同時性多原發性結直腸癌六例診治體會

胡軍 羅俊峰 周文斌 李包根 呂玉良 毛盛勛

隨著大腸癌發病率的不斷上升及規范化治療的逐步完善,同時性多原發性結直腸癌(synchronous colorectal carcinoma,SCC)日益受到人們的關注[1-3]。我們對6例SCC的臨床資料進行回顧性分析。

臨床資料

1.一般資料:2021年3月～2021年7月我院院收治SCC病人6例,男5例,女1例,年齡47～72歲,3例病人3處癌,3例2處癌。見表1。

表1 病人一般資料、手術方式、病理類型及分期

2.SCC診斷標準和診斷方式[4-5]:(1)每個腫瘤經病理檢查均證實為癌;(2)所有癌腫同時或在6個月以內獲得診斷;(3)同時癌必須不位于同段或鄰近腸段,如位于同一腸段必須是不同的病理類型或間隔正常腸壁;(4)不包括潰瘍性腸炎或家族性結腸腺瘤病的病人。

3.癌腫部位及病理類型:腫瘤位于升結腸2例,肝曲2例,降結腸2例,乙狀結腸4例,直腸3例。其中2例病人術前乙狀結腸或直腸高級別上皮內瘤變,術后病理提示為腺癌,另有1例術前檢查提示降結腸高級別上皮內瘤變,通過納米碳定位提示位于橫結腸,術后病理為原位癌。術后各病例病理類型見表1。

4.手術方式:所有病人術前均經過多學科討論,采用腹腔鏡下切除術。病例1行腹腔鏡下全結腸切除術,病例2行腹腔鏡下右半結腸癌+乙狀結腸癌根治+橫結腸息肉切除術,病例3和病例5行腹腔鏡下右半結腸癌根治+直腸癌根治術,病例4采用腹腔鏡下左半結腸癌+直腸癌根治術(圖1),病例6先行內鏡下切除乙狀結腸息肉(ESD),病理確認為黏膜內癌,切緣干凈,局部未追加手術,6天后行腹腔鏡下右半結腸癌根治術。見表1。

A、B分別為腸鏡下降結腸、乙狀結腸腫瘤;C經納米碳定位直腸腫瘤;D、E、F分別為增強CT下降結腸、乙狀結腸和直腸腫瘤;G、H、I分別為腹腔鏡下降結腸、乙狀結腸和直腸腫瘤;J腸系膜下動脈根部淋巴結清掃;K腸系膜下靜脈根部離斷;L橫結腸和直腸吻合;M為標本展示

結果

所有病人安全順利實施手術,術后恢復順利,8～15天出院,無吻合口漏、切口感染、腹腔感染等嚴重并發癥。全結腸切除病人出院時解大便7～8次/天,其余病人無特殊不適,出院時大便1～2次/天。所有病人推薦術后行輔助治療。隨訪6個月無復發。

討論

SCC在臨床中較少見,大約1%～2%[6-7],近年來其發病率有增加的趨勢。我們作為市級醫院,2021年3月～2021年7月我院共完成結直腸癌手術71例,在5個月內發現6例SCC, SCC發生率為8.5%,比文獻中1%～2%明顯增多,值得總結。SCC可發生于結直腸的任何部位,比較常見的部位分別是直腸與乙狀結腸,其次為右半結腸,病理類型以腺癌為主,少數病灶可見黏液腺癌等其他病理類型[8]。但是既往對這類病人研究多聚焦于術前診斷、病變部位、病理特點等方面[9-10],缺乏對手術方案選擇的探討。

根治性手術切除仍是這類病人的最常見的治療方法,主要包括全結直腸切除、分段切除等[11-12]。應根據癌灶的位置和病變范圍,結合病人的年齡、身體狀況、腫瘤的數量和位置、分化程度、浸潤深度以及可能的吻合口,制定個體化的手術方案[13-14]。隨著腹腔鏡技術的發展,選擇腹腔鏡下切除具有明確的優勢[15],當完成淋巴結清掃及腸管游離后,僅需一個小輔助切口,就可以完成吻合,損傷小,恢復快。對于同一個根治區域內的SCC,可以采用規范的根治術;對于癌灶位于兩個不同腸段的SCC,可行兩處腸段切除術;對分別位于左半和右半結腸的SCC,病灶分布在 3 個或者 3 個以上的腸段的病人,可行結腸次全切除術。對于原位癌,可以作局部切除手術。

有研究顯示,當腫瘤位于左半結腸及直腸時,可行左半結腸+直腸癌根治術,但此時切除腸管較長,需充分游離殘余結腸,靠右結腸及回結腸動脈發出的邊緣血管弓保證近端結腸血供[16]。對于小的未侵及漿膜的腫瘤,術中定位困難,有文獻相繼報道因腫瘤的錯誤定位,導致手術誤切、術后切緣陽性甚至腹腔鏡手術改為開腹手術的案例。目前,常用的腸道定位方法有術中腸鏡、金屬夾聯合腹部平片等,但都存在一定的缺點[17]。術中腸鏡延長手術時間,或因腸腔脹氣干擾腔鏡視野,而金屬鈦夾可能脫落,且不利于腔鏡操作,納米碳因具有較好的組織滲透性、滯留性以及明顯的黑染效果,目前較多用于胃腸腫瘤定位[18]。本研究病例4腫瘤分別位于降結腸、乙狀結腸和直腸,內鏡檢查提示直腸腫瘤小,術前納米碳定位指導直腸遠端切緣,使手術精準進行。病人切除了左半結腸和直腸,術中游離肝曲,于胰腺下方切開橫結腸系膜,并根部切斷結腸中動脈,以確保橫結腸和直腸吻合無張力吻合,但游離過程中注意保留邊緣血管弓完整,確保血供,病人未出現吻合口漏及壞死等。近年來,內鏡技術取得了很大進步,對于沒有淋巴結轉移的早期結直腸腫瘤可行內鏡下切除[19],隨著早癌篩查的推進,早癌發現率有增多的趨勢,對于SCC尤其重要。病例6升結腸腫瘤大,而乙狀結腸隆起病變,內鏡下切除乙狀結腸腫瘤后病理提示原位癌,切緣盡,無殘留,然后行腹腔鏡下右半結腸癌根治術,避免了聯合行乙狀結腸切除。

既往文獻主張對于散在分布的3個以上腫瘤的SCC可進行全結腸或次全結腸切除術,行回腸乙狀結腸吻合或回腸直腸吻合,以完整切除病灶,并減少吻合口數量及吻合口漏發生率,但可能會增加排便頻率[15,20]。本研究中,病例1的腫瘤散在分部于右半結腸、橫結腸和降結腸,即采取這種次全結腸切除術,但病人術后短期內出現大便次數明顯增多為6～8次,提示這種手術方式所帶來的不適[16]。因此我們結合具體情況進行改進,病例2術前腸鏡提示腫瘤分別位于結腸肝曲、降結腸及乙狀結腸,降結腸處為長蒂息肉,腫瘤小,通過術前腸鏡注射納米碳定位,發現降結腸息肉準確位置為橫結腸靠近脾曲,因此選擇行腹腔鏡下右半結腸癌根治+乙狀結腸癌根治+橫結腸息肉切除,冰凍病理檢查提示息肉蒂部未見癌殘留,術后石蠟切片病檢為黏膜內癌。因此,對這類病人局部切除處理是正確的,這樣就避免了行全結腸切除,保留了部分結腸。既往文獻雖有對散在分布的3處結腸癌行腹腔鏡下次全切除術的描述[21],但對3處分別吻合的手術方式未曾報道。本例病人在腹腔鏡下完成切除,術后恢復順利,未出現吻合口漏等嚴重并發癥。我們的經驗是術中行D3淋巴結清掃,確保根治,充分游離脾曲以確保吻合口無張力,保留了結腸中動脈左側支、左結腸動脈以確保殘留結腸血供,同時保留腸系膜下靜脈主干而切斷左結腸靜脈,這樣既確保根治性效果,又保證左側結腸動脈血供和靜脈回流。因為保留了部分結腸,術后解成形大便2～3次/天,生活質量滿意。病例3腫瘤分別位于升結腸和直腸,因腫瘤相距較遠,選擇分段切除,予行右半結腸癌根治+直腸癌根治術,利用腹腔鏡技術將病變腸管分別充分游離后,于下腹部取一輔助切口完成吻合,既達到根治目的,又具有損傷小、恢復快等優點。

綜上所述,SCC并不罕見,其手術治療需根據病變部位、病理性質、病灶大小等情況選擇不同的手術切除方法。腹腔鏡結直腸癌次全切除術或分段根治性切除為SCC提供了一種有效的手術方法?？紤]到SCC復雜多變,尚需病例數積累,以便進一步歸納總結。