不接觸獲取大隱靜脈技術應用于冠狀動脈旁路移植術的臨床效果分析

劉錦源 陳東 戴亞偉 朱錦富 戚曉通

左乳內動脈(left internal mammary artery,LIMA)目前廣泛應用于冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)中,其10年通暢率約90%。LIMA多吻合于左冠狀動脈前降支,而對于其他靶血管,2016年美國胸外科醫師協會首先推薦右乳內動脈或橈動脈,其推薦級別為Class Ⅱa,證據級別C[1]。多動脈CABG在歐洲約10%～20%,在美國僅約5%,大隱靜脈的使用率仍高達80%～90%[2]。但是,大隱靜脈作為橋血管其術后1個月閉塞率約5%～13%,1年閉塞率約10%～15%,10年閉塞率約40%～50%[3],橋血管的閉塞明顯影響CABG病人的長期生存,而不接觸獲取大隱靜脈技術(no-touch saphenous vein grafting,NT-SVG)較傳統獲取方法(conventional saphenous vein grafting,CV-SVG)明顯提高了長期通暢率。Samano等[4]報道,NT-SVG 16年通暢率83%,Souza等[5]報道,NT-SVG 1.5年閉塞率為5.5%,8.5年為10%,明顯優于傳統獲取方法。目前,國內大多數中心仍未常規開展NT-SVG方法,經驗有限。本研究報道我們中心使用NT-SVG方法行CABG的臨床效果及經驗。

對象和方法

一、對象

2018年1月～2020年12月同期行CABG術病人238例,按大隱靜脈獲取方法分為兩組,其中NT-SVG組112例,CV-SVG組126例。納入標準:(1)單純開胸行CABG術;(2)至少需要一支大隱靜脈作為橋血管;(3)獲取側大隱靜脈無靜脈曲張或靜脈瘤。排除標準:合并其他心臟手術;急診或二次CABG手術;合并腫瘤或其他嚴重全身性疾病。本研究得到我院倫理委員會的批準,研究對象均知情同意。兩組病人基本資料和手術資料比較見表1。兩組病人年齡、性別、體重指數、吸煙史、高血壓、糖尿病、高血脂、外周血管狹窄程度、既往心腦血管合并癥、心臟功能、病情嚴重程度等比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組遠端吻合口數目、不同橋血管使用比例、大隱靜脈不同靶血管比例、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后呼吸機使用時間、監護病房停留時間、術后口服藥物等比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組病人基本臨床資料和手術資料比較

二、方法

1.手術方法:冠狀動脈三支以上病變并且狹窄大于75%為CABG手術指征。大隱靜脈獲取均由經驗豐富的同一組手術醫生完成。常規選擇LIMA至前降支,大隱靜脈至其余靶血管序貫吻合。術前超聲常規評估雙下肢大隱靜脈走形。(1)NT-SVG:切開皮膚,暴露大隱靜脈表面脂肪和筋膜,使用甲狀腺超聲刀,保留大隱靜脈周圍約5 mm脂肪結締組織,美藍標記大隱靜脈正反面,防止扭曲。使用很低的壓力測試側支是否有明顯出血。吻合完成后,冷血灌注橋血管,壓力不高于150 mmHg,觀察吻合口和橋血管有無出血。若為不停跳,先吻合主動脈近端,主動脈的壓力會擴張大隱靜脈,此時判斷有無出血。縫合傷口時,在傷口深部放置負壓引流管一根[6],繃帶加壓包扎。(2)CV-SVG:去除靜脈周圍所有脂肪和筋膜,使用0.9%生理鹽水加壓擴張,縫合腿部切口時不放置負壓引流管,常規加壓包扎。

2.術后用藥:若無禁忌證,術后1年內均雙聯抗血小板治療[7],同時服用β受體阻滯劑、他汀類降脂藥物。根據病情服用降血壓、降血糖藥物。

3.隨訪:術后3個月和12個月門診隨訪行冠脈CTA檢查。根據FitzGibbon標準,若橋血管內無造影劑填充或呈線樣征則定義為橋血管閉塞,序貫吻合若遠端吻合口有任何一個閉塞則認為整條橋血管閉塞[8]。CTA結果由2位影像科醫生共同解讀,評價橋血管通暢率。

三、統計學方法

結果

1.兩組術后并發癥發生率比較見表2。結果表明,兩組術后30天死亡率、二次開胸止血、心肌梗死、腦部并發癥、肺部感染、腎衰竭需要透析、消化道出血等發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。NT-SVG組腿部傷口愈合延遲(7.1%)和腿部皮膚感覺異常發生率(18.8%)明顯高于CV-SVG組(分別為1.6%和9.5%),差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組術后并發癥發生率比較(例,%)

2.兩組術后3個月和12個月大隱靜脈橋血管通暢率比較見表3。 結果表明,NT-SVG組術后3個月和12個月橋血管閉塞率分別為2.5%和4.2%,CV-SVG組分別為6.5%和9.0%,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組術后3個月和12個月大隱靜脈橋血管閉塞情況比較(例,%)

討論

大隱靜脈是術中最常用的靜脈移植物,但大隱靜脈衰敗率高,如何提高大隱靜脈中、遠期通暢率是心臟外科醫師關注點之一,不接觸技術應用于CABG的圍術期安全性及術后效果報道較少,絕大部分中心未常規開展,本研究為該技術提供了臨床數據支持。

本研究發現,NT-SVG組術后3個月和12個月橋血管通暢率明顯優于CV-SVG組,其原因為:(1)避免內膜撕裂,減少血栓形成及內膜增殖;(2)血管壁的細胞結構、功能、滋養血管保存較好,為血管壁提供氧氣和營養物質,延緩血管退化;(3)脂肪組織為橋血管提供機械保護,防止扭曲,釋放脂聯素脂、一氧化氮、細胞源性松弛因子、瘦素等,可調節橋血管的收縮、松弛、且抗增殖、抗血栓[9];(4)橋血管與靶血管直徑不匹配會引起湍流,導致內膜增厚。有文獻報道,橋血管/靶血管數值>2.8明顯增加橋血管閉塞概率。NT-SVG該比值明顯減小,隨訪時NT-SVG擴張也減小,遠期通暢率高[6]。

Kim等[10]采用傾向性匹配方法,報道NT-SVG與LIMA “Y形”吻合后再行非前降支靶血管序貫吻合,1年NT-SVG通暢率為97.3%,本組1年通暢率95.8%,與其類似。

Dreifaldt等[11]報道108例病人,每例病人均使用NT-SVG和橈動脈,將這兩種橋材料隨機分配至右冠或左冠非前降支靶血管,平均隨訪97個月,NT-SVG和橈動脈通暢率分別為86%和79%,同時,該組LIMA通暢率為92%,展示了NT-SVG的滿意效果。國內使用NT-SVG方法時間尚短,長期(>1年)的隨訪結果尚不明確,本中心會繼續隨訪,觀察遠期效果。

對于年齡>75歲,伴有肥胖、左心室功能障礙、COPD、糖尿病的病人,動脈化CABG術的獲益與圍術期并發癥的增加之間仍有爭議。Samano等[12]納入97例該類病人,使用NT-SVG吻合至左前降支(LAD),平均隨訪6年,總體通暢率95.6%,與報道的乳內動脈通暢率類似,可見,對于高危人群,選擇NT-SVG方法,既可以減少圍術期并發癥,又可以保證橋血管的長期通暢率。2018 ESC/EACTS指南也推薦,當開放獲取大隱靜脈時NT-SVG獲取方式應該考慮,推薦級別Ⅱa,證據等級為B[13]。國內近期發表的樣本量最大、多中心、隨機對照研究為NT-SVG方法添加更高級別的證據,該研究將2655例病人隨機分為NT-SVG組和CV-SVG組,3個月時NT-SVG組和CV-SVG組閉塞率分別為2.8%、4.8%,12個月時分別為3.7%、6.5%,NT-SVG組的通暢率優于CV-SVG組,雖然12個月時心腦血管事件發生率無明顯差異,但再發心絞痛和需要二次手術率NT-SVG組明顯減少[14]。本研究結果與該報道結果一致。

本研究還發現,術后重要心腦血管等并發癥并未增加,說明NT-SVG方法圍術期的安全性,但NT-SVG方式也存在一些弊端,該方式破壞了靜脈周圍淋巴管、周圍神經等,外周組織愈合、神經損傷等并發癥增加,但切口并發癥大多數為輕度,NT-SVG組僅1例病人因合并嚴重高血壓、糖尿病,術后透析,下肢切口愈合困難,其余均通過短期換藥或縫合痊愈。通過學習文獻[10],我們將負壓引流管放置于皮下,減少死腔和滲液,局部加壓包扎,下肢傷口并發癥明顯減少。

Meice等[14]報道,傷口并發癥多為短期、輕微,不影響遠期功能和生活質量,度過學習曲線和精心培訓后,該并發癥會明顯減少。因為小隱靜脈與神經伴行,NT-SVG獲取容易損傷小隱神經,為保護外周神經,我們盡量選取大腿部大隱靜脈。如何減少下肢切口并發癥,既不損傷橋血管內膜,又可以盡量避免切口出現問題,Hayashi等[15]報道內鏡或小切口下NT-SVG可以獲得與開放手術一樣的效果,他們獲取后行病理切片檢查發現,血管內膜、中層、外膜、滋養血管均完整,但橋血管遠期通暢率如何,還需要進一步研究。

本研究結果存在以下局限性:(1)本研究為單中心、回顧性研究,樣本量較小;(2)僅報道短中期通暢率,隨訪時間尚短,長期通暢率仍不明確。

綜上所述,NT-SVG較CV-SVG行CABG在術后3個月和12個月時均獲得更好的通暢率,術后主要并發癥無明顯增加,其遠期通暢率需進一步隨訪。