壽險公司保險理賠的管理及措施分析

摘要：改革開放以來，我國社會經濟迅速發展，保險行業也應運而生。目前保險行業的保費收入發生了明顯的變化，并且伴隨著人口老齡化趨勢的不斷加劇，人們對于保險的需求更加迫切。但是在保險理賠中卻仍然存在理賠難的問題，這也反映出保險行業發展現狀。本文主要就壽險公司保險理賠的管理及措施展開討論，并分析了加強壽險公司保險理賠管理的意義等，希望可以給壽險公司相關部門和相關人員提供參考與借鑒。

關鍵詞：壽險公司;保險理賠;管理措施

DOI：10.12433/zgkjtz.20233228

壽險理賠是指當被保險人發生壽險保單所約定的保險事故，向保險人提出索賠申請和相關索賠資料后，經保險人審核、調查并作出賠付或拒賠的行為。壽險理賠是壽險公司應盡的責任和義務，在開展工作中，壽險公司有必要做好壽險公司保險理賠的管理工作，給被保險人提供應有的保險理賠服務。

一、加強壽險公司保險理賠管理的意義

（一）加強保險理賠管理是履行保險給付責任的保證

壽險公司在理賠的過程中需要按照協議內容履行相應的保險合同義務。理賠是保險公司兌現銷售保單時的承諾，也是權利人獲得實際保障的重要途徑和依據，而壽險公司加強理賠管理能夠嚴格控制理賠風險，避免壽險公司在理賠中存在理賠難的問題，也能夠保證壽險公司理賠資金充足，讓被保險人在發生事故時能夠得到及時的經濟補償以及生活保障。

（二）加強保險理賠管理是樹立企業良好形象、促進企業健康發展的需要

近年來，保險行業競爭激烈，各種類型的保險產品層出不窮，保險企業要想提高競爭力，首先要加強理賠管理。高品質理賠是客戶需求、公司理念的反映，能夠直接反映出保險企業的戰略思想以及觀念，壽險公司加強保險理賠管理，處理好理賠工作，能夠贏得客戶的信賴，也能夠建立良好的客戶關系，促使客戶對保險企業更加忠誠，為企業打下更加廣泛的客戶基礎。

（三）加強保險理賠管理是規范保險經營的需要

壽險公司在開展保險業務中如果存在問題，將會在理賠環節中得到充分的體現，這不僅不利于企業發展，也會增加理賠風險，并最終損害被保險人的基本權益，通過理賠也能夠暴露出壽險公司在經營和管理方面存在的問題。加強壽險理賠管理能夠進一步規范壽險公司經營的行為，促使保險企業處理好壽險理賠工作，解決被保險人在理賠中存在的問題，進而實現壽險公司的規范化經營。

二、壽險公司保險理賠管理存在的問題

（一）管理體系需進一步完善

壽險公司保險理賠缺乏完善的管理體系主要表現在以下四個方面：第一，立法建設相對滯后。隨著保險行業的發展，在保險理賠管理中存在一系列新的問題，目前舊有的法規制度內容已經不適應保險行業發展的需要，出現了大量逆選擇和道德風險，增加了壽險公司的賠付率，賠款金額也在逐漸上升，而新金融投資的法律法規尚未出臺，無疑增加了壽險公司的風險。部分行業法規之間銜接不到位，相關法規條款在表述方面存在沖突，造成保險工作人員在理賠管理中缺乏相應的依據，從而制約了壽險公司的發展。第二，司法公平性有待提升。經過相關的調查顯示，目前部分司法部門在進行壽險公司保險理賠管理中存在缺乏公平性的現象，部分管理人員礙于人情，忽視壽險公司保險理賠管理，助長司法的隨意性，也會增加壽險行業的理賠風險，不利于壽險行業持續穩定發展。第三，風險披露機制不完善。各壽險公司并沒有對外公開理賠數據，也沒有及時將理賠相關的信息透明化管理，這就導致保險行業的信息缺乏流動性，更不能接受社會監督。第四，風險管理法律基礎不完善。目前，我國《保險法》還存在著不少漏洞，比如，對于不可抗辯條款和如實告知原則的沖突問題沒有做出明確規定，對于不可抗辯條款在健康狀況的解釋方面也存在漏洞，給后續的保險理賠帶來諸多風險和糾紛。但是在國外保險法已經趨于完善，比如，在可抗辯期間，只要保險公司能夠查明真相，就可以拒絕按照合同進行賠付，甚至可以解約，這需要引起我國立法部門的關注。

（二）理賠內部控制不完善

首先，保險理賠能夠有效反映壽險公司的管理模式和管理效果。當前，部分壽險公司理賠制度修訂不及時，在理賠實踐中也沒有就新發生、新出現的問題和矛盾總結研究，在相關理賠制度建設和修訂方面缺乏及時性，導致壽險公司理賠制度不能滿足當前壽險公司和客戶的基本需求。其次，理賠人員考核制度不完善。健全的考核制度能夠給理賠人員公正的考核，激發理賠人員的工作積極性，并且很多企業的考核制度與薪酬分配掛鉤，是員工最關心的內容，但是目前我國壽險公司在考核制度方面不完善，缺乏對工作人員的全面考核，或者在考核中更加側重對員工的工作業績和能力考核，忽視對員工的素養和責任心等的考核，這也在無形中降低了理賠工作人員的責任心，工作質量也難以保障，很容易使客戶提供的資料核查不充分，增加了道德風險。最后，調查手段單一。壽險公司調查分為生存調查和理賠調查，縱觀當前壽險公司調查活動，在生產調查中主要是理賠調查人員或者核保調查人員兼任，調查手段十分單一，主要采用面談或者收取單證的方式，手段和技術相對落后，調查工作不深入，很容易導致保險公司面臨巨大的訴訟風險。

（三）風險意識薄弱，重業務、輕管理

壽險公司潛在的風險眾多，如果壽險公司相關責任人不能夠及時發現業務中存在的風險，將會在很大程度上阻礙企業的發展。但是目前部分壽險公司管理人員的風險意識薄弱，在開展工作中過于強調業務導向，自上而下重業務、輕管理，從而導致壽險公司在理賠管理方面存在不足。比如，在具體風險防范中對保險欺詐案的防范不足。理賠風險的存在會使投保人產生逆選擇和道德風險，如果壽險公司不能及時發現風險，將會阻礙企業發展。投保人在理賠案件中存在欺詐的現象并不少見，比如，投保人故意不如實告知、虛構保險事故等，這些都是需要壽險公司進行防范的。業務是壽險公司發展的保障，而管理則是促進業務有效開展的關鍵，但是目前大多數壽險公司重視業務發展卻輕視管理工作，這種做法增加了壽險公司的風險。

（四）保險理賠管理人員綜合素質有待提升

保險理賠管理是一項專業性較強的工作，保險理賠管理人員不僅要熟悉和了解保險法具體相關內容，還要熟悉有關保險單各條款的具體內容、理賠的比例規則等。如果是人身保險，那么還要了解一些疾病方面的內容，但是目前壽險公司部分理賠員專業的知識儲備和能力不足，導致壽險公司保險理賠管理工作存在眾多風險與挑戰。保險理賠管理人員是參與壽險公司保險理賠管理的關鍵，壽險公司必須轉變觀念，意識到提升保險理賠管理人員綜合素質的重要性，采取措施提升綜合素質和能力。

三、壽險公司保險理賠的管理措施

（一）分層進行理賠風險管理

針對當前壽險公司理賠管理中存在的問題，壽險公司可以采用分層的方式進行理賠風險管理。相關組織人員可以將其分成四個層次：第一層次是宏觀監督。宏觀監督要求管理人員站在更加宏觀、全方位的角度進行監督，并且在監督的過程中更加強調原則性，遵循相關的規則和原則對壽險公司保險理賠管理有效監督。宏觀監督側重從政府的角度出發，比如，政府有關部門加強制度建設，完善保險立法和司法解釋，為理賠人員開展理賠管理與服務創造條件。繼銀保監會、司法部聯合發布《關于規范涉及保險理賠司法鑒定工作的通知》后，青島司法局、青島銀保監局聯合下發了《關于規范涉及保險理賠司法鑒定工作的實施意見》，該意見創新性的提出了健全機制，有效規范鑒定機構及鑒定人、保險機構及從業人員開展或參與涉保險司法鑒定活動。第二層次是行業自律。行業自律方面更加強調壽險公司從內部加強自我建設，提高思想認識。一方面，行業協會要發揮協調作用，不斷優化理賠服務評價標準，加強對壽險公司保險理賠管理的建設。另一方面，推行黑名單制度。在行業內部建立大數據信息查詢系統，在開展工作中對有違規記錄的代理人進行信息公布，這不僅能夠促進信息交流與交換，也能夠加強行業自律，給理賠管理人員和代理人敲響警鐘。第三層次是社會監督。壽險公司本身是為社會大眾所服務，所以在進行壽險理賠管理中更有必要加強大眾監督。基于此，壽險公司要及時地向社會披露相關的信息，比如，賠付案件量、賠付金額以及理賠服務質量，進一步提高壽險理賠的透明度，這樣可以更好地發揮社會監督的作用，彌補外部監督的不足。第四層次是企業內控。壽險公司要加強內部控制和管理，不斷完善內部控制管理制度，促進壽險公司穩健運行，也促使企業能夠實現自身的經營目標和發展戰略。

（二）加強專業人員素質培訓

保險理賠管理人員素質培訓十分重要，針對壽險公司保險理賠人員在專業素質和專業能力方面存在的不足，我國應該加強專業人員素質培訓，建立一支專業化的人才隊伍。首先，開展保險從業人員培訓。從保險理賠管理的理念、保險理賠管理存在的問題、保險理賠管理的法律責任、如何做好保險理賠管理等方面出發進行講解，以點帶面，深入淺出，通過保險法律法規揭示經營中存在的保險理賠管理風險，通過事實案例介紹保險從業人員的各類違法違規行為及需要承擔的法律責任，并對保險公司保險理賠管理提出多方面建議。其次，完善準入制度，廣泛推行行業以及崗位標準，包括文化素質、基本技能以及業內評價和從業經歷等等，提高保險理賠管理工作的入門門檻，從社會中招聘具有現代化管理思維的人才，彌補人才隊伍的不足。最后，不斷優化人才培訓體系，加強對企業從業人員素質和能力的分析，把握從業人員在綜合素質方面存在的不足，針對從業人員不足優化培訓體系內容，給從業人員進行針對性的教育，促使從業人員能夠有上升和發展的途徑。在具體工作中，壽險公司還要做好核賠資格證等級管理工作，鼓勵員工積極參加核保核賠師資格考試，不斷提升業務能力，助力壽險公司發展。

（三）做好理賠資料審核及理賠證據收集

壽險公司在接到出險報案之后，應該及時做好資料和材料的收集工作，并電話錄音電腦核實信息。被保險人也要在發生保險事故后應該在第一時間通知壽險公司，及時與壽險公司取得聯系，避免因為延誤時間造成重要證據丟失。壽險公司在接到被保險人的理賠申請后，要對保單的有效性進行核實，確定保險事故發生的時間和條件符合保險合同要求。再次，壽險公司要做好保險責任范圍認定工作。最后，理賠人員還要審核申請資料是否有效，避免偽造保單證據存在欺詐行為。在審核過程中，理賠人員要明確審核要點：第一，書證的關聯性。比如，承保事實、出險事故、保險責任、受益情況等是否存在關聯性，有聯系的材料要進一步審查真實性。第二，書證的真實性。比如，版面、格式、字體、字號、公章是否違反常規，特別是蘿卜章的識別，有無涂改、剪貼、加字、少字的痕跡等等。第三，書證的合法性。比如，鑒定報告，鑒定機構不具備相關的鑒定資質，但又出具了相關的鑒定報告，審查時，要重點核實鑒定機構的資質和業務范圍。另外，理賠人員還要做好理賠證據收集工作，進行理賠調查，核實出險的原因，核定理賠金額。

（四）分險種進行風險管理

隨著老齡化趨勢的不斷加劇，醫療保險費用也在不斷上漲，這對于壽險公司來說是一項不小的壓力，保險理賠風險也在不斷增加。為此，壽險公司在進行保險理賠管理中應該分險種進行風險管理。首先，壽險公司積極進行精細化管理。比如，壽險公司要加強對當前險種內容的分析，做好客戶調查工作，了解客戶在保險領域的基本需求，對保險進行分類，并為客戶提供針對性的保險品種，這樣不僅可以滿足客戶的需求，也可以提高壽險公司的精細化管理水平。其次，加強定點醫院的管理。在具體工作中，相關部門可以設置定點醫院評估、健康保險客戶住院期間的風險管理以及醫院關系維護等實施管理。最后，壽險公司可以積極借鑒國外先進的經驗，分險種設置獨立的理賠部門。在國外，理賠管理一般根據產品類型組織實施，保險公司會根據承保的不同險種為普通壽險等設置單獨的理賠部。壽險公司可以積極借鑒國外成功經驗，實現壽險公司在保險理賠管理方面的全面發展。分險種進行風險管理是抵御壽險公司保險理賠風險的關鍵，在開展工作中，壽險公司要意識到分險種風險管理的重要性，將其作為重要工作內容來抓，促進風險管理進一步落實。分險種管理是落實精細化管理的表現，也是降低壽險公司風險的保障，但是需要注意的是，在分險種管理的過程中，壽險公司的理賠管理人員要加強對不同險種的分析，掌握其特點，在此基礎上實現精細化管理。

四、結語

綜上所述，人們生活水平的提升帶動了健康理念的轉變，現如今人們越來越關注生命健康安全，壽險公司也應依托良好的發展環境實現創新。但是當前部分壽險公司在保險理賠等方面還存在諸多不足，導致壽險理賠落實不到位，侵犯了被保險人的合法權益。對此，相關部門必須分層進行理賠風險管理，加強專業人員素質培訓，做好理賠資料審核及理賠證據收集等工作，改善壽險公司理賠現狀，促使保險行業能夠更好地為社會服務。

參考文獻：

[1]褚吉威.S壽險公司重疾險理賠風險研究[D].西南財經大學，2021（07）：80.

[2]吳倩儀.壽險公司保險理賠的管理及措施[J].商業故事，2019（08）：37-38.

[3]屠萍萍.經濟資本視角下壽險公司財務風險管理研究——以新華人壽保險公司為例[J].中國商論，2018（06）：170-174.