連續腰叢神經阻滯在髖關節置換術病人術后鎮痛以及對炎癥因子的影響

莊海濱 許福生 莊美平 熊華平 謝平 朱燕華

髖關節置換術是將人工假體(包括股骨部分、髖臼部分等),利用骨水泥、螺絲釘等固定在正常的骨質上,從而取代病變的關節,幫助病人重建髖關節正常功能[1]。髖關節置換術廣泛用于骨性關節炎、股骨頭壞死、創傷性關節炎等疾病中[2],是一種入侵式操作,風險性高、創傷大,且病人術中出血量較大,導致病人術后常伴有不同程度疼痛,不僅會影響手術效果,亦會影響病人后期生活質量[3]。連續腰叢神經阻滯能阻滯腰叢的主要分支,能較好滿足病人術后鎮痛需要。本研究探討連續腰叢神經阻滯在髖關節置換術病人術后鎮痛中的應用效果。

對象與方法

一、對象

2018年11月～2019年12月髖關節置換術病人114,根據病人術后采用的鎮痛方式分為對照組和觀察組,每組各57例。納入標準:(1)均符合髖關節置換術適應證[7],且病人均可耐受;(2)均取得手術成功,術后給予自控靜脈鎮痛/連續腰叢神經阻滯鎮痛;(3)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級,手術過程中均行全身麻醉。排除標準:合并精神異常、溝通障礙或存在手術禁忌證;合并血液系統疾病、惡性腫瘤或伴有器質性疾病;存在藥物過敏/禁忌證或1個月內具有鎮痛藥物使用史。兩組病人一般資料比較見表1。本研究均得到醫院倫理委員會批準,麻醉前病人簽署同意書。

二、方法

1.術中麻醉:兩組手術前8小時均禁食、禁飲,術前均不用藥。進入手術室后動態監測病人血壓、心電圖及血氧飽和度等;常規給予鎮靜合劑1～2 ml進行鎮靜。觀察組取側臥位姿勢,并且在腰麻前完成穿刺置管。以病人脊柱突部位連線部位做正中線,在患側旁4 cm部位做平行線。穿刺點位于兩側髂棘最高連線交點/髂棘后緣中點,穿刺準備工作完畢后,利用MultiStim SWITCH型神經刺激器(德國Pajunk公司生產)進行常規穿刺。手術過程中所有病人均取側臥位姿勢(患側在上),在L3～L4椎間隙常規進行腰麻。

2.術后鎮痛:(1)對照組:術后采用自控靜脈鎮痛。將鎮痛泵連接到上頭臂靜脈中,鎮痛泵藥物配方:嗎啡100 ml混合生理鹽水100 ml。背景劑量為2 ml/h,單次按壓追加劑量為3 ml,按壓鎖定時間為15分鐘,時間維持48小時。(2)觀察組:采用連續腰叢神經阻滯。術前30分鐘向神經周圍導管中注入30 ml濃度為0.125%羅哌卡因,連接鎮痛泵(藥物配方:200 ml濃度為0.125%羅哌卡因),單次給藥8 ml/h,然后每次以4 ml劑量追加,鎖定時間30分鐘;術后當天、術后第1天向神經周圍導管內注射30 ml濃度0.25%羅哌卡因,術后3天對病人效果進行評估。

3觀察指標 :(1)視覺模擬疼痛(VAS)評分:兩組手術前、術后1、2、3天采用VAS量表對病人疼痛進行評估,量表總分10分,分值越高,疼痛越明顯;(2)術后炎癥因子水平:兩組鎮痛前、鎮痛后3天取外周血3 ml,離心后采用酶聯免疫吸附試驗測定病人腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素IL)-6及IL-10水平;(3)認知功能水平:采用簡明智能量表(MMSE)對兩組術前、術后1、2、3天認知功能進行評估,總分26分,分值越高,認知功能“障礙”越輕;(4)安全性:記錄兩組鎮痛后下肢麻木、尿潴留、惡心嘔吐及呼吸抑制發生率。

三、統計學分析

結果

1.兩組VAS評分比較:兩組手術前VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05);兩組術后1、2、3天 VAS評分均高于手術前,差異有統計學意義(P<0.05);觀察組術后1、2、3天 VAS評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組VAS評分比較(分 )

2.兩組炎癥因子比較:兩組鎮痛前炎癥因子水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);觀察組與對照組鎮痛后3天炎癥因子水平TNF-ɑ、IL-6水平均低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05);IL-10水平高于鎮痛后,差異有統計學意義(P<0.05);觀察組鎮痛后3天炎癥因子水平TNF-ɑ、IL-6水平均低于對照組,IL-10水平高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較(ng/L )

3.兩組MMSE評分比較:兩組術前MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05);觀察組與對照組術后3天與術前MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05);兩組術后1天、2天MMSE評分均低于術前,差異有統計學意義(P<0.05);觀察組術后1天、2天 MMSE評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組MMSE評分比較(分 )

4.兩組安全性比較:觀察組鎮痛后下肢麻木、尿潴留、惡心嘔吐及呼吸抑制發生率均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組安全性比較(例,%)

討論

髖關節置換術能幫助病人快速矯正髖關節畸形,改善關節運動功能,獲得良好的治療預后,是治療髖關節病變、股骨頭骨折等常用的治療方法。但該手術創傷較大,術中出血量較大,術后疼痛較為明顯。同時,部分病人術后下肢靜脈血液會出現高凝狀態,伴有血流動力學改變。因此,加強髖關節置換術病人術后鎮痛對改善病人預后具有重要的意義[4]。自控靜脈鎮痛是髖關節置換術病人中傳統的鎮痛技術,通過個體化自我調控鎮痛藥物,減輕術后疼痛的發生,能降低并發癥發生率,解決疼痛帶來的傷害刺激性情緒變化。但是,該鎮痛方法安全性較高,對于機體的應激反應較大,導致病人鎮痛效果不佳[5]。

近年來,連續腰叢神經阻滯在髖關節置換術病人術后鎮痛中得到應用,且效果理想[6]。本研究中,觀察組術后1、2、3天 VAS評分均低于對照組,說明連續腰叢神經阻滯用于髖關節置換術術后鎮痛中能減輕病人疼痛,利于病人術后恢復。從人體解剖學來看,腰叢、坐骨神經主要支配下肢神經,而腰叢主要由T12、L1-4前支構成;坐骨神經主要由L4-S3構成。因此,將連續腰叢神經阻滯用于髖關節置換術后能有效地阻滯腰叢的主要分支,如股外側皮神經、股神經等,能較好地滿足手術后鎮痛要求[7]。本研究中,兩組術后1天、2天MMSE評分均低于術前,差異有統計學意義;觀察組術后1天、2天MMSE評分高于對照組,差異有統計學意義,說明連續腰叢神經阻滯對髖關節置換術病人術后認知功能的影響相對較小。有研究表明,連續腰叢神經阻滯適用范圍相對較廣,可用于椎管內鎮痛、靜脈鎮痛禁忌者,有利于術后肢體運動鍛煉,獲得良好的鎮痛效果,避免椎管內麻醉、鎮痛引起的消化、泌尿系統不良反應,鎮痛安全性較高[8]。本研究中,觀察組鎮痛后下肢麻木、尿潴留、惡心嘔吐、血壓波動及呼吸抑制發生率均低于對照組,差異有統計學意義,說明連續腰叢神經阻滯用于髖關節置換術病人中安全性較高。

髖關節置換術具有一定風險,術后持續疼痛引起炎癥因子水平增加。本研究中,觀察組鎮痛后3天炎癥因子TNF-ɑ、IL-6水平均低于對照組,IL-10水平高于對照組,差異有統計學意義,說明連續腰叢神經阻滯能降低髖關節置換術病人炎癥因子水平,降低術后應激反應發生率。

綜上所述,連續腰叢神經阻滯用于髖關節置換術病人術后鎮痛能減輕病人疼痛,降低炎癥因子水平,對病人認知功能影響較小,能降低并發癥發生。