不同血清抗苗勒管激素水平對多囊卵巢綜合征患者助孕結局的影響

葉雅萍, 范巖峰, 丁 露, 王龍梅, 李 萍

（1.廈門大學附屬婦女兒童醫院 廈門市婦幼保健院生殖醫學科，福建 廈門 361000；2.福建省廈門市生殖與遺傳重點實驗室，福建 廈門 361000；3.廈門大學附屬婦女兒童醫院 廈門市婦幼保健院營養門診，福建 廈門 361000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育齡女性常見的生殖內分泌代謝性疾病，是女性不孕癥的常見原因之一，PCOS 不孕患者在進行體外受精-胚胎移植（in vitrofertilizationembryo transfer，IVF-ET）助孕時易發生卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS），OHSS 是PCOS 患者IVF-ET 助孕常見的并發癥之一。控制OHSS 的發生最重要的是提前預測并積極預防，在臨床中常用血清抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）水平預測卵巢反應性，根據 AMH 水平調整促性腺激素（gonadotropin，Gn）使用劑量，使目標獲卵數控制在一定的范圍內，盡量行新鮮胚胎移植并減少OHSS 的發生，使患者利益最大化。PCOS 不孕患者血清AMH 水平與卵巢反應性及臨床妊娠率的關系［1-4］目前尚不明確，關于PCOS患者不同AMH水平與IVF-ET 助孕結局的關系，不同年齡段不同AMH 水平對妊娠結局的影響報道甚少。鑒于此，本研究收集了1 837 例患者，分析探討PCOS 不孕患者不同AMH 水平與IVF-ET 助孕結局的關系，闡明血清AMH 水平≥7 μg·L－1時對PCOS 患者助孕結局的影響，旨在為改善高血清AMH 水平PCOS 患者助孕結局提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組本研究為臨床病例資料的描述性研究。收集2020 年1 月—2021 年12 月在廈門大學附屬婦女兒童醫院生殖醫學科接受IVF-ET助孕的患者1 837 例。根據患者是否被診斷為PCOS 分 為PCOS 組（n=910）和 非PCOS 組（n=927）。PCOS 組中有437 例患者行新鮮單優質囊胚移植，根據其AMH 水平分為AMH<7 μg·L－1組（n=185）和AMH≥7 μg·L－1組（n=252）。根據PCOS 組患者年齡分為20～24 歲組（n=15）、25～29 歲組（n=168）、30～34 歲組（n=220）和35～39 歲 組（n=34）。PCOS 的診斷依據：采用2003 年 鹿 特 丹 標 準［5］。體 質 量 指 數（body mass index，BMI）按 照 中 國 成 人 標 準 進 行 分 類［6］，BMI<18.5 kg·m－2為體質量過低，18.5 kg·m－2≤BMI<24.0 kg·m－2為 體 質 量 正 常，24 kg·m－2≤BMI<28.0 kg·m－2為超重，BMI≥28.0 kg·m－2為肥胖，將其中體質量正常和超重者列為研究對象。

1.2 入組標準及排除標準入組標準：①年齡21～39 歲；②BMI 18.50～27.99 kg·m－2；③不孕年限≥1 年；④使用促性腺激素釋放激素激動劑長效降調方案；⑤受精方式為IVF。排除標準：①BMI<18.50 kg·m－2或 ≥28.00 kg·m－2；②子宮異常（單角子宮、縱隔子宮和瘢痕子宮）或宮腔黏連術后；③3 個月內口服激素類藥物；④使用拮抗劑、自然周期、黃體期促排和高孕激素下促排等方案；⑤受精方式為卵胞漿內單精子顯微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）；⑥患有垂體性閉經、卵巢早衰、原發性卵巢功能不全、先天性腎上腺增生、皮質醇增多癥、高泌乳素血癥、高脂血癥、甲狀腺功能及肝腎功能異常、糖尿病、高血壓病、精神疾病、惡性腫瘤和分泌激素的腫瘤等疾病。

1.3 血清采樣所有研究對象經肘靜脈采集靜脈血5 mL，常規靜置、離心、取血清樣本。所有樣本 當 日 完 成AMH 和 雌 二 醇（estradiol，E2）的檢測。

1.4 血清AMH 水平檢測血清AMH 的采樣在月經周期內的任一時間。使用全自動化學發光免疫分析儀（廣州康潤生物科技有限公司）及其配套試劑（線性范圍為0.07～18.00 μg·L－1），采用化學發光免疫分析法檢測。

1.5 HCG 日血清E2 值檢測在IVF 促排過程，皮下注射重組人絨毛膜促性激素（humam chorionic gonadotropin，HCG）當日檢測血清E2值，使用貝克曼庫爾特免疫分析系統（美國貝克曼庫爾特有限公司，型號：UniCel Dxi 800）及其配套試劑，E2 線性范圍為15～5 200 ng·L－1，當超過5 200 ng·L－1時，按倍數稀釋后，采用化學發光法檢測。

1.6 超促排卵及實驗室指標所有患者接受促性腺激素釋放激素激動劑長效降調方案進行降調和控制性超促排卵。根據卵泡生長情況及血清激素水平調整Gn 用量。記錄全部使用的Gn 劑量。當有至少1 枚卵泡直徑≥18 mm 時，皮下注射重組HCG 250 μg （商品名：艾澤，德國默克雪蘭諾公司），當日檢測血清E2 水平，注射后34.0～36.5 h 在超聲引導下經陰道負壓穿刺卵泡取卵，記錄獲卵數。

1.7 囊胚培養及移植獲卵后行IVF 授精。在授精后（68±1）h 分別觀察D3 胚胎形態，根據卵裂球數目、均勻程度、碎片占比、多核和空泡等其他特殊形態綜合評級，將卵裂胚胎分為Ⅰ～Ⅳ級［7-8］。挑選2 個卵裂期胚胎（1 枚Ⅱ級胚胎和1 枚Ⅲ級胚胎）進行冷凍，剩余胚胎轉移至囊胚培養液中繼續培養。D5 和D6 分別觀察囊胚形成情況。囊胚評分參考Gardner 評分系統［9］。根據囊腔的擴張程度對囊胚進行分期，共分為1～6 期。將內細胞團與外滋養層的評分為AA、BA、AB 和BB 的囊胚定義為優質囊胚。選擇1 枚優質囊胚進行移植。

1.8 移植后黃體支持移植后給予常規黃體支持方案，即取卵日開始口服地屈孕酮20 mg （美國雅培公司），每日2 次，用至妊娠10 周停用；移植日加用陰道塞黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg （商品名：雪諾酮，德國默克雪蘭諾公司），每日1 次，用至移植后14 d 停用。

1.9 相關妊娠結局的評判臨床妊娠：移植后28～30 d 行陰道B 超檢查，可見妊娠囊。臨床妊娠率＝臨床妊娠周期數/移植囊胚周期數×100%。

1.10 預防OHSS 取消移植標準①獲卵數≥15 枚；②HCG 日E2 值≥4 500 ng·L－1；③獲 卵 數<15 枚且HCG 日E2 值<4 500 ng·L－1，伴有明顯腹水、且有明顯腹脹等OHSS 的典型臨床表現或紅細胞壓積>45%。

1.11 評價指標年齡、血清AMH 水平、Gn 用量、HCG 日E2 值、獲卵數、預防OHSS 取消移植率和臨床妊娠率。

1.12 統計學分析采用SPSS 20.0 統計軟件進行統計學分析。各組患者血清AMH 水平、年齡分布、Gn 用量、HCG 日E2 值、獲卵數、不同年齡段妊娠組與非妊娠組的血清AMH 水平均為偏態分布的計量資料，采用中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；預防OHSS 取消移植率和臨床妊娠率以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；血清AMH 水平與各指標之間的相關性分析采用Spearman 相關分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 PCOS 組與非PCOS 組患者年齡、血清AMH水平、Gn 用量、HCG 日E2 值、獲卵數、預防OHSS取消移植率和臨床妊娠率PCOS 組患者血清AMH 水平、HCG 日E2 值、獲卵數和預防OHSS取消移植率高于非PCOS 組（P<0.01），Gn 用量和臨床妊娠率低于非PCOS 組（P<0.05）；2 組患者年齡分布比較差異無統計學意義（P=0.223）。見表1。

表1 PCOS 組和非PCOS 組患者年齡分布、血清AMH 水平、Gn 用量、HCG 日E2 值、獲卵數、預防OHSS 取消移植率和臨床妊娠率Tab.1 Distrbution of age, serum AMH levels, dosages of Gn, E2 values on HCG day, number of retrieved oocytes,cancellation transfer rates for preventing OHSS, and clinical pregnancy rates of patients in PCOS group and non-PCOS group

2.2 PCOS 組患者血清AMH 水平與Gn 用量、HCG 日E2 值和獲卵數的相關性PCOS 組患者血清AMH 水平與HCG 日E2 值和獲卵數呈正相關關系 （r=0.502，P=0.001；r=0.233，P=0.001），與Gn 用量呈負相關關系（r=－0.400，P=0.001）。

2.3 PCOS 組不同血清AMH 水平患者Gn 用量、HCG 日E2 值、獲卵數、預防OHSS 取消移植率和臨床妊娠率與血清AMH<7 μg·L－1組比較，血清AMH≥7 μg·L－1組 患 者HCG 日E2 值、獲卵數和預防OHSS 取消移植率增加（P<0.05），Gn 用量和臨床妊娠率降低（P<0.05）。見表2。

表2 PCOS 組不同血清AMH 水平患者Gn 用量、HCG 日E2 值、獲卵數、預防OHSS 取消移植率和臨床妊娠率Tab.2 Gn dosages, E2 values on HCG day, number of retrieved oocytes, cancellation transfer rates for preventing OHSS, and clinical pregnancy rates of patients with different serum AMH levels in PCOS group

2.4 PCOS 患者中不同年齡段妊娠組和非妊娠組患者血清AMH 水平PCOS 患者中妊娠組患者血清AMH 水平低于非妊娠組（P<0.05）。按年齡段分組，25～29 歲和30～34 歲組患者占比為88.8%，2 個年齡段妊娠組患者血清AMH 水平低于非妊娠組（P<0.05）；20～24 歲和35～39 歲患者占比為11.2%，其妊娠組與非妊娠組患者血清AMH 水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 PCOS 組中不同年齡段妊娠組與非妊娠組患者血清AMH 水平Tab.3 Serum levels of AMH of patients with different ages in pregnant group and non-pregnant group in PCOS group[ρB/（μg·L－1）]

3 討 論

血清AMH 水平在PCOS 不孕患者IVF-ET 助孕中的主要應用包括評估卵巢儲備功能、協助診斷PCOS、調整Gn 用量、預測卵巢反應性及獲卵數等［10-11］。AMH 僅在性腺由顆粒細胞產生，主要由竇前卵泡和直徑≤4 mm 的小竇卵泡顆粒細胞分泌［12］。血清AMH 水平與年齡分布呈負相關關系，每年下降6%［13］，受其他激素影響較小，在月經周期之間基本穩定［14］。當卵巢功能受各種因素影響發 生 改 變 時，AMH 變 化 較 早［15］。AMH 被 認 為 是目前評估卵巢儲備最早期最準確的血清標志物［16］。

PCOS 是女性無排卵性不孕的主要原因之一，主要表現為閉經、稀發排卵或不排卵、不孕、多毛、雄激素水平升高和卵巢多囊樣改變等。本研究PCOS 組和非PCOS 組患者均使用激動劑長方案，有研究者回顧性分析4 889 例取卵周期，提出在IVF 長方案周期中當獲卵數為7～12 枚時，可行新鮮胚胎移植并獲得較為滿意的臨床妊娠結局［17］，當獲卵數≥13 枚時，為預防OHSS 發生行全胚冷凍取消新鮮胚胎移植率達64.9%。本研究結果顯示：PCOS 組患者獲卵數和預防OHSS 取消移植率明顯高于非PCOS 組，當PCOS 患者血清AMH 水平≥7 μg·L－1時其獲卵數和預防OHSS 取消移植率較血清AMH 水平<7 μg·L－1組明顯增加。在正常機體中血清AMH 分泌較低，而PCOS 患者小竇狀及竇前卵泡聚集，且單個卵泡及單個顆粒細胞分泌AMH 增 多［18］。PCOS 患 者 在 控 制 性 超 促 排 過 程 中往往卵泡對促性腺激素的閾值接近，使用外源性的Gn 后卵泡發育多，且難以控制。PCOS 患者體內AMH 水平升高和卵泡發育受影響是下丘腦-垂體-卵巢軸中多種激素調節紊亂及相互作用形成的不良循環［19-20］。

血清AMH 水平預測卵巢反應性優于其他性激素［21］，血清AMH 水平與獲卵數具有明顯的相關性［22］，其測量方法簡單、客觀可靠，有研究者［23-24］提出血清AMH 水平與獲卵數和臨床妊娠率的相關性，但未提及不同血清AMH 水平與助孕結局的關系。考慮到臨床妊娠率與授精方式和男方精子質量存在一定的關系，本研究僅選擇授精方式為IVF-ET 的患者作為研究對象，以排除男方因素的干擾。在IVF 助孕中囊胚是卵裂胚繼續培養2～3 d形成的，移植不同類型的胚胎及不同數量的胚胎進行臨床妊娠率比較不具有可比性，因此本研究在對不同組別的臨床妊娠率進行分析時，只納入移植1 枚單優質囊胚的周期。本研究根據血清AMH 水平 將PCOS 患 者 分 為2 組，AMH≥7 μg·L－1組 較AMH<7 μg·L－1組HCG 日E2 值、獲 卵 數 和 預 防OHSS 取消移植率增加，Gn 用量和臨床妊娠率降低。PCOS 患者中高血清AMH 水平者HCG 日E2 值較高且妊娠率降低，其機制可能是高水平的雌激素干擾胞飲突發育［25］和種植窗提前開放，從而影響胚胎與子宮內膜同步化，改變子宮內膜容受性［26］，降低臨床妊娠率。高血清AMH 水平患者獲卵數和預防OHSS 取消移植率增加，患者失去新鮮胚胎移植機會，延長了助孕達到妊娠的時間且加重患者經濟負擔。對不同年齡段妊娠組與非妊娠組進行AMH 水平分析，結果顯示：25～29 歲組和30～34 歲妊娠組患者血清AMH 水平均較非妊娠組低，表明PCOS 患者過高的血清AMH 水平對IVF-ET助孕結局起負面影響。

綜上所述，血清AMH 水平是多數生殖中心常規檢查項目之一，其應用價值越來越受到認可。臨床上常以AMH 水平為主要依據來選擇促排方案及調整促排藥物的使用劑量，盡量避免卵巢過度刺激綜合征的發生，是優化促排策略的理想指標。血清AMH 水平可作為調整Gn 藥物使用劑量、預估獲卵數和預測妊娠結局的參考指標。在IVF-ET 助孕中對PCOS 不孕患者進行血清AMH 水平檢測具有一定指導意義和臨床應用價值。PCOS 不孕患者血清不同AMH 水平與助孕結局相關。對高水平PCOS 患者應預處理以降低AMH 水平后再行IVF-ET 助孕，以改善助孕結局。