨極、肌極、精極。五勞、六極、七傷是對機體極度虛損狀態的一種描述，或因稟賦薄弱、后天失養，或因病久體虛，導致積勞內傷、久虛不復，一般病程較長，多為久病痼疾，其轉歸及預后不良。因此，在生活中，應注意調攝形神，謹戒五勞、六極、七傷。

5.6管理八項危險因素：血壓＋血脂＋血糖＋尿酸＋吸煙＋酗酒＋體重＋睡眠

高血壓、高血糖和血脂異常是心血管病明顯的、可改變的獨立危險因素，往往隱匿發生，常常在檢出時已經導致血管病變，甚至已經造成心肌梗死、腦卒中等嚴重事件。因此，我國心血管病防治應關口前移，加強對危險因素的行為管理和藥物干預。目前相關指南建議，在病人能夠耐受的前提下，應將血壓＜130/80 mmHg作為多數高血壓病人的控制目標［43］；極高危動脈粥樣硬化性心血管病病人低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）應控制在1.8 mmol/L以下［44］，超高危病人LDL-C應降低至1.4 mmol/L以下［45］；對于大多數病人，糖化血紅蛋白目標應控制在＜7.0%［10］；血尿酸目標值應＜357 μmol/L［46］。生活方式管理方面：推薦BMI應保持在正常范圍（18.5～＜24 kg/m2）；避免任何煙草消費，并應避免被動吸煙；嚴格限制酒精攝入量在每周≤100 g，或酒精攝入量成年男性＜25 g/d、成年女性＜15 g/d，肝腎功能不良、高血壓、心房顫動、妊娠或青少年個體不應飲酒［47］；保持7～8 h健康睡眠，加強睡眠呼吸暫停的管理，有助于降低心血管病風險［48］。

6結語

全面的心臟康復已被認為是確保各種心血管疾病取得良好結果的最具成本效益的干預措施，但目前我國心臟康復事業的發展尚不能滿足人民群眾日益增長的健康需求，需要創新的思維和與時俱進的技術手段拓展心臟康復服務的可及性與可持續性，以家庭為基礎的心臟康復計劃或許可以成為傳統的以醫療中心為基礎的康復方案的一種替代模式。因地制宜、因陋就簡，充分發揮主觀能動性，從我國傳統康復醫學中汲取養生康復智慧，堅持中西醫結合方針，走具有中國特色的心臟康復之路，是符合我國國情的正確選擇。形神調和心臟康復模式成本低，病人接受度高、依從性好，可改善目前心臟康復治療的困境。

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（收稿日期：2022-11-14）

（本文編輯王雅潔）