209例經陰道宮頸環扎術患者的妊娠結局分析

韓玉 王娜 王超 楊海瀾

宮頸機能不全(cervical insufficiency,CI)是指在中孕期或晚孕早期,在沒有宮縮及其他誘因的情況下,宮頸無痛性地軟化、縮短、變薄,導致在沒有宮縮的情況下發生宮頸擴張、羊膜囊突出宮頸外口,從而導致反復地中孕期流產或晚孕期早產,其發生率為1%～2%,并且發病率呈逐年升高趨勢[1]。近年來由于人們對于圍產醫學領域的逐步探索,CI得到了臨床醫師和科研工作者越來越多的關注。

本研究對宮頸環扎術患者的妊娠結局進行分析,同時對新生兒進行隨訪,并且對經陰道宮頸環扎術后擇期拆線后自然分娩患者的拆線與分娩的時間間隔進行研究,描述了患者擇期拆線與自然分娩的平均間隔及擇期拆線后48 h內自然分娩概率。此外,有研究表明,經體外受精(IVF)或卵胞漿內單精子注射(ICSI)治療后懷孕的患者中CI的發生率較高,約為2.31%[2]。本研究對行IVF-ET后進行環扎的患者進行了描述性研究,意在引起人們對CI與IVF-ET的更多關注與探究。

對象與方法

1.研究對象:收集2013年7月—2020年6月于山西醫科大學第一醫院住院的單胎妊娠合并宮頸功能不全并實施經陰道宮頸內口環扎術的216例患者。宮頸機能不全診斷標準:采取目前研究中普遍認可的CI的診斷方法[3-4],滿足其中一項即可診斷并納入研究:(1)基于病史的診斷。無痛性的宮頸擴張,在沒有其他原因的情況下導致一次及更多的中孕期流產及晚孕期早產(基于此診斷進行的手術為預防性環扎);(2)基于超聲的診斷。既往有一次或多次14～36周的的妊娠丟失或早產,此次妊娠24周前通過陰道超聲測定宮頸長度CL<25 mm(基于此診斷進行的手術為超聲指征性環扎);(3)基于體格檢查的診斷。既往有或無中孕期妊娠丟失及晚孕期早產史,妊娠24周前通過陰道窺器看到或手工內診觸到無痛性的宮頸擴張(基于此診斷進行的手術為體格檢查指征性環扎,即緊急環扎)。

2.相關診斷標準:足月產:終止妊娠孕周≥37周;流產:28周前終止妊娠,胎兒體重<1 000 g;早產:分娩時孕周≥28周但不到37周;引產:因胎兒發育異常或疾病而人工終止妊娠;宮頸裂傷與非宮頸裂傷:在病歷中明確記錄患者分娩過程中存在宮頸裂傷(裂傷長度≥1 cm)的患者定義為存在宮頸裂傷;產后出血量:胎兒娩出后24 h內孕婦的出血量。

結果

1.一般資料:單胎妊娠合并宮頸功能不全患者并實施改良McDonald宮頸環扎術的患者共216例,失訪7例。209例隨訪的患者平均年齡為(30.7±3.7)歲,平均BMI為(24.2±3.6)kg/m2,孕次:1～7次,平均為(2.9±1.2)次,產次:0～3次,平均0.3次;手術時平均孕周(15.8±4.0)周。其中186例患者行預防性環扎術,既往自然流產(1.5±1.1)次,手術時孕周(14.5±2.7)周;16例患者孕期B超提示宮頸管擴張、宮頸長度<25mm,行超聲指征性環扎,手術時孕周(17.8±4.4)周;余7例患者妊娠24周前通過陰道窺器看到或手工內診觸到無痛性的宮頸擴張(緊急環扎),手術時孕周(23.3±2.9)周。所有的患者流產或早產時均無先兆癥狀,無子宮收縮痛而宮頸管消失、羊膜囊突出。

2.妊娠結局:209例患者中,足月產占71.8%,早產占19.6%,流產占8.1%,引產占0.5%。平均拆線孕周為(34.9±3.9)周,平均分娩孕周為(36.5±4.3)周。活產兒平均出生體重(3 018±621)g,Apgar評分1分鐘(10.0±0.3)分,5分鐘(10.0±0.1)分。預防性環扎、超聲指征性環扎、緊急環扎患者的妊娠結局相關信息如表1所示。

表1 宮頸機能不全患者行環扎術后的妊娠結局[例(%)]

3.分娩方式:由表2可見,所有獲得活嬰的患者中(包含小于28周的超早產兒2例),總順產率為64.8%(125/193),平均產程(7.2±3.6)h,總宮頸裂傷率為27.7%(31/112),總產鉗助產率為6.3%(7/112),平均產后出血(346±189)mL;總剖宮產率為35.2%(68/193),平均產后出血(387±140)mL。預防性環扎分娩相關信息詳見表2。

表2 宮頸機能不全患者行環扎術后的分娩方式

因宮頸機能不全患者中宮頸裂傷率較高,將經陰道分娩患者分為宮頸裂傷組和非宮頸裂傷組(不包含無法獲得宮頸裂傷信息的患者),對相關信息進行比較,如表3,結果顯示兩組間僅產鉗助產率有所差異。

表3 經陰道分娩的宮頸裂傷患者與非宮頸裂傷患者的相關信息比較

4.擇期拆線與分娩的間隔時間:自然分娩的患者中,于36～37周擇期拆除環扎線后自然分娩的患者共有96例,從拆除環扎線到自發分娩的平均時間間隔為15天(2.2±1.2周)。多數患者(56.3%,54/96)在環扎拆線后2～3周自發分娩,約10.4%(10/96)的患者在拆線后一周內分娩,僅有5.2%(5/96)的患者在拆線后48 h內發動分娩。

5.宮頸機能不全合并IVF-ET患者的妊娠結局:209例患者中,有30例(14.35%)患者經IVF-ET受孕,其中預防性環扎28例,緊急環扎2例。經IVF-ET受孕的宮頸機能不全患者與非IVF-ET患者的相關信息及分娩方式比較見表4,結果顯示IVF-ET患者環扎孕周及新生兒出生體重略小于非IVF-ET患者。

表4 經IVF-ET受孕的宮頸機能不全患者與非IVF-ET患者的相關信息及妊娠結局比較

6.新生兒隨訪:對全部早產、超早產患者進行電話或網絡隨訪,共獲取全部41例早產兒及7例26～27+6周超早產兒的信息。41例早產兒均入住兒科,平均住院天數(17.1±14.6)d,3例住院過程中使用無創或有創呼吸機,4例患有新生兒肺炎,1例于30周早產、合并臍疝和腹股溝疝氣,現矯正月齡4+月暫觀察未手術,1例合并腦出血、貧血曾輸血治療,1例因宮內感染引起腦膜炎,1例合并腦白質軟化,1例合并左足內翻已于矯正月齡一月內行矯正手術。現除1例患者訴3歲幼兒言語表達能力較同齡兒童稍差,咬字發音欠清晰,余所有幼兒均無健康問題及發育異常,無貧血、腦癱、癲癇等疾病,無行為問題、聽力問題、視覺問題、學習問題。7例超早產兒有5例夭折,存活2例,均于兒童醫院住院90天左右,住院期間均使用有創、無創呼吸機、輸血治療,1例住院期間發生新生兒肺炎、腦部二級出血,現身體健康,發育無異常;1例住院期間發生呼吸驟停、敗血癥、視網膜病,后期因感染出現膽汁淤積,雙眼視力欠佳但治療后預后較好,現身體健康,發育無異常。

討論

1.預防性環扎和超聲指征性環扎的效果:209例患者中,足月產率為71.8%,早產率為19.6%,流產率為8.1%,這些患者平均孕(2.9±1.2)次,但平均產次只有0.3次,此次環扎后獲得活嬰率為92.3%,可見對于面臨流產、早產風險的宮頸機能不全患者,孕期行經陰道宮頸環扎術可延長孕周,增加足月產率與獲得活嬰率、極大的增加妊娠成功率。高質量的系統回顧與meta分析也表明,與未治療相比,宮頸環扎術可降低有早產高危風險的婦女早產的發生率[5]。本研究結論與之相符合。因此,在單胎宮頸機能不全患者中,有指征的宮頸環扎術可作為減少早產與反復中孕期流產的措施進行推廣和應用。尤其是經陰道宮頸環扎術,其簡單易行,對于基層醫院易開展實施,相較經腹環扎術不需要剖宮產術拆除縫線(盡管有少數報道經腹環扎術后經陰道拆除縫線[6],目前大部分經腹環扎術仍以經腹拆除環扎線為主),并且若發生難免流產可經陰道拆除宮頸環扎線,處理流程相對簡單。

2.宮頸環扎術后患者的分娩方式:本研究中總順產率為64.8%,剖宮產率為35.2%。在2010年,中國的剖宮產率為42%[7];2014年,中國的剖宮產率約為34.9%[8];2018年剖宮產率為35.6%[9]。在本研究中,宮頸機能不全的人群剖宮產率與中國的總體剖宮產率沒有顯示出明顯的差異。而2014年的一項研究顯示,中國大陸孕婦剖宮產的主要原因依次為產婦要求、胎兒窘迫、頭盆不稱、瘢痕子宮、胎位不正和產程未能進展[10]。本研究中可見,宮頸機能不全患者的主要剖宮產原因依次為胎位不正、產婦要求、可疑胎兒窘迫、瘢痕子宮,與該研究的結論無太大差異,表明宮頸機能不全患者剖宮產的原因與總體孕婦群體相似。

在順產患者中,平均產程為(7.2±3.6)h。有研究表明,宮頸環扎術可能與潛伏期延長和輕微產科并發癥有關,但與總分娩時間或剖宮產率增加無關[11]。該研究中宮頸機能不全患者的平均總產程在485 min左右,這與本研究結果(7.2±3.6)h較為接近。在順產患者中,總宮頸裂傷率約為27.7%。美國圣路易斯州Luke醫院曾對16 931例陰道分娩患者進行統計,發現32例發生宮頸裂傷,宮頸裂傷發生率僅為0.2%。研究認為,宮頸環扎增加了11.5倍宮頸裂傷率[12]。此外,2012年Landy等人的研究也表明,環扎術增加了宮頸撕裂的風險,子宮頸裂傷的危險因素包括產婦年齡小、胎頭吸引術、經產婦女使用催產素、指征不統一的環扎術[13]。可見,宮頸機能不全患者中宮頸裂傷率較高,并且宮頸裂傷的主要影響因素可能是陰道助產,但由于本研究為單中心回顧性研究,證據等級有限,兩者之間的關系仍需進一步研究中得出結論。

在順產的患者中,產鉗助產率約為6.3%,在所有分娩中產鉗助產或胎頭吸引助產占比約為3.9%。在2020年ACOG發布的陰道手術分娩指南中,陰道手術分娩占所有分娩的3.3%[14]。在以往的觀念中,可能有部分醫師認為因宮頸機能不全患者胎兒珍貴,從而會放寬陰道手術助產的指征,導致患者中陰道手術分娩率較高,但本研究結果表明,宮頸機能不全患者的陰道手術分娩率與孕產婦的總體比率相似。

3.宮頸環扎術后患者擇期拆線到自然分娩的間隔:本研究表明,于36～37周擇期拆除環扎線后自然分娩的患者從拆除環扎線到自發分娩的平均時間間隔為15 d(2.2±1.2周)。56.3%的患者在環扎拆線后2～3周自發分娩,約10.4%的患者在拆線后一周內分娩,僅有5.2%的患者在拆線后48 h內自然分娩。這與文獻中的研究結果較為符合。文獻研究表明,36～37周擇期拆除宮頸環扎線不會導致患有宮頸功能不全的女性立即開始自發分娩,拆線后不久分娩的概率很低[15]。有研究顯示,拆線與自然分娩的平均間隔為14 d,在擇期拆線后48 h內自然分娩的幾率僅為11%[16],而Ndubuisi等人的研究顯示去除環扎線到自然分娩的平均時間間隔為12 d,在擇期拆線后48 h內自然發動分娩的概率約為5.3%[17]。這些研究結果在一定程度上緩解了擇期拆線患者擔心即刻分娩的焦慮。因此擇期拆線的患者可不必擔心因拆線導致即刻的誘發分娩,多數患者可以有較為充足的心理準備和家庭準備時間。

4.IVF-ET與宮頸機能不全的關系:在臨床工作中逐漸注意到,宮頸機能不全人群中常常可見孕育困難、行體外受精-胚胎移植術的患者。同時,2017年有研究報道了8例不孕癥患者,他們在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后20～24周出現胎兒丟失,診斷為宮頸功能不全。這些患者繼續接受體外受精治療,隨后雙胎妊娠并行預防性宮頸環扎術治療,最終產下存活的雙胞胎[18]。這篇報道更加提示應注意宮頸機能不全與IVF-ET的關聯。

2021年中山大學附屬六醫院對4 710名IVF/ICSI治療后懷孕的婦女進行研究,發現109例婦女(2.31%)被診斷為CI[2],同時,他們同步進行的研究也發現ART治療的PCOS婦女的CI患病率較高,約為1.54%[19]。盡管這兩項研究中CI的發病率與文獻報道的CI發病率并未見明顯差異,但對于CI與IVF/ICSI關系應當引起重視,并在以后的研究中進一步進行大規模的回顧研究或病例對照研究。

本研究209例患者中有30例(14.4%)患者經IVF-ET受孕,可見IVF-ET患者占據極大的比例。是否在助孕及保胎治療過程中使用相關操作及藥物從而導致CI?是否因不孕患者本身合并PCOS、糖尿病、肥胖等異常狀態從而導致CI?這些疑問仍然需要臨床和科研工作者在實踐工作中進一步地探索和解答。同時,本研究還顯示,經IVF-ET受孕的宮頸機能不全患者環扎孕周及新生兒出生體重略小于非IVF-ET患者,且產后出血相對較多,但因樣本量有限,尚需在更大樣本量的研究中驗證和解釋該結論。

5.對宮頸環扎術后患者新生兒的隨訪:影響早產兒預后的主要因素為:胎齡、出生體重、并發癥,這三個因素通常相互作用,共同決定著早產兒的轉歸[20]。在目前的研究中仍然缺乏對宮頸機能不全患者新生兒的隨訪。本課題組關注新生兒是否有出生后感染相關的并發癥及遠期早產相關的并發癥,因此首次在研究中涉及新生兒隨訪部分內容。在這些宮頸機能不全患者中,早產兒全部存活,并且有兩例超早產兒存活,它們的平均胎齡33.95周,平均出生體重2 237.91 g,發生嚴重并發癥的新生兒較少,這些都是整體新生兒結局較好的主要原因。

在這些早產及超早產兒中,5例患有新生兒肺炎,2例合并腦出血、貧血,1例因宮內感染引起腦膜炎,1例合并腦白質軟化,1例住院期間發生呼吸驟停、敗血癥、膽汁淤積、視網膜病,1例合并輕度的語言延遲和障礙。可見宮頸機能不全患者的新生兒出生后感染相關的并發癥及遠期早產相關的并發癥未明顯升高,并且新生兒并發癥經治療后預后較理想。

經陰道宮頸環扎術是預防流產及早產的有效手術方法。僅有少部分患者在拆線后48 h內自然分娩。宮頸機能不全患者中IVF-ET、宮頸裂傷率較高,其關系需進一步探究。