生長(zhǎng)激素添加對(duì)高齡卵巢儲(chǔ)備功能減退患者IVF-ET妊娠結(jié)局的療效研究

周虹雨 謝寶國(guó) 吳亞妹 馮玉瑩 盧偉英

由于社會(huì)節(jié)奏加快、職場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇、工作壓力增大等諸多因素,女性生育年齡逐漸推遲,導(dǎo)致不孕癥患者中卵巢儲(chǔ)備功能減退(diminished ovarian reserve,DOR)的患者越來越多,據(jù)報(bào)道約10%的不孕婦女患DOR[1]。高齡DOR 患者主要表現(xiàn)在隨著年齡增長(zhǎng),卵巢卵泡池中始基卵泡丟失速度加倍,卵巢儲(chǔ)備功能持續(xù)下降和卵母細(xì)胞內(nèi)的活性氧簇(Reactive oxygen species,ROS)積聚,線粒體功能下降,這就導(dǎo)致其卵子質(zhì)量在不斷的減退,非整倍體發(fā)生比例由于年齡增加而迅速增加。目前,如何改善這類患者的臨床治療結(jié)局,提高臨床妊娠成功率一直是生殖專家以及胚胎學(xué)家探討的熱點(diǎn)問題。相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí),生長(zhǎng)激素(Growth hormone,GH)和類胰島素生長(zhǎng)因子家族(Insulin-like growth factors,IGFs)在竇前卵泡到排卵前卵泡的發(fā)育一直到凋亡階段都有著不可忽視的重要作用[2]。GH 可以有效的調(diào)節(jié)卵母細(xì)胞內(nèi)的線粒體功能,直接改善卵子質(zhì)量以及提高胚胎的整倍體率[3]。

因此,本研究采用回顧性分析,探究生長(zhǎng)激素添加對(duì)于高齡卵巢儲(chǔ)備功能減退(DOR)患者體外授精-胚胎移植(IVF-ET)結(jié)局的影響,指在探索GH在高齡DOR患者 IVF-ET中的臨床應(yīng)用的潛在價(jià)值,為今后GH 在輔助生殖技術(shù)中的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

本研究收集了從2019年5月—2020年12月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖中心進(jìn)行IVF-ET患者的資料,納入研究對(duì)象236人并同時(shí)滿足高齡(35歲≤～<40歲)和DOR的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

DOR的確診標(biāo)準(zhǔn):(1)血清抗繆勒氏管激素(AMH)≤1.1 ng/mL或卵泡生成素(FSH)>10 IU/L;(2)經(jīng)陰道B超提示雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)(≥2 mm的卵泡)小于5～7個(gè);滿足其中之一即可診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn):患有急性傳染病、軀體器質(zhì)性疾病、雙方染色體出現(xiàn)異常,精神疾病,生殖器官出現(xiàn)急性、生殖系統(tǒng)炎癥和癌癥、卵巢巧克力囊腫、子宮腺肌癥、甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥等相關(guān)疾病,以及BMI>30 kg/m2。

二、研究方法

1. 促排卵方案:入組患者均采用促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案來進(jìn)行促排卵,在月經(jīng)第2天開始啟動(dòng),其中118例單用促性腺激素(Gn)為對(duì)照組,其余118例增加GH,為Gn+GH組。

GnRH-ant方案:依照患者的年齡、基礎(chǔ)激素水平、BMI、竇狀卵泡數(shù)量決定Gn的啟動(dòng)劑量。第一次使用劑量為225 IU/d,從使用Gn第4天開始,根據(jù)患者血清黃體生成素(LH)、雌激素(E2)、孕酮(P)激素水平及卵泡大小對(duì)Gn劑量進(jìn)行調(diào)整。Gn對(duì)照組:月經(jīng)第二天開始單用Gn,當(dāng)最大卵泡平均直徑達(dá)到14 mm或者≥6個(gè)卵泡平均直徑達(dá)到11～13 mm時(shí),或者血清E2濃度已經(jīng)達(dá)到了400 pg/mL,開始應(yīng)用GnRH-ant(思則凱,默克雪蘭諾,德國(guó)) ,0.25 mg/d,一直使用到HCG日。Gn+GH組:Gn啟動(dòng)時(shí)同時(shí)添加GH,余處理方式同Gn組。當(dāng)2個(gè)卵泡平均大小≥18 mm或3個(gè)卵泡平均大小≥17 mm時(shí),當(dāng)晚使用HCG 6 000 IU肌肉注射,34～36 h后陰道B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺取卵。

2. 胚胎移植及黃體支持:取卵后根據(jù)患者胚胎情況,選擇第三天的卵裂胚或者第五天的囊胚進(jìn)行新鮮周期移植。如若該周期未獲卵或無可利用胚胎或因其他因素(個(gè)人因素、內(nèi)膜因素等)則取消該周期。對(duì)剩余的胚胎冷凍或進(jìn)行囊胚培養(yǎng)。全部病人在取卵的第一天開始口服地屈孕酮片10 mg BID+陰道黃體酮凝膠90 mg QD。

3.觀察指標(biāo):對(duì)比兩組患者年齡、不孕時(shí)間、基礎(chǔ)FSH、LH、E2,AFC、Gn使用時(shí)間、Gn用量、扳機(jī)日血清E2、LH、P水平和子宮內(nèi)膜厚度,獲卵數(shù)、2PN受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可利用胚胎數(shù)、平均移植胚胎數(shù)、周期取消率、著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率等指標(biāo)。其中2PN受精率=2PN受精數(shù)/獲卵數(shù),優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/胚胎總數(shù),周期取消率=取消周期數(shù)/總周期數(shù),著床率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù),臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/胚胎移植周期數(shù),流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)。

4.妊娠結(jié)局與隨訪:自取卵當(dāng)天開始持續(xù)給予黃體支持。移植后12～14 d抽血行血β-HCG檢查確認(rèn)是否生化妊娠,移植后28～35 d行經(jīng)陰道超聲檢查確診是否為臨床妊娠(超聲下宮內(nèi)或?qū)m外可見妊娠囊或原始心管搏動(dòng)者);移植75 d查胚胎頂臀長(zhǎng)(CRL)和頸項(xiàng)透明帶厚度(NT)。

5. 統(tǒng)計(jì)分析:使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得到的的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量數(shù)據(jù)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)χ2檢驗(yàn)。P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、兩組患者基本情況比較

兩組患者年齡、不孕時(shí)間、BMI、AFC、基礎(chǔ)性激素水平、AMH值進(jìn)行比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,如表1所示。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of basic characteristics between Gn and Gn+GH

二、兩組患者促排卵情況比較

兩組患者Gn使用時(shí)間、Gn用量、扳機(jī)日E2、LH、P水平、扳機(jī)日子宮內(nèi)膜厚度、2PN受精率、平均移植胚胎數(shù)以及周期取消率指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。Gn+GH組的獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎率分別為(4.13±2.51)、(2.20±1.53)和44.9%,均高于Gn組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如表2所示。

表2 兩組患者促排卵情況比較Table 2 Comparison of ovulation induction between Gn and Gn+GH

三、兩組患者臨床結(jié)局比較

Gn+GH組著床率以及臨床妊娠率大于Gn組,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組的流產(chǎn)率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如表3所示。

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較Table 3 Comparison of clinical outcomes between two groups

討 論

由于女性年齡不斷增加,其生育能力呈現(xiàn)逐年降低的趨勢(shì),特別是35歲以上的女性群體,卵巢儲(chǔ)存功能不佳,卵巢低反應(yīng)的發(fā)生比例有所上升。在IVF-ET技術(shù)中,DOR是造成卵巢對(duì)促排卵藥物反應(yīng)程度減弱的重要原因之一,影響獲卵數(shù)和卵母細(xì)胞質(zhì)量,并使周期取消率升高[4]。相關(guān)的研究證實(shí),該類患者ART助孕時(shí)卵巢反應(yīng)低下,Gn劑量大、獲卵數(shù)目少、周期取消率居高不下、可使用胚胎數(shù)量少、臨床妊娠率低并且流產(chǎn)率高[5]。針對(duì)DOR患者來說,大劑量Gn 的使用并不能有效提升卵泡數(shù)目以及改善卵子質(zhì)量,同時(shí),由于大劑量的藥物對(duì)于卵子產(chǎn)生刺激,導(dǎo)致其質(zhì)量得不到保證、子宮內(nèi)膜內(nèi)環(huán)境不良等問題和患者還要承擔(dān)高額的費(fèi)用[6]。

對(duì)于高齡 DOR 患者,卵子質(zhì)量的下降是造成妊娠失敗的主要因素,GH 對(duì)于此類患者臨床結(jié)局的改善很可能源于增加可獲得卵子數(shù)目及提高卵子的質(zhì)量。研究表明,生長(zhǎng)激素能夠在優(yōu)勢(shì)卵泡中聚集、提高卵泡存活率以及細(xì)胞增殖方面發(fā)揮作用,從而提高DOR患者的卵巢反應(yīng),獲得優(yōu)質(zhì)胚胎[7]。本次研究結(jié)果顯示GH+Gn組的獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎率明顯高于Gn組(P<0.05)。康衛(wèi)衛(wèi)等[8]研究證實(shí),使用生長(zhǎng)激素在高齡卵巢儲(chǔ)備功能減退患者IVF助孕過程中,可有效減少Gn用量和使用時(shí)間,增加子宮內(nèi)膜厚度和獲卵數(shù),有助于獲得高質(zhì)量胚胎和良好的妊娠結(jié)局。另外研究證實(shí),GH和Gn的共同使用有利于改善卵巢的反應(yīng)性,提高受精率、妊娠率和活產(chǎn)率[9]。Tesarik[10]等研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)于年齡>40歲的超排卵人群,GH 應(yīng)用雖然沒有顯著改善患者的獲卵數(shù),但是在 GH 組正常受精數(shù)、高質(zhì)量胚胎數(shù)均有明確改善,并且臨床妊娠率與活產(chǎn)率顯著升高。一項(xiàng)薈萃研究的結(jié)果也證實(shí),補(bǔ)充生長(zhǎng)激素能夠有效提升IVF/ICSI卵巢反應(yīng)不良患者的活產(chǎn)率、臨床妊娠率以及獲卵數(shù),同時(shí)減少Gn使用劑量以及周期取消率[11]。但是在本研究中,雖然Gn+GH組2PN受精率、著床率以及臨床妊娠率高于Gn組,但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

GH作為由垂體前葉所產(chǎn)生的一類單鏈多肽,能夠在機(jī)體呈現(xiàn)脈沖式產(chǎn)生,其對(duì)機(jī)體相關(guān)的影響主要經(jīng)過蛋白作用從而實(shí)現(xiàn),其中包含IGFs、生長(zhǎng)激素結(jié)合蛋白、類胰島素生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白等物質(zhì)[12]。在卵巢竇前卵泡壁、卵母細(xì)胞和卵丘上都有生長(zhǎng)激素受體,能夠直接受到該物質(zhì)的調(diào)控作用。生長(zhǎng)激素可以經(jīng)過受體介導(dǎo),經(jīng)過LH的作用,讓卵泡膜細(xì)胞當(dāng)中的雄性激素生成,并且能夠讓FSH導(dǎo)致顆粒細(xì)胞的芳香化酶作用產(chǎn)生了一定的促進(jìn)效應(yīng),因此機(jī)體性激素生成增加,加快卵泡增長(zhǎng)并且可以提升可排卵數(shù)量[13]。除此之外,生長(zhǎng)激素在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)明確表明,可經(jīng)過增強(qiáng)卵母細(xì)胞的線粒體功能以及三磷酸腺苷(ATP)等物質(zhì)的生成,從而增加卵母細(xì)胞的質(zhì)量[14]。其他的研究也證實(shí),年齡大于35歲的女性,卵巢反應(yīng)較差的患者應(yīng)用生長(zhǎng)激素進(jìn)行治療后可上調(diào)自身受體以及增強(qiáng)線粒體活性,從而改善卵母細(xì)胞的質(zhì)量[15]。GH 除了直接作用于卵巢對(duì)卵子發(fā)育起作用外,還通過作用于肝臟,刺激增加IGF-1的產(chǎn)生或?qū)β殉步M織進(jìn)行刺激分泌 IGF-1,從而來調(diào)控卵泡的發(fā)育[16]。

本研究針對(duì)高齡(35歲≤～<40歲)且合并DOR患者,在促排卵過程中使用生長(zhǎng)激素能夠增加獲卵數(shù)和可利用胚胎數(shù)以及提高胚胎質(zhì)量,可利用胚胎數(shù)的增加給予該類患者更多移植機(jī)會(huì),從而提高持續(xù)妊娠率和累積活產(chǎn)率。今后還需繼續(xù)密切隨訪該類患者的持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率,獲得更有說服力的數(shù)據(jù),以及開展多中心、大數(shù)據(jù)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行深層次研究。