基于臨床特征的急診眩暈病人腦部病變風險預測模型的構建

摘要目的：探討分析急診眩暈病人腦部病變的風險因素。方法：回顧性分析2018年1月—2022年10月于我科診治的急診眩暈病人354例，分為周圍病變組（313例）和中樞病變組（41例），分析比較兩組的一般資料、病史特點、臨床癥狀、實驗室檢查。分析急診眩暈病人中樞性病變的影響因素。結果：兩組病人缺血性腦卒中史、意識障礙、血清清蛋白、堿性磷酸酶比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。缺血性腦卒中史［OR＝3.691，95%CI（1.334，10.213）］、意識障礙［OR＝5.781，95%CI（1.402，23.829）］、堿性磷酸酶［OR＝1.019，95%CI（1.004，1.033）］是急診眩暈病人發生中樞病變的危險性因素，血清清蛋白［OR＝0.795，95%CI（0.733，0.862）］是急診眩暈病人發生中樞病變的保護性因素（P＜0.05）。預測模型的一致性指標（C-index）為0.785［95%CI（0.718，0.852）］，采用內部驗證法并迭代1 000次后獲得曲線下面積（AUC）為0.785［95%CI（0.717，0.853）］，校準圖的平均絕對誤差為0.021。結論：缺血性腦卒中史、意識障礙、血清清蛋白、堿性磷酸酶是急診眩暈病人中樞性病變的影響因素。

關鍵詞眩暈；腦部病變；風險預測

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.23.031

眩暈是指因空間定位障礙而發生的運動性錯覺或幻覺，常表現為對周圍環境和（或）自身產生旋轉、直線運動、不穩定或頭重腳輕感［1-2］。首發眩暈的急診病人常表現為病情急、癥狀重，其病因學診斷是臨床工作中最為棘手的問題［3］。中樞性病變雖然在眩暈病因中占的比例較低（0.6%～10.4%），但由于缺乏典型的局部體征和神經癥狀，很容易被診斷為外周性病變，錯過最佳治療時機［4］。與此同時，也有相當比例的周圍前庭眩暈病人被誤診為后循環腦卒中，甚至進行有創介入檢查、治療，這不僅提高了臨床醫療風險，還造成急診公共醫療資源的浪費［5-6］。因此，對急診眩暈病人的臨床特征進行分析，準確篩選出腦部病變病人尤為重要。本研究回顧性分析2018年1月—2022年10月于我科診治的354例急診眩暈病人的臨床資料，探討分析急診眩暈病人腦部病變的風險因素。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年1月—2022年10月于我科診治的急診眩暈病人354例，其中，男215例，女139例；年齡26～92歲。結合匯總后的病人病歷資料，將其分為周圍病變組（313例）和中樞病變組（41例）。其中，周圍病變組的臨床診斷主要包括前庭神經炎、急性迷路炎、梅尼埃病、突發性耳聾伴眩暈、前庭性偏頭痛良性陣發性位置性眩暈等；中樞病變組包括急性腦梗死、急性腦出血，第四腦室及小腦占位性病變。排除中樞神經系統感染、急性顱腦外傷、內分泌疾?。ㄈ绲脱?、甲狀腺功能亢進或減退）、精神心理性眩暈等。

1.2方法

1）所有急診眩暈病人均詳細記錄病史和臨床癥狀。病史包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肺結核、心臟病、缺血性或出血性腦卒中、耳病、腫瘤史；臨床癥狀包括病程發作程度，誘發、緩解因素，眩暈起病形式、嚴重程度、伴隨癥狀等。2）體格檢查包括胸部心血管系統查體、神經系統查體。3）實驗室檢查包括血常規、凝血功能、肝功能、電解質、腎功能。4）輔助檢查包括心電圖、頭顱CT/磁共振成像（MRI）、頸椎CT/MRI、腦血管超聲、頸部血管超聲、腦血管造影、聲阻抗、純音測聽、眼震電圖等。5）記錄耳鼻喉科、神經內科或神經外科等的會診結果。比較兩組的基礎資料、臨床癥狀、實驗室檢查等指標。

1.3統計學處理

采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。定性資料以例數或百分比（%）表示，采用χ²檢驗。使用R軟件繪制Nomogram圖預測模型和校正曲線，采用一致性指數（C-index）量化模型預測性能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組一般資料比較

兩組病人缺血性腦卒中史、意識障礙、血清清蛋白、堿性磷酸酶比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2中樞病變相關因素Logistics回歸分析

以中樞病變作為因變量（中樞病變＝1，周圍病變＝0），將上述差異有統計學意義的指標進一步進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，缺血性腦卒中史、意識障礙、堿性磷酸酶是急診眩暈病人發生中樞病變的危險性因素，血清清蛋白是急診眩暈病人發生中樞病變的保護性因素（P＜0.05）。詳見表2。

2.3中樞病變列線圖預測模型的構建與評估

將急診眩暈病人發生中樞病變的相關因素納入列線圖模型，獲得如圖1所示列線圖模型，其預測中樞病變相關因素C-index為0.785［95%CI（0.718，0.852）］。使用內部驗證法迭代1 000次后獲得曲線下面積（AUC）為0.785［95%CI（0.717，0.853）］（見圖2）；比較預測概率和實際概率一致程度，得出的校準圖見圖3，該圖的平均絕對誤差為0.021。

3討論

眩暈作為臨床上常見癥狀，是主觀性較強的直觀感受，缺乏客觀手段進行明確診斷或與其他癥狀相鑒別，可表現為頭部或軀干在靜止狀態下出現自我運動的錯覺，最典型的是出現旋轉感，也可表現為搖晃、傾斜、上下跳躍和上下起伏的虛假感覺［7-8］。研究證明，眩暈臨床診斷的關鍵是準確地收集病史［9］。通過細致的臨床問診，大多數病人的癥狀可以被鑒別為特異性眩暈或非特異性眩暈，而且70%～80%眩暈的病因也可以得到明確［10］。因此，任何重檢查、輕病史的診療思路，都是導致誤診的最重要因素［11-12］。

本研究結果顯示，在病人一般資料和既往病史方面，缺血性腦卒中史非常重要。有缺血性腦卒中病史的眩暈病人，再次出現中樞性疾病的可能性較高［13］。Ryan等［14］研究顯示，有缺血性腦卒中史的病人出現眩暈等暈厥癥狀時，因腦灌注減少而更容易發生邊界區梗死。Dong等［15］研究顯示，在眩暈次數較高的腦梗死病例組中，腦干部位，尤其是腦干外側髓區，發生后循環梗死的概率更高。在臨床癥狀方面，意識障礙對眩暈病人的鑒別診斷也十分重要。多項研究表明，當病人出現意識障礙時，中樞病變的概率較高［16-17］。當前的臨床醫療實踐趨勢，評估病人傾向于依靠設備檢查和實驗室診斷，而將體格檢查放在次要位置；當面臨缺血性腦卒中病人的診治時，體格檢查仍然是臨床醫生的重要工具［18］。此外，也有研究表明，患有垂直性眼震、扭轉性眼震或方向改變性眼震時可懷疑腦卒中，單向水平性眼震則主要出現于周圍病變病人［19］。本研究中只探討了是否存在眼球震顫，沒有具體研究眼球震顫的形式與病變位置的關系。

在實驗室檢查方面，本研究結果顯示，血清清蛋白水平是中樞病變的保護性因素，這與其抗炎、抗氧化、抗凝和抗血小板聚集等功能活性有關。研究表明，低血清清蛋白水平與缺血性心臟病、缺血性腦卒中的發病率有關，是心血管疾病預后的影響因素［20-22］。Belayev等［23］研究表明，清蛋白對創傷性腦損傷大鼠具有神經保護作用，可改善神經功能缺損，清蛋白的神經保護作用歸因于其有改善缺血半暗帶紅細胞灌注的作用，在局灶性缺血后、毛細血管再灌注早期，清蛋白是白細胞黏附和淤滯、血栓形成的拮抗劑。故而根據這些研究結果，當單獨的急性眩暈病人來急診就診時，清蛋白水平可作為中樞性病變的主要預測因素。此外，堿性磷酸酶也被認為是急性缺血性腦卒中的獨立危險因素之一［24］。血管鈣化在血管老化和動脈粥樣硬化過程中具有重要意義，其發展過程會顯著增加血管平滑肌細胞的堿性磷酸酶活性，堿性磷酸酶通過降低無機焦磷酸鹽的水平來調節血管鈣化，而無機焦磷酸鹽也是血管鈣化的有效抑制劑［25］。Zong等［26］的病例研究也表明，堿性磷酸酶可能是腦卒中后死亡、復發、多重復合終點等不良結局的獨立預測因子。

此外，本研究結果顯示，眩暈病因涉及神經內科、神經外科、耳鼻喉科、眼科等多個學科，且部分病人癥狀描述不確切，眩暈發作時查體不能配合，容易造成誤診和漏診。對原因不明的眩暈病人在對癥治療、多學科會診的基礎上，須進行跟蹤隨訪。而且在治療上除一般治療，如休息、體位改變、飲食調整、藥物治療等措施外，還應輔以一定的心理治療［27］。

綜上所述，缺血性腦卒中史、意識障礙、堿性磷酸酶、血清清蛋白是急診眩暈病人中樞性病變的影響因素，對急診暈眩病人的病因診治具有積極的指導意義。

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（收稿日期：2023-01-11）

（本文編輯鄒麗）