提壺揭蓋法治療便秘探討

摘要：提壺揭蓋法是傳統醫學的治法之一，通過提升或宣發肺氣來達到利小便的功效。朱丹溪首創后，經后世多人臨床實踐，現已運用于多種疾病的治療，如癃閉、水腫、便秘等。本文主要敘述提壺揭蓋法在治療便秘方面的歷史淵源及實際運用。

關鍵詞：提壺揭蓋；便秘；肺主氣；表里關系

1“提壺揭蓋”法闡義

提壺揭蓋為古人發現的一種氣壓差現象，本義指茶壺盛滿時，壺內處于負壓狀態，由于空氣壓力的作用，很難將水倒出。此時若打開壺蓋，使得空氣進入，氣壓處于平衡狀態，茶壺內的水在重力作用下自然流出。此法由朱丹溪首創，并用來醫治癃閉。《素問》有云：“肺者，相傅之官，治節出焉……膀胱者，州都之官……氣化則能出矣。”肺的功能為主氣，主一身之氣，主宣發肅降，居于上焦，以其宣發肅降之能參與水液輸布排泄，故乃水之上源是也；膀胱位居于下焦，因其貯存與排泄尿液之功，故乃為水之下源。其中，膀胱正常排泄尿液，需要“氣化”的作用。《丹溪心法》中記載：“肺為上焦，而膀胱為下焦……必上竅通而下竅之水出焉。”若肺氣郁閉，宣降失司，氣化不利，則膀胱功能障礙，導致小便癃閉，所以從中醫角度寄意此法為通過升提氣機或宣肺以達利小便之效，是為“提壺揭蓋”法。

2“提壺揭蓋”法在便秘方面的運用

便秘是由于大腸傳導功能失司，食物殘渣在腸道內秘結，以致兩次排便時間延長。即使不延長，然糞質硬結難解；或糞質雖軟，但欲便意而不能便的病癥[1]。古稱為“不更衣”“脾約”“大便燥結”等[2]。《素問》中記載：“大腸者，傳道之官，變化出焉。”便秘的發生在于大腸的傳導失司，而大腸的傳導功能與肺之宣降、脾之運化、腎之氣化、肝之疏泄以及周身氣機運行不暢休戚相關。肺雖為華蓋，然揭蓋所指非僅限制于“肺之蓋”，廣義可指氣機不利之“閉蓋”[3]，故提壺揭蓋法所治的便秘是因氣機運行不暢所致的便秘。《中西醫匯通醫經精義》云：“理大便必須調肺氣也”[4]。氣閉便秘可加桔梗、杏仁配伍，以宣上而達泄下之效。《傷寒論》中第148條指出“傷寒，表證仍在……大便硬，陽微結，服小柴胡湯后，上焦得通，津液得下……則表里諸證皆除。”清代陳士鐸在《石室秘錄·大便閉結》中有曰：“大便閉結者……誰知是肺氣燥乎？”說明肺氣燥可使腸燥，故而燥屎內結以致便秘。陳澤霖的《名醫特色經驗精華》中說道，大腸正常傳導功能需要相傅之官肺的主宣降、將軍之官肝的主疏泄以及作強之官腎的主開闔。故而陳老在用藥上常以杏仁、紫菀配伍，以宣降而導大腸。東漢張仲景《傷寒論》在麻子仁丸的運用中，稱此證為“脾約”，方中配伍杏仁，一效潤燥通便，二效宣降肺氣。清代吳瑭《溫病條辨》一書認為：“下不通，喘促不寧，大便閉結，肺氣不降，宣白承氣湯主之。”其中杏仁、瓜蔞皮宣降上焦并兼清下焦泄熱之力。《世醫得效方》一書中的五仁丸以杏仁為君，宣降肺氣、潤燥通便合而通利腸腑。明代張介賓《景岳全書》中濟川煎中取升麻輕宣升陽，澤瀉甘淡而瀉小便，頗有寄降于升之意，相反相因，相反相成，氣機得暢，以助通便。

3提壺揭蓋法在便秘方面的基礎理論探討

3.1 肺主氣

“提壺揭蓋法”實質上是肺主氣、通調水道功能在氣機升降出入上的體現，表現為肺在大腸、膀胱等臟腑中維持“泵”的作用。《素問·六微旨大論》指出：“非出入無以生長壯老；非升降則無以生長化收藏。”說明人體想要順應自然，維持陰陽平衡狀態，氣必須要處于升降出入的運動狀態。如若氣機運行不暢，氣化功能失司，則諸竅不利，百病由生。肺主氣，統攝一身之氣，居上焦，為五臟六腑之華蓋，蓋能灌輸，給各個臟腑輸注精氣。氣乃為陽，陽氣盛則諸臟茂，故有諸臟精氣之盛衰皆可為肺之所主的說法。肺氣得以開發，則周身氣機方能暢行[5]。《癥因脈治·大便秘結論》一書認為：“氣壅大腸，大便乃結……肺氣不達，大腸不得傳道，大便結矣。”《雜病源流犀燭·大便秘結源流》提及：“肺氣不下大腸，諸氣道路因以閉塞……此由氣失升降。”說明肺氣失宣，不能下達腸腑，導致腸道氣機壅滯，從而引發大便秘結。

3.2 肺與大腸互為表里關系

五臟以藏精為主，六腑以瀉實為主。兩者之間存在表里相合的關系，維持陰平陽秘狀態，使得人體得以進行正常的生理活動。肺為臟，大腸屬六腑；經絡學中肺屬手太陰，大腸屬手陽明。因此，肺與大腸互為表里經脈。《靈樞·本輸》認為“肺合大腸”，這便是肺與大腸相表里的理論淵源。肺與大腸相表里，在氣機升降上，兩者升中有降，降中有升。肺與大腸生理上相互協作，病理上相互影響，因此只要一方的功能失司，另一方就會隨之病變。《素問·咳論》有云：“肺咳不已，大腸受之……咳而遺矢”；《靈樞·四時氣》書中另有云：“腹中常鳴，為腹中邪氣聚集于胸，以致喘而不能久立，病大腸矣。”肺位居于上焦，有相傅之官說法，有宣降、調水道之功；大腸位居于下焦，上連小腸、下接魄門，可傳導糟粕。肺與大腸在生理上是互為根本，相輔相成的，具體表現為肺氣宣降功能正常，大腸得受傳導之令，故俯實自降、腸腑自通；反之腸腑得通，肺氣由此得肅降。

《傷寒論》中六經辨證部分有云：“太陽主表……肺合于皮毛”，張仲景另說“陽明病，胃家實。”“胃家”二字張仲景認為是胃腸，從臟腑角度論陰陽表里的話，太陽病變部位在肺衛，即是肺衛之病；陽明病病變部位在胃腸，即是胃腸陽明之病。由此可見，如若肺與大腸病變的話，主要體現在太陽、陽明二病之中。《傷寒論》曰：“太陽陽明合病，喘而胸滿者……麻黃湯。”這里所說的合病，就是既有太陽表證，又有陽明里病證。其中，肺表之閉證乃是病機關鍵。

中醫辨證講究治病求本，陽明腑氣不通之源在于衛表郁閉，肺肅降功能失司。縱使此病屬實存在陽明里證，也不可枉然使用下法，而應求本使用辛宣之法。肺臟與大腸表里相司，其各所屬經脈也相互絡屬。假若肺氣宣降失司，大腸未得肅降之令，則腸腑無依通降，即發之腹脹、便秘等臨床見癥。《秘傳證治要訣及類方·大便秘》一書中概述：“風秘病，是由于風邪搏于肺臟，進而下傳于大腸，故見大腸傳化失司。”該類便秘古稱“風秘”，今概為“氣秘”。唐容川在其《醫宗精義·臟腑之官》一書中有言：“大腸之所以是傳導者之官，是因為大腸是肺之相腑。肺氣傳達其肅降之令，方能傳導。”概可言肺令使降，令達則氣暢，故肺令可益于腸腑糟粕的傳導。唐容川再有言：“肺氣令傳輸于大腸，調津液，主制節，制節不息安……大便調。”津液以肺氣通降為道，下沉至大腸，濡潤大腸以利于傳導糟粕，新加黃龍湯妙用之增水行舟亦是此理。腸失通降，反之可上及于肺于，典型代表著作有《傷寒論》大承氣湯條約中概言：“小便不利，大便時難時易，時有微熱，兼見喘冒不得臥，因其內有燥屎，治療可予大承氣湯。”本證關鍵在于腑實之大便不利，而非肺氣郁閉之喘冒。陽明燥熱與糟粕互結，燥屎已成，則大便必難。燥熱傷津，則可見小便少，燥屎內結于腸腑，必致大腸腑氣不降；而大腸腑氣通降不及，肺氣不得以常宣降，因而喘促不已，證實了腸腑之氣不暢，亦礙及肺臟之氣。

4病案舉例

病案：趙某，女，56歲，2021年11月14日初診，主訴咳嗽、咳痰6年多，加重伴大便難解1周。患者既往有慢性支氣管炎、長期便秘病史。1周前因天氣突變受涼后感咳嗽、咳痰加劇，咳白色泡沫樣痰，量多不易咳出，伴有腹部脹滿，偶有矢氣，3～4 d排便一次，自感排便時間較前明顯延長，自行口服“番瀉葉”后稍有緩解。刻下癥見：咳嗽，咳聲洪亮，喉中痰鳴；晨起微惡風寒，鼻流少量清涕；腹部脹悶不適，且食后加劇。觸診腹部飽滿，舌淡、苔白膩，脈弦滑。辨證為肺氣郁閉，以致大便實也。方以香蘇散加減。處方：紫蘇葉15 g，香附15 g，桔梗15 g，陳皮12 g，法半夏12 g，炙甘草6 g，杏仁15 g，火麻仁15 g，厚樸15 g，谷芽12 g，麥芽12 g。水煎服，6付。11月20日復診，自訴服藥后第二天大便遂解，現大便可日解，質地稍硬，欠暢，咳痰量較前明顯減少，質清，偶有咳嗽，以夜間為主，影響睡眠。于前方基礎上加減處方：百合15 g，百部15 g，紫菀15 g，款冬花15 g，紫蘇葉15 g，陳皮12 g，法半夏12 g，郁李仁12 g，炙甘草6 g。水煎服，3劑。后電話隨訪，患者告知諸癥悉愈。

按語：家師在“提壺揭蓋法”的運用上注重理中焦之氣，體現了對三焦氣機的疏通，參鑒于《溫病條辨》的三仁湯方義，宣上、暢中、滲下之意。宣上是為肺氣找出路，氣行則衛氣馭于表；暢中是為調氣機，氣機順則諸臟腑通；借鑒滲下以此為瀉下，通大便以通氣機之說。該患者以咳嗽、咳痰兼大便難解為主癥，家師初診辨證是為因天氣突變受涼后感染風寒邪氣，以致郁閉肺衛，上閉下堵，大便不下，故方藥以解表止咳化痰藥物為君，臣以潤腸通便藥為輔，佐理氣寬胸藥物，使添顧護脾氣，以防諸藥太過溫燥，是為“提壺揭蓋法”之現代妙用。肺為貯痰之器，方中紫蘇為解表行氣，桔梗可宣肺祛痰，頗有揭華掀蓋之意；脾為生痰之源，痰多脾必受損，陳皮、法半夏皆為化痰健脾理氣之要藥；肝主調節，故再添香附、厚樸行氣寬中解郁，為暢中焦之意；久秘患者多以腸燥津虧，杏仁、火麻仁以子入藥，為潤腸通便常用組合，與番瀉葉直下有異，且杏仁瀉下亦可宣上；防諸藥過于溫燥，使以谷芽、麥芽及炙甘草顧護脾胃，以提正氣，體現家師對脾胃疾病的攻邪扶正相兼顧，可謂顧全后天之本以為先。二診患者下焦癥狀好轉，臨癥以上焦為主，見夜間咳嗽，礙之于眠，初診便秘癥狀改善，二診臨癥表現仍有陰虛津虧以致腸燥便硬之象，加之陰虛則易生火，虛火旺則擾心神，以致難以入眠。家師改通下之藥為郁李仁，加之百合滋陰清虛熱，此可助入眠兼可潤下以通便，可謂一舉兩得；加以百部、紫菀、款冬花以潤肺止咳、下氣肅肺，意在久病不可重用祛外邪之藥，重在滋陰以養肺；保留行中焦氣機之藥物，復用陳皮、半夏、紫蘇葉寬胸行氣化痰，氣行則肝順，肝順則治節達，體現了肝氣郁結亦可影響脾胃疾病之說。二診以久病重在扶正，顧及該患者基礎疾病為先，體現了辨證分析、證癥結合，后患者諸證痊愈。

5小結

綜上醫案不難得出，家師在運用“提壺揭蓋”法的同時，常常與其他用法相聯系，如三焦氣機的疏通，宣上、暢中、瀉下的靈活運用，注重先后天之本的重要性以及疾病初愈的后期藥物調理所兼顧方向需根據臨床運用辨證分析。

參考文獻

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