北京市海淀區(qū)單胎活產(chǎn)小于胎齡兒發(fā)生率及人群分布

李玉歡 安航 陳俊熹 張樂 王斌 李智文 劉曉紅

小于胎齡兒(small for gestational age,SGA)是指出生體重小于同胎齡平均出生體重第10百分位的新生兒,是一種常見的不良妊娠結(jié)局,也是新生兒死亡和5歲以下兒童死亡的主要原因之一。中國SGA發(fā)病率為6.61%[1],SGA總數(shù)位居全球第五[2]。本研究旨在描述北京市海淀區(qū)SGA發(fā)生率,并以前瞻性隊列研究的設(shè)計對SGA的人群分布進行描述,以期為SGA的防治工作提供依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

本前瞻性孕期隊列2017年10月開始在北京市海淀區(qū)婦幼保健院建立。隊列納入標準為:(1)在海淀區(qū)婦幼保健院建立了孕期健康檔案,并計劃在該院進行后續(xù)健康管理和分娩;(2)孕周小于20周;(3)簽署知情同意書。研究對象的選取:本研究選取2017年10月—2019年11月入組隊列的孕婦,排除標準為:(1)未成功隨訪;(2)因出生缺陷、死胎、流產(chǎn)等原因終止妊娠;(3)引產(chǎn)、死產(chǎn);(4)雙胎或多胎妊娠;(5)分娩孕周或出生體重記錄缺失。2017年10月—2019年11月共有3 927名孕婦納入隊列,其中3 357人完成隨訪,排除因出生缺陷等原因流產(chǎn)、死胎132人,多胎妊娠51人,共有3 174人納入分析。

二、方法

1.信息收集:隊列募集同時進行問卷調(diào)查,問卷收集孕婦的一般人口學特征。募集對象同意參加本研究并簽署《知情同意書》后,經(jīng)系統(tǒng)培訓的調(diào)查員向其發(fā)放調(diào)查問卷并指導(dǎo)其填寫。通過定期經(jīng)由醫(yī)院數(shù)據(jù)管理部門調(diào)取孕婦分娩記錄完成隨訪。

2.變量定義:本隊列小于胎齡兒的判斷根據(jù)中國國家人口出生缺陷監(jiān)測系統(tǒng)2006—2010年收集的數(shù)據(jù)建立的不同性別不同胎齡出生體重曲線(2014年發(fā)表)[3]。研究對象孕周采用產(chǎn)檢系統(tǒng)中的末次月經(jīng)計算而得。本研究孕前BMI(kg/m2)=孕前體重(kg)/身高的平方(m2),按照我國成年人的體重判斷標準分為4類:低體重(<18.5)、正常體重(18.5≤～<24.0)、超重(24.0≤～<28.0)和肥胖(≥28.0)。人均年收入(萬)=自報家庭年總收入/家庭人口數(shù),分為≤5萬元、5<～≤10萬元、10<～≤15萬元和>15萬元四組。

結(jié) 果

一、孕婦基本情況

本隊列孕婦平均入組孕周為11.0周,最小為6.4周,最大為19.9周;平均年齡為(30.95±3.75)歲,最小為20歲,最大為50歲,42.7%的孕婦年齡在30～35歲;大部分孕婦為漢族,占比93.3%,64.6%的孕婦受教育時長為12<～≤16年,53.6%的孕婦在教師/技術(shù)/企事業(yè)單位工作。多數(shù)孕婦孕前BMI在(18.5≤～<24.0)kg/m2的正常水平(66.3%),初產(chǎn)孕婦有80.7%,其余基本特征分布構(gòu)成見表1。

表1 北京市海淀區(qū)孕婦基本特征描述(n=3 174)Table 1 Characteristics of pregnant womenin Haidian District, Beijing,n=3 174

二、SGA發(fā)生率

3 174名孕婦娩出的新生兒中,男1 623名(51.1%),女1 551名(48.9%);新生兒出生體重平均為(3 306.3±433.5)克,出生身長平均為(50.1±1.8)厘米,分娩孕周平均為(38.8±1.4)周。169名新生兒經(jīng)判別標準判斷為SGA,故隊列SGA發(fā)生率為5.3%,其中足月SGA發(fā)生率為4.73%(150/3 022),早產(chǎn)SGA發(fā)生率為0.60%(19/152)。

三、SGA在不同特征孕婦中的分布

表2展示了本隊列不同特征孕婦SGA發(fā)生率比較結(jié)果,可以看出孕前BMI<18.5 kg/m2組SGA發(fā)生率為8.7%,孕前BMI(18.5≤～<24.0)組SGA發(fā)生率為5.2%,差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.01)。在一般人口學特征和生活習慣等因素中,孕前BMI、產(chǎn)次、妊娠期疾病和生殖系統(tǒng)疾病是SGA的影響因素,見表2。

表2 SGA在不同特征孕婦中的發(fā)生情況Table 2 Prevalence of SGA in different pregnant women

表2(續(xù))

表2(續(xù))

四、SGA影響因素的多因素分析

多因素Logistic分析,結(jié)果見表3。結(jié)果顯示,孕前BMI(kg/m2)為<18.5(OR=1.74,95%CI:1.13～2.66,P=0.011)和子癇前期(OR=5.14,95%CI:2.75～9.60,P<0.001)是SGA發(fā)生的危險因素;妊娠期貧血(OR=0.66,95%CI:0.46～0.96,P=0.023)是SGA發(fā)生的保護因素。

表3 SGA的多因素Logistic回歸分析(N=3174)Table3 Binary Logistic regression analysis of SGA(N=3174)

討 論

一、SGA發(fā)生率

本隊列SGA發(fā)生率為5.3%。顯著低于廣州21城市2014—2019年SGA發(fā)病率調(diào)查顯示的12.8%[4],低于中華醫(yī)學會兒科學分會2005年的回顧性調(diào)查中國SGA發(fā)病率(6.61%)[1],也低于2017年10月—2018年9月廣州市花都區(qū)報道的8.78%[5];與一項2017年7月至2018年7月開展,覆蓋15個省24家醫(yī)院的前瞻性隊列研究結(jié)果顯示SGA發(fā)生率為5.74%[6]接近;高于2016年1月—12月山東省濟寧市濟寧醫(yī)學院的橫斷面研究得到的3.50%[7],2008年10月—2010年10月安徽省合肥市、蕪湖市和馬鞍山市隊列顯示的3.23%[8]。綜合來看,相較于國內(nèi)同期的研究,本隊列SGA發(fā)病率處于中等水平。除中國幅員廣闊,南北東西地理差異導(dǎo)致的飲食結(jié)構(gòu)、環(huán)境差異可能對SGA發(fā)病率造成一定影響外,調(diào)查人群的年齡構(gòu)成、SGA的判斷標準、就診醫(yī)院的醫(yī)療水平均可導(dǎo)致SGA發(fā)病率存在差異。

二、SGA影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)孕前BMI<18.5 kg/m2和初產(chǎn)孕婦SGA發(fā)生率更高,孕前BMI<18.5 kg/m2是SGA發(fā)生的獨立危險因素。孕期胎兒生長發(fā)育需要消耗大量的營養(yǎng)物質(zhì),孕婦體重過低可能導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育所需營養(yǎng)物質(zhì)不足,進而導(dǎo)致小于胎齡的發(fā)生,這與既往研究一般認為孕前BMI過低會增大SGA發(fā)生風險是一致的[9, 10]。初產(chǎn)婦缺乏妊娠經(jīng)驗,孕期保健和孕期營養(yǎng)的相關(guān)經(jīng)驗不足,更易出現(xiàn)SGA等不良妊娠結(jié)局[11-13]。提示應(yīng)加強對孕前體重過低的孕婦的營養(yǎng)指導(dǎo),同時對初產(chǎn)婦的保健問題予以重視。

在孕期,胎盤發(fā)揮著保護胎兒,氧氣供給以及營養(yǎng)物質(zhì)運輸?shù)淖饔?是影響胎兒生長的重要因素之一,孕婦營養(yǎng)供給充足時,如果出現(xiàn)胎盤-臍帶的物質(zhì)交換功能障礙,胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)或氧氣的攝取也可能不足。本研究發(fā)現(xiàn)患子癇前期的孕婦SGA發(fā)生率更高,子癇前期是SGA發(fā)生的獨立危險因素。孕婦患有妊娠期高血壓疾病時,由于免疫、遺傳、內(nèi)皮細胞功能紊亂等因素可造成子宮螺旋小動脈生理性“血管重鑄”障礙,造成胎盤淺著床,子宮動脈血流阻力增加,致使胎盤灌注不足功能下降,導(dǎo)致胎盤缺血缺氧甚至出現(xiàn)炎癥級聯(lián)效應(yīng)和過度炎癥發(fā)生,影響胎兒對氧及營養(yǎng)物質(zhì)的攝取,最終導(dǎo)致SGA的發(fā)生,子癇前期即是妊娠期高血壓疾病的一種。鐘慶華[14]等人研究發(fā)現(xiàn)母親患妊娠期高血壓(OR=5.64, 95%CI:1.28～16.16)是早產(chǎn)SGA發(fā)生的獨立危險因素;唐子龍[7]等人發(fā)現(xiàn)子癇前期與SGA的發(fā)生在統(tǒng)計上存在相關(guān)性,子癇前期使得SGA的發(fā)生風險增加7.690倍,多項研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病是SGA的危險因素[15-17],均與本研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)有瘢痕子宮孕婦SGA發(fā)生率更低,這可能是因為:有瘢痕子宮的孕婦既往通常有過妊娠經(jīng)歷,會更關(guān)注孕期出現(xiàn)的問題。同時本研究還發(fā)現(xiàn)妊娠期貧血是SGA發(fā)生的獨立保護因素,既往唐子龍[7]發(fā)現(xiàn)孕晚期貧血與LGA發(fā)生呈正相關(guān)與本研究結(jié)果有相似之處,但也有研究發(fā)現(xiàn)妊娠期貧血是足月SGA發(fā)生的獨立危險因素(OR=1.868,95%CI:1.440～2.423)[18]。有研究認為孕期輕度貧血可能為孕期血漿增長速度大于紅細胞增加速度導(dǎo)致的生理性貧血[19],對胎兒生長發(fā)育的影響較小;也有研究表明對孕期貧血進行干預(yù)可顯著改善胎兒生長情況[20, 21],進而影響貧血對胎兒生長情況的影響方向和程度,一項納入518對西班牙孕婦的病例對照研究在貧血與非貧血孕婦中均發(fā)現(xiàn)服用補鐵劑>40 mg/d對SGA有保護作用(aOR=0.64,95%CI:0.42～0.99)[21]。后續(xù)可收集更多信息進一步研究討論輕度貧血對SGA的影響,調(diào)整補鐵等貧血干預(yù)行為后貧血對SGA發(fā)生的影響。

綜上所述,小于胎齡兒的影響因素復(fù)雜,應(yīng)加強對孕產(chǎn)婦,特別是低體重的初產(chǎn)婦的營養(yǎng)指導(dǎo),同時做好孕檢和孕婦分類管理,對出現(xiàn)妊娠期疾病的孕婦做好跟蹤宣教和治療。本研究的優(yōu)勢在于運用前瞻性隊列設(shè)計,可以較好地闡述危險因素與結(jié)局間因果的時序關(guān)系。但本研究也有局限性,如研究人群均來自海淀區(qū)婦幼保健院建檔孕婦,結(jié)果的外推性較有限,此外,本研究收集到的信息有限,如尚不能區(qū)分妊娠期貧血的程度、發(fā)生時間和是否后續(xù)對其干預(yù),在一定程度上影響了對研究結(jié)果的解釋。