單胺氧化酶、新型CHA2DS2-VASc-HSF評分預測急性ST段抬高型心肌梗死病人急診PCI術后發生無復流的價值

王方林,王瓊濤

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)可迅速引發心肌急性缺血、壞死,給病人帶來極大的損害,威脅生命[1]。急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)作為目前STEMI病人最有效的治療方式,其可迅速疏通閉塞血管,恢復血流灌注,然而在某些情況下,即使罪犯血管已充分開通,缺血心肌仍不能得到有效灌注,即無復流現象[2]。已有文獻報道,無復流的發生率高達5%～50%,其發生嚴重影響病人預后[3]。目前,冠狀動脈無復流的發病機制仍不明確,很多學者認為可能與微血栓形成、炎癥反應、氧化應激、遠端微血管栓塞、缺血及再灌注損傷等有關,且現階段大多數評估無復流的方法(冠狀動脈造影、心肌聲學造影、溶栓灌注評分等)都具有操作繁瑣、有創及經濟成本高等缺點,不利于無復流的早期發現[4]。單胺氧化酶(MAO)作為活性氧(ROS)的主要來源,有研究報道當心臟氧化應激時,其在缺血性心臟病和心肌梗死等不良心血管事件的發生、發展中起重要作用[5]。新型CHA2DS2-VASc-HSF評分是在CHA2DS2-VASc評分的基礎上加入血脂、吸煙和家族史3項冠心病危險因素,并將女性改為男性,有研究顯示,新型CHA2DS2-VASc-HSF評分在預測不良心血管事件及冠狀動脈病變嚴重程度方面優于CHADS2和CHA2DS2-VASc評分[6-7],但MAO、新型CHADS2-VASc-HSF評分與STEMI病人PCI術后無復流關系的報道鮮見。鑒于此,本研究主要探討MAO、新型CHA2DS2-VASc-HSF評分對STEMI病人PCI術后無復流的預測價值,以便于心肌無復流的早期防治。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取孝感市中心醫院2019年1月—2021年11月因急性心肌梗死住院行急診PCI的289例病人,根據是否發生無復流分為復流組(221例)與無復流組(68例)。納入標準:符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》的診斷標準[8];符合PCI適應證且在12 h內成功行PCI治療。排除標準:24 h內接受溶栓治療者;嚴重腦、腎、肝及多臟器功能衰竭不能耐受手術者;PCI治療失敗者;患有發熱、惡性腫瘤、重度感染、急性腦血管疾病、風濕性疾病、血液系統疾病等。

1.2 研究方法 收集病人一般資料,包括年齡、性別、高血壓、糖尿病史等;收集病人急診血生化指標,包括MAO、白細胞計數、肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶(CK-MB)等;計算病人的新型CHA2DS2-VASc-HSF評分:充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾病、年齡(65～74歲)、男性、高脂血癥、吸煙史、冠心病家族史各占1分,既往卒中或短暫性腦缺血發作史、年齡≥75歲各占2分,總分12 分。吸煙史定義:吸煙1年以上未戒煙且每天至少10支;家族史定義:男性或女性年齡分別低于55歲或65歲的一級親屬存在冠心病病史。無復流定義:根據心肌梗死溶栓治療(TIMI)分級法,TIMI分級0～2級為無復流組,TIMI分級3級為復流組。比較兩組PCI術相關指標。

急診PCI術前,所有病人均口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg(或替格瑞洛180 mg)及阿托伐他汀20 mg,靜脈給予普通肝素5 000 U;選擇橈動脈途徑,手術由2名經驗豐富的介入醫師完成,且多體位造影明確無復流。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 與復流組相比,無復流組術前MAO、新型CHA2DS2-VASc-HSF評分、白細胞計數及Killip分級>1級占比較高(P<0.05)。兩組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、血紅蛋白、血肌酐、cTnI、CK-MB和既往用藥等方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組PCI術相關指標比較 復流組和無復流組罪犯血管數目、支架置入數量、靶病變部位、靶病變血管直徑等PCI術相關指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組PCI術相關指標比較

2.3 心肌無復流影響因素的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析得出,MAO、新型CHA2DS2-VASc-HSF評分、Killip分級>1級均是STEMI病人急診PCI術后發生無復流的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 心肌無復流影響因素的Logistic回歸分析

2.4 MAO與新型CHA2DS2-VASc-HSF評分對心肌無復流的預測價值分析 ROC曲線顯示,MAO和新型CHA2DS2-VASc-HSF評分的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.762[95%CI(0.700,0.824),P<0.001],0.803[95%CI(0.746,0.860),P<0.001],當MAO界值為8.45 U/L時,約登指數最大,為0.430,此時對應的靈敏度和特異度分別為70.6%,72.4%;當新型CHA2DS2-VASc-HSF評分界值為4.5分時,約登指數最大,為0.482,此時對應的靈敏度和特異度分別為73.5%,74.7%。二者聯合檢測的AUC為0.859[95%CI(0.812,0.906),P<0.001],約登指數最大,為0.602,此時對應的靈敏度和特異度分別為82.4%,77.8%,高于任一單項指標。詳見表4、圖1。

表4 MAO與新型CHA2DS2-VASc-HSF評分對心肌無復流的預測價值

圖1 MAO與新型CHA2DS2-VASc-HSF評分預測無復流的ROC曲線

3 討 論

近年來,STEMI的發病率及致死率仍處于持續上升階段,急診PCI雖可迅速恢復缺血心肌的血流灌注,但無復流的發生仍較常見,其預后不容樂觀。近年來,大多數學者積極尋找預測無復流的有效方法,以便于無復流的早期防治,迄今為止,仍未建立有效的預測系統。無復流現象的發生是內皮功能受損、微循環障礙、再灌注損傷、炎癥反應及氧化應激等因素共同作用的結果,常導致不良心血管事件的發生,如急性心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常、心搏驟停等,嚴重影響病人預后[4,9]。因此,積極尋找新的特異性標志物預測無復流的發生顯得十分重要。

MAO是體內單胺類代謝的主要酶類,在體內各組織器官分布廣泛,催化單胺類物質被氧化脫氨生成過氧化氫、氨和相應醛。然而,既往關于MAO的研究主要涉及外周中樞神經及消化系統,尤其在肝硬化的診斷方面意義重大。MAO在心血管疾病中的作用逐步得到重視, Parini團隊首先提出MAO是心臟氧化應激時ROS的主要來源[10]。眾所周知,ROS能通過多種信號傳導途徑導致心肌細胞肥大、細胞外基質重構及細胞功能失調,高水平ROS還可導致內皮功能損傷,增強血管收縮作用、脂質過氧化和炎癥反應、白細胞遷移等,因此,在心肌重構、血管內皮損傷、缺血及再灌注損傷等方面,ROS扮演著重要角色[11]。此外,一方面,氧化應激和ROS均可導致動脈粥樣硬化的發生發展;另一方面,ROS可能通過激活基質金屬蛋白酶(MMP)和刺激心肌成纖維細胞增生進而導致血管斑塊破裂,這在冠狀動脈血栓形成和閉塞中起重要作用[12]。已有研究證明,MMP-9與無復流的發生有關,且具有較高的預測價值[13]。還有研究表明,氧化應激和炎癥反應與無復流的發生緊密相關[14]。迄今為止,MAO和無復流的關系報道鮮見,鑒于血管內皮損傷、缺血再灌注損傷、斑塊破裂、氧化應激及炎癥反應均是無復流發生的常見發病機制,據此推測,MAO對無復流具有預測價值。本研究結果顯示,無復流組MAO水平明顯高于復流組,當MAO界值為8.45 U/L時,約登指數最大,為0.430,對應的靈敏度和特異度分別為70.6%,72.4%,差異有統計學意義。因此,認為MAO是冠狀動脈無復流發生的獨立危險因素,且證實了以上推測。

CHA2DS2-VASc評分廣泛用于預測血栓事件風險,近年來,研究顯示該評分的組成部分與動脈粥樣硬化、血管痙攣及微血管功能障礙顯著相關[15]。此外,CHA2DS2-VASc評分中的高血壓、糖尿病、心力衰竭、高齡和周圍血管疾病也是無復流已知的高危因素[16]。已有大量研究證實,CHA2DS2-VASc評分是無復流的獨立預測因子[15,17]。高齡、男性、吸煙、血脂異常和家族史均在冠心病的發生發展中扮演著重要角色。Sunman等[18]研究表明,高齡、男性、高血脂及有家族史的病人,冠狀動脈斑塊更嚴重。還有研究表明,與不吸煙者相比,長期吸煙者冠心病發病率增加1.6倍,心肌梗死風險增加2.3倍[19]。一項Meta分析顯示,男性、家族史和吸煙也是無復流的獨立預測因子[20]。然而新型CHA2DS2-VASc-HSF評分正是包含了以上無復流的危險因素,Zhang等[21]首次報道了CHADS2、CHA2DS2-VASc、新型CHA2DS2-VASc-HSF評分均是STEMI病人PCI術后無復流的獨立預測因子,值得注意的是,新型CHA2DS2-VASc-HSF評分預測無復流的價值優于其他兩項評分。本研究結果顯示,無復流組新型CHA2DS2-VASc-HSF評分明顯高于復流組(P<0.001),當新型CHA2DS2-VASc-HSF評分為4.5分時,約登指數最大,為0.482,對應的靈敏度和特異度分別為73.5%,74.7%,是無復流的獨立預測因子,充分證實了以上觀點。

本研究顯示,MAO聯合新型CHA2DS2-VASc-HSF評分預測無復流的AUC為0.859[95%CI(0.812,0.906),P<0.001],對應的靈敏度和特異度分別為82.4%,77.8%,高于任一單項指標。推測原因可能為:①當心臟氧化應激時,MAO產生大量ROS使機體持續處于氧化應激狀態,產生一系列的炎癥反應,引發血管內皮損傷、斑塊炎癥、破裂等直接或間接預測無復流。②危險因素的重疊和共同的病理生理途徑使新型CHA2DS2-VASc-HSF評分能更全面反映STEMI病人病變程度,其評分越高,病變及炎癥反應越重。③MAO和新型CHA2DS2-VASc-HSF評分的結合能更系統地反映出導致無復流產生的炎癥反應及危險因素,提高了預測無復流的準確性。此外,本研究還發現,與復流組比較,無復流組白細胞計數以及Killip分級>1級占比較高,差異均有統計學意義,進一步分析顯示,Killip分級>1級是無復流的高危因素,這也與既往研究結果類似[22]。

綜上所述,MAO、新型CHA2DS2-VASc-HSF評分是STEMI病人急診PCI術后無復流的影響因素,且二者聯合檢測預測無復流的價值優于任一單項指標。因此,及時監測STEMI病人MAO和新型CHA2DS2-VASc-HSF評分,有助于PCI術后無復流的早期識別。然而本研究為回顧性研究,結論尚需多中心、大樣本前瞻性研究進一步證實。