四川省三州地區助產機構產科用血現況分析

陳詩琪 帥志容 趙梓伶 彭鳴明 陳燕彬 李彥霖 何琳坤 周天津 劉偉信

孕產婦死亡率是衡量地區經濟和社會發展的重要指標之一,中國孕產婦死亡率雖呈逐年下降的趨勢,但下降速度已明顯放緩,且孕產婦死亡率的空間分布不均,中國西部地區的孕產婦死亡率是東部地區的2.6倍[1-2]。進一步降低中國孕產婦死亡率的工作重心已開始向西部地區轉移。而產科出血是引起孕產婦死亡的首要原因,在中國西部地區產科出血導致的孕產婦死亡比例更高,其死因構成比在30%以上[3-4]。四川省三州地區(本文特指甘孜藏族自治州、阿壩藏族羌族自治州和涼山彝族自治州)由于明顯落后的經濟和衛生條件、特殊的社會文化習俗以及地廣人稀的環境特點等原因,導致其孕產婦產科出血的死亡率長期處于較高水平。2018年三州地區孕產婦死亡率均在25/10萬以上,明顯高于全國以及全省平均水平[5]。據報道四川省產科出血的發生率約為0.9%[6],這意味著每年三州地區將有近千名產婦面臨產科出血進而可能威脅其生命健康。

產科出血的臨床治療方法中輸血治療是重要環節之一,是挽救孕產婦的生命和防治出血并發癥的關鍵所在[7]。相關文獻報道全世界范圍內圍產期輸血率約為0.3%～3.1%[8]。因此及時足量供應產科用血是挽救孕產婦生命的重要保障。 而血液作為一種特殊的醫療資源目前還不能實現體外制造且不能長期貯存,如供不應求則會影響臨床救治效果,而供給過剩則會造成不必要的資源浪費。另外,血液供應與其他醫療服務的供應方式有所不同,其運輸和儲存都有嚴格要求,供血點基本按轄區負責制原則為指定的醫療機構供血,助產機構基本不能對供血單位進行自主選擇[9]。因此各地供血點設置與分布不合理將嚴重影響助產機構產科用血的供應。目前關于供血點服務能力的相關研究多數是從供血點的視角出發,重點研究其內部管理體制、人員、場地、經費與儀器設備的配置情況等[10-12],但結合其服務對象,從采供血點空間分布情況入手,從助產機構角度研究其產科用血現狀與空間可及性方面的相關研究則明顯較少[13]。

本研究利用描述性統計分析以及空間可視性分析方法,對三州地區供血點和助產機構的空間分布情況進行分析,探索助產機構產科用血的空間可及性與供血點空間配置的均衡性,從助產機構角度分析并評價其產科用血現狀。從而為優化供血點空間配置提供參考依據,為三州地區及西部偏遠地區改善產科用血的可及性、保障母嬰安全、降低孕產婦死亡率提出政策建議。

資料與方法

一、資料來源

2018年四川省三州衛生健康委員會組織對轄區內的助產機構、中心血站和儲血點通過信函調查收集助產機構內是否設置輸血科(血庫)、是否常規備血以及血液來源等信息。通過百度地圖和二次開發腳本將助產機構和供血點的位置信息批量轉化為地理坐標信息,并根據百度地圖計算助產機構到其供血點的公路里程數和駕車時間。機構活產數數據來源于2018年三州地區醫療機構分娩方式報表。

二、研究方法

本研究綜合利用空間可及性度量方法中供需比法和最短路徑法,從供應與需求角度對三州地區產科用血的現況進行分析。(1)以各地區機構活產數作為評估產科用血需求量的指標,通過對該指標的集中趨勢和離散程度進行統計描述并繪制空間分布圖來反映三州地區產科用血的需求水平。(2)通過統計各地區助產機構設有輸血科(血庫)和常規備血的機構數量和占比情況,評價三州地區助產機構自身備血和供血能力。(3)分析三州地區供血點和助產機構的空間位置分布情況。由于三州地區位于山區,公路以盤山路為主,高速路段有限,因此考慮同時采用機構到供血點往返駕車時長和供血半徑作為評價指標,以臨床有效搶救時長和《采供血機構設置規劃指導原則》作為評價依據[14-15],對三州地區助產機構產科用血的空間可及性進行評價。

結 果

一、三州地區各區縣機構活產數分布情況

2018年三州地區機構活產總數為95 490人,各區縣機構活產數的中位數為809人,其中涼山州各區縣機構活產數相對較多且較為集中,甘孜州和阿壩州則機構活產數較少且更為分散。詳見表1。三州地區機構活產數的空間分布不均,三州之間機構活產數的空間分布模式亦有明顯差異。甘孜州機構活產數排名前三的區/縣分別是甘孜縣、康定市和理塘縣,分別位于甘孜州的西北、東南和西南方向且互不比鄰;阿壩州機構活產數排名前三的區/縣阿壩縣、馬爾康市和若爾蓋縣則主要位于阿壩州的西北方向;涼山州機構活產數排名前三的區/縣分別是西昌市、越西縣和昭覺縣主要位于涼山州的中部。

表1 三州地區各區/縣機構活產數Table 1 The distribution of live births in Sanzhou area

二、助產機構設置輸血科與常規備血情況

三州地區助產機構中僅51家(59.3%)設有輸血科,25家(29.1%)有常規備血。未設置輸血科的35家助產機構2018年總活產數為11 307人,其中12家(34.3%)機構年活產數大于200人,年活產數最大值為1 810人。無常規備血的61家機構總活產數24 944人,其中31家(50.8%)機構年活產數大于200人,年活產數最大值為2 840人。詳見表2。

表2 三州地區各區縣助產機構設置輸血科與常規備血情況Table 2 Blood transfusion departments and routine blood preparation in Sanzhou area

三、助產機構與供血點空間分布及產科用血可及性

三州地區正常運作的供血點共有5個,包括3個中心血站(甘孜州中心血站、阿壩州中心血站和涼山州中心血站)和2個儲血點(阿壩州汶川縣儲血點和涼山州會理縣儲血點)。汶川縣儲血點負責供血的范圍包括阿壩州的汶川縣、理縣、茂縣、松潘縣和九寨溝縣;會理縣儲血點負責供血的范圍包括涼山州的會理縣和會東縣;其余區縣則由各州的中心血站供血。

三州地區供血點的供血半徑最大值為667.3公里,平均值為131公里;有25個(占29.1%)助產機構在供血半徑150公里以外。該地區助產機構到其供血點的往返駕車時間最大值為27.7 h,平均駕車時間為5.6 h;44個(占51.2%)助產機構到其供血點的駕車時間超過3 h,且僅有19家(22.1%)助產機構到其供血點的駕車時間在30 min以內。可見在該地區有近半數的助產機構分布位置超出其供血點的一般供血范圍,甘孜州和阿壩州的情況尤其嚴重。詳見表3和表4。

表3 三州地區供血點供血半徑Table 3 The radius of the blood establishment in Sanzhou area

表4 三州地區助產機構到其供血點的駕車時間Table 4 Driving time from midwifery institutions to the blood establishments in Sanzhou area

討 論

一、供血點數量少且空間分布不合理

三州地區近30萬平方公里的面積下轄48個區(縣)僅共有5個供血點,地廣人稀、交通不便的地理環境特點更加凸顯其供血點數量的不足。另外,該地區各區(縣)產婦人數的空間分布不均且分布模式各異,三州的州府(康定市、馬爾康市和西昌市)及其周邊區(縣)并不一定是該市(州)產婦人數最集中的地區,而該地區的中心血站均是按《血站設置規劃指導原則》要求設在該市(州)的行政中心[14],因而3個中心血站并不一定設于人口密集地區或其轄區的幾何中心,可能導致其供血能力部分受限。另外2個儲血點分別設置于阿壩州汶川縣和涼山州會理縣,能夠在一定程度上緩解其供血壓力,但甘孜州無增設儲血點,僅有位于康定市的中心血站,其地理位置并不在甘孜州的中心,而是在其東南一角,因此甘孜州中心血站的供血能力可能嚴重受限。建議根據地區服務人口的分布特點在分娩量較高的區縣加設1～2個儲血點,以提升該地區的血液供應能力。而新增儲血點的科學選點、科學指導助產機構常規備血以及現有應急預案的實施效果評估等問題仍需進一步開展調查和研究。

二、輸血科及常規備血建設不完善

助產機構內設置輸血科(血庫)是產婦安全、合理、科學用血的重要保障措施之一。《臨床輸血技術規范》文件中規定二級以上醫院應設置獨立的輸血科(血庫)[16]。而甘孜州和涼山州均存在二級及以上助產機構未按要求設置輸血科(血庫)的情況,且每年有超過一萬人次的分娩發生在無輸血科(血庫)的助產機構。另外三州地區大多數助產機構無常規備血,因此這些助產機構應對產科出血的應急處置能力將在很大程度上受其供血點供血能力的影響。建議衛生行政部門嚴格要求其轄區內的二級及以上助產機構盡快完善其輸血科(血庫)的規范建設,并將助產機構輸血科(血庫)的建設情況納入醫療機構績效考核。同時根據助產機構的年分娩量和年產科用血量的情況,對年分娩量較高和產科用血量較高的助產機構進行常規備血,同時給予一定的財政補助。

三、助產機構用血的空間可及性差

大量出血的黃金搶救時間是15～30 min,30 min后大量出血的死亡率將超過50%[15]。而當前該地區且僅有19家(占22.1%)助產機構到其供血點的往返駕車時長在30 min以內。總體而言,三州地區供血點到各助產機構的距離遠,耗時長,導致其供血能力受限,助產機構用血的空間可及性差,產科急救用血難以及時送達。目前國內部分地區通過制定區域內以及跨區域的血液調劑聯動機制,有效改善了血液資源的合理應用[17-19]。針對三州地區供血現況難以在短期內得到明顯改善的實際情況,建議四川省和三州地區的衛生行政部門從提高管理水平的角度,一方面探索制定三州地區專項血液調劑機制,在有限的資源條件下最大化血液供應;另一方面加強基層醫護人員的能力建設,重點強化孕產婦高危因素早期識別能力和轉運轉診能力,盡可能避免高危孕產婦在地理位置偏遠或條件不足的助產機構分娩。另外,國外一些學者通過模擬研究和實例研究探索了如何設計和規劃更高效的血液供應鏈[20-23],以最大限度地提高血液的可用性,減少血液浪費。但這些研究的目標是改善全人群的用血保障,并未針對孕產婦這類特殊人群和提供母嬰保健服務的助產機構進行研究,如何科學優化三州地區的血液供應鏈,保障孕產婦的產科用血需求,將是下一步的研究方向。

綜上所述,建議三州地區根據其服務人口的分布特點加設儲血點,完善輸血科規范建設,對高分娩量的機構要求常規備血,制定血液跨區域調劑機制,提升醫護人員對孕產婦高危因素的早期識別能力,以有效保障母嬰安全。本研究采用的研究方法能較為科學有效地對西部偏遠地區助產機構產科用血現況進行分析,具有良好的可操作性與可推廣性,但對于具體改進方案的研究仍需進一步開展深入調查和相關專項研究。